MORNING REPORT

SMF INTERNA
RSUD WAHIDIN SUDIROHUSODO
MOJOKERTO
 IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn. S
Tanggal lahir : 05-11-1977
Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sumobito
MRS : 03 Mei 2023
 Anamnesis
Keluhan Utama :
Perut Membesar

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS. wahidin dengan keluhan perut membesar
kurang lebih 2 minggu yang lalu. Mual (+), muntah(+) 3X makanan,
nafsu makan menurun. Selain itu pasien mengeluh BAB hitam sejak
3hari yang lalu, hati ini 1X. Demam (-), sesak (-).
 Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat pengobatan : -
DM (-)
HT (-)
Riwayat MRS spt ini 1 bulan lalu

Riwayat penyakit sosial : -

Riwayat Alergi : -
 Pemeriksaan fisik
KU : Lemas
GCS : 4-5-6
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu axiler : 36°C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 99% RA
 Pemeriksaan fisik
Kepala
A/I/C/D : +/-/-/-
Pupil : isokor, 3mm/3mm

Leher :
Tidak tampak massa, trakea ditengah, tidak ada pembesaran KGB dan tiroid
 Pemeriksaan Fisik Generalis
THORAX COR

PULMO • Inspeksi : Ictus cordis tak

• Inspeksi : Simetris ka/ki; retraksi (-) tampak
• Palpasi : Fr. Raba simetris ka/ki • Auskultasi : S1 S2 tunggal
+ +
• Perkusi : Sonor
+ +
reguler, murmur (-), gallop (-),
+ +

• Auskultasi :
Ves: +
Rho:
+
Wh: - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
ABDOMEN
• Inspeksi : meteorismus (-), Jejas (-)
• Auskultasi : Bising usus (sde)
• Palpasi : Nyeri tekan (+), Hepar dan lien (sde)
• Perkusi: Shifting dullnes (+).

EKSTREMITAS
• Akral Hangat edema CRT > 2 dtk

• + + - -
+ + - -
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 Diagnosis Kerja
Obs Asites + Melena + Anemi
Planning: Konsul dr. Nurita, Sp.PD

PL. DIAGNOSA PL. TERAPI PL. TINDAKAN PL. MONITORING

DL Terapi sementara IGD :

• - IVFD PZ Lifeline • MRS  Keluhan pasien
• USG - Inj. Antrain 3x1amp (IV)
- Inj. Ranitidin 2x1amp (IV) • K onsul lanjut dr.nurita  TTV
- Inj. Ondansentron 2x1 mg (IV) Sp.PD
- Inj Transamin 3x500
TERIMAKASIH