https://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pmc/articles/PMC2740363/
 
Fraktur terbuka (Gustilo I-III)1 terus menjadi cedera umum dengan risiko tinggi
komplikasi seperti infeksi luka dan masalah penyembuhan tulang dan jaringan
lunak. Tujuan dasar dalam pengelolaan fraktur terbuka adalah untuk mencegah
infeksi, merekonstruksi defek jaringan lunak dan mencapai penyatuan tulang.
Dengan ketersediaan antibiotik spektrum luas, manik-manik polimetilmetakrilat
yang diresapi antibiotik, lavage nadi dan pilihan stabilisasi fraktur yang lebih baik
dan kemampuan dalam prosedur operasi plastik, hasil dari cedera ini telah
meningkat.
Komplikasi pada cedera terbuka selama perawatan fraktur mendikte penggunaan
metode yang diyakini dapat mengurangi risiko komplikasi, termasuk perawatan
darurat atau darurat dan debridement luka secara menyeluruh, yang terdiri dari
pengangkatan semua bahan asing, pengangkatan jaringan yang mengalami
devaskularisasi, dan pengurangan beban bakteri yang ditimbulkan oleh gangguan
selubung jaringan lunak. Irigasi luka fraktur terbuka dengan saline normal copius
steril dengan atau tanpa aditif dengan kombinasi penggunaan antibiotik sistemik
dan kantong manik antibiotik untuk fraktur grade III B dan III C2 penting dalam
menghilangkan/membunuh bakteri untuk mengoptimalkan penyembuhan luka.
Namun, karena efikasi yang meragukan dan potensi toksisitas, irigasi antiseptik
tidak boleh digunakan secara rutin. Bilas berdenyut berperan dalam
menghilangkan kontaminan dari luka dan mengurangi bakteri serta peradangan
luka dan puing-puing. Pengaturan tekanan yang lebih tinggi (70 psi) memiliki efek
merugikan pada penyembuhan tulang, sedangkan pengaturan tekanan rendah
hingga sedang (15-25 psi) tampaknya menyeimbangkan potensi efek merusak
tulang dengan sifat pembersihan kontaminan yang telah terbukti.
Sulit untuk memprediksi patogen yang menginfeksi selanjutnya berdasarkan kultur
luka awal. Hanya 18% dari infeksi disebabkan oleh organisme yang sama yang
awalnya diisolasi dalam kultur perioperatif. Penutupan luka secara dini dapat
mencegah munculnya infeksi bakteri yang didapat di rumah sakit.3
Penutupan jaringan lunak tergantung pada penilaian ahli bedah yang merawat luka
setelah debridement dan fiksasi tulang. Penutupan primer segera, penutupan
sekunder dan penutupan flap awal dengan atau tanpa teknik rekonstruksi bedah
mikro dapat digunakan.4 Hasil menunjukkan bahwa cakupan dalam 72 jam
pertama setelah cedera memberikan hasil yang lebih baik, dengan penyembuhan
tulang lebih awal dan penurunan tingkat infeksi. Selain itu, rata-rata lama rawat
inap di rumah sakit berkurang terutama untuk flap awal dibandingkan dengan
penutupan flap yang tertunda. Menunda rekonstruksi definitif menghasilkan
fibrosis yang luas, yang memperumit anastomosis mikrovaskular dan, dalam
banyak kasus, menyebabkan hilangnya jaringan lunak dan tulang tambahan. Dalam
pendekatan “fix and flap” untuk cedera tibia grade III B dan III C, fraktur dirawat
dengan debridement luka yang teliti dengan lavage, stabilisasi skeletal dan
penutupan jaringan lunak definitif dengan flap otot vaskularisasi dan cangkok kulit
split-thickness. .4 Tujuannya adalah untuk mendapatkan perlindungan dalam
waktu 72 jam setelah cedera. Tingkat infeksi dalam adalah 6% untuk pasien
dengan flap awal dan 30% untuk pasien dengan flap akhir.5 Tingkat kegagalan flap
adalah 3,5%. Para penulis menyarankan bahwa penundaan dalam cakupan tidak
diperlukan jika jaringan lunak yang sehat dapat diimpor dengan andal ke dalam
zona cedera.4,5 Meskipun penelitian mendukung penutupan dini, argumen utama
terhadap penutupan luka primer adalah hubungannya dengan terjadinya gangren
gas. Pengecualian yang jelas untuk penutupan segera termasuk luka yang
mengandung kontaminasi kotor dengan kotoran, kotoran atau air yang tergenang
serta luka yang berhubungan dengan pertanian atau kecelakaan berperahu air
tawar.
Berbagai metode stabilisasi fraktur termasuk fiksator eksternal dan perangkat
intramedullary (IM) yang ditingkatkan secara nyata. Metode modern dari fiksasi
bedah awal memberikan stabilisasi yang sangat baik dari zona cedera,
memungkinkan rentang gerak sendi awal dan kemungkinan penutupan jaringan
lunak segera atau dini dengan flap. Penggunaan plate, fixator eksternal dan IM
nailing (reamed atau unreamed) sedang diselidiki dan kami sedang dalam proses
mengembangkan konsensus. Ada bukti dari analisis yang dikumpulkan dari
percobaan acak bahwa reamed IM paku patah tulang panjang ekstremitas bawah
secara signifikan mengurangi tingkat kegagalan non-union dan implan
dibandingkan dengan non-reamed nailing. Paku rim, sementara merusak suplai
darah endosteal, memberikan stabilitas yang lebih besar di lokasi fraktur karena
ukurannya yang lebih besar dan menghilangkan dua pertiga dari non-union yang
terjadi dengan paku yang tidak dibingkai. Insersi kuku tanpa reaming
menggunakan paku berdiameter lebih kecil menunjukkan bahwa tingkat kegagalan
implan, delay union, malunion dan non-union tampaknya lebih tinggi daripada
setelah insersi kuku reamed. Prosedur sekunder seperti pertukaran kuku dan
pencangkokan tulang tampaknya diperlukan lebih sering untuk mendapatkan
penyatuan setelah penyisipan kuku tibialis yang tidak digulung. Baru-baru ini,
penelitian telah mengungkapkan bahwa hingga 48% dari fraktur tibia terbuka yang
dirawat dengan paku IM berdiameter kecil yang dimasukkan tanpa reaming
memerlukan prosedur sekunder untuk mencapai penyatuan dan bahwa ada masalah
signifikan kegagalan sekrup interlocking dengan teknik ini. Selain itu, ahli bedah
mungkin lebih nyaman membiarkan beban lebih awal ketika paku yang lebih kuat
dan lebih pas dengan baut yang saling mengunci lebih besar telah digunakan untuk
fiksasi. Keating dkk. tidak menemukan perbedaan dalam tingkat penyatuan atau
tingkat infeksi antara penyisipan kuku reamed dan unreamed dengan fraktur
terbuka. Mereka juga melaporkan bahwa kuku yang dimasukkan setelah reaming
memiliki kegagalan implan yang lebih sedikit daripada kuku berdiameter lebih
kecil yang dimasukkan tanpa reaming.6–8
Perhatian utama sehubungan dengan pemakuan fraktur terbuka yang parah pada
tulang panjang adalah infeksi. Insiden infeksi setelah reaming dan nailing pada
fraktur terbuka tibia dilaporkan antara 14 dan 33%. Oleh karena itu, pada hari-hari
awal, fiksasi eksternal diindikasikan sebagai pengobatan pilihan pada fraktur
tibialis terbuka tipe II dan III. Namun, mulai hari ini, setelah debridement dan
irigasi menyeluruh, paku interlocking primer setelah reaming diindikasikan pada
fraktur terbuka hingga derajat III A dan B karena fiksasi eksternal saja, terutama
pada fraktur yang tidak stabil, dikaitkan dengan malunion, penyatuan tertunda,
kehilangan reduksi. , refraksi, infeksi saluran pin dan non-union dengan insiden
berkisar antara 21 hingga 55%. Namun, pada fraktur kompon Gr III dengan banyak
kontaminasi, masalah dapat dihindari dengan paku IM sekunder dengan penurunan
yang nyata dalam tingkat komplikasi.9 Interval antara pelepasan fixator dan
pemakuan mungkin rata-rata 3 minggu; sementara itu, anggota badan harus
diimobilisasi dalam lempengan plester. Selanjutnya, peningkatan tingkat
komplikasi, terutama infeksi, tidak diamati ketika penyisipan kuku dengan reaming
dilakukan. Pada model hewan, proses reaming telah ditemukan untuk
menghasilkan peningkatan paradoks aliran darah periosteal, sehingga perfusi
ekstremitas secara keseluruhan dan kalus fraktur tidak terpengaruh.
Kemajuan dalam debridement dan irigasi luka awal, akses ke cakupan antibiotik
spektrum luas dan pengalaman dengan teknik stabilisasi fraktur modern
memungkinkan pendekatan yang lebih agresif untuk dilakukan pada manajemen
fraktur terbuka. Meningkatnya insiden infeksi nosokomial resisten dan implikasi
biaya dari protokol perawatan luka strategi penutupan tertunda dogmatis untuk
fraktur terbuka harus dievaluasi kembali. Praktik klinis terbaik mungkin
mengadopsi rencana perawatan yang memungkinkan penutupan jaringan lunak
sedini mungkin di atas zona cedera yang bersih, stabil, dan layak. Jika parameter
ini dicapai pada saat debridement awal, penutupan luka primer tampaknya menjadi
pilihan pengobatan yang masuk akal. Seorang ahli bedah ortopedi harus segera
melakukan debridement agresif pada semua luka terbuka. Meskipun “debridement
yang memadai tetap menjadi masalah teknis yang sulit,” semua jaringan yang tidak
dapat hidup harus dihilangkan sementara sebanyak mungkin jaringan fungsional
dihindarkan. Demikian juga, ketegangan penutupan jaringan yang tepat dan teknik
penutupan luka yang optimal sulit untuk didefinisikan tetapi dapat diringkas
sebagai metode yang tidak diantisipasi untuk menyebabkan nekrosis jaringan
tambahan. Ketika kemungkinan nekrosis jaringan progresif tidak pasti, luka dapat
ditutup pada awalnya dan kemudian dibuka, jika perlu, untuk eksplorasi kedua.
Restorasi jaringan lunak dini telah secara dramatis meningkatkan hasil dari fraktur
ini. Pemahaman yang lebih baik tentang suplai neurovaskular dan teknik bedah
mikro telah menghasilkan penutup yang dapat diandalkan untuk defek
muskuloskeletal traumatis. Penyempurnaan progresif dalam fiksasi fraktur dan
pencangkokan tulang dini telah mengurangi waktu fraktur untuk penyatuan. Tim
yang berdedikasi dari ahli bedah ortopedi dan ahli bedah plastik dengan upaya
gabungan untuk mengobati cedera jaringan lunak dan fiksasi tulang pada fraktur
terbuka telah lebih meningkatkan hasil dan mengurangi morbiditas.5 Kami
sekarang menganjurkan debridement yang memadai dan stabilisasi tulang oleh
anggota senior tim sebagai prosedur yang mendesak daripada operasi darurat yang
buruk.
Skenario di negara berkembang sedikit berbeda karena pasien tersebut melaporkan
terlambat, lebih dari 24 jam, tanpa menerima pertolongan pertama yang tepat
seperti toilet luka, pembalut dan belat dan dijahit dengan buruk tanpa toilet luka
dan debridement yang tepat. Luka tersebut sudah terinfeksi infeksi bakteri poli.
Sebagian besar rumah sakit di pinggiran tidak memiliki infrastruktur dasar
sehingga perawatan canggih seperti yang disebutkan di atas tidak dapat
ditawarkan. Pada saat mereka mencapai rumah sakit perawatan tersier, mereka
sudah memiliki sindrom kompartemen dengan kulit nekrosis dan otot di bawahnya.
Mereka mungkin atau mungkin tidak diberikan imobilisasi yang tepat yang
mengakibatkan lebih banyak kerusakan jaringan lunak dan edema jaringan.
Mereka memiliki fraktur yang mengeluarkan nanah dengan sendi proksimal dan
distal yang cacat, sangat terluka, kaku. Tulangnya osteopenik dengan ujung tulang
atrofi. Ini merupakan tantangan bagi ketajaman klinis para ahli bedah.
Untuk negara maju, penelitian untuk mencapai ekstremitas normal yang selaras,
tidak nyeri, telah berkembang secara signifikan; untuk negara-negara berkembang,
kita perlu merancang strategi untuk mengobati patah tulang yang sulit ini dalam
infrastruktur yang tersedia untuk mencapai anggota tubuh yang tidak nyeri,
bergerak, dan selaras dengan baik, terutama ketika mereka datang terlambat
dengan tulang yang terinfeksi, atrofi, osteopenik dengan anggota tubuh yang
terluka dan sendi berkontraksi kaku. . Perawatan dalam kasus tersebut
berkepanjangan dan membutuhkan rawat inap berulang dengan elemen tambahan
ketidakpastian. Ini memiliki banyak kesulitan keuangan dan karenanya paling
penting untuk mengembangkan skor objektif untuk memutuskan anggota tubuh
mana yang harus diamputasi pada contoh pertama.
Simposium ini oleh Indian Journal of Orthopaedics adalah upaya ke arah ini. Ini
termasuk artikel ulasan tentang kegunaan skor dalam keputusan penyelamatan atau
amputasi. Artikel oleh William W. Cross III dan Swtontkowski mengulas "prinsip-
prinsip perawatan dalam pengelolaan fraktur terbuka" dan artikel lain oleh Antino
Rios-Luna membahas "mutiara dan tip dalam cakupan tibia setelah trauma energi
tinggi." Dua artikel asli menganalisis kejadian infeksi dan isu-isu lain yang terkait
dengan pemakuan IM awal dan akhir.
Selain mengobati masalah klinis yang sulit, ada kebutuhan untuk merumuskan
protokol standar pengelolaan fraktur terbuka yang dapat diadopsi di pusat pedesaan
dan protokol definitif dari manajemen yang diadopsi di rumah sakit kabupaten,
dengan sumber daya yang terbatas.