MORNING REPORT

SMF NEUROLOGI
RSUD WAHIDIN SUDIROHUSODO
MOJOKERTO
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn.F
Umur : 24 th
Tgl Lahir : 15-02-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : TawangSari
Tanggal MRS: 12 Juli 2023
Jam MRS : 17.00 WIB
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan muntah sebanyak 4X hari ini, muntah setiap
kali makan, muntah berisi cairan dan makanan, lendir (-), darah (-). Badan
lemas (+), nyeri kepala (+), kejang (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak
(-).
 Riwayat Pengobatan

Riwayat Penyakit Dahulu - Alergi obat (-)

- Diabetes Mellitus (-)
- Hipertensi (-)
- Op tumor otak 2013 dan 2023 (februari)
- Operasi fraktur cruris dextra april 2023
Riwayat Sosial
- Hidrosefalus ct scan juni 2023 ( rs gatoel) -
Riwayat Penyakit Keluarga
- Diabetes Mellitus (-)
- Hipertensi (-)
- Epilepsi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK GENERALIS

VITAL SIGN
• Keadaan Umum : Lemah
• Kesadaran : Composmentis
• TD : 100/70 mmHg
• GCS : 456
• Nadi : 99x/menit
• RR : 22x/menit
• SpO2 : 98% RA
• Suhu : 36,5°C
• CRT : <2 detik
 HEAD TO TOE Examination
KEPALA & LEHER
A/ I/ C/ D : -/-/-/- ABDOMEN
Mata : Pupil bulat, isokor, 3/3mm, RC (+/+) Inspeksi : Distensi (-), jejas (-)
Leher : Trakea ditengah, Pembesaran KGB (-) Auskultasi : BU (+) Normal

THORAX Palpasi : Defans muskular (-)

• PULMO Nyeri tekan (-)

Inspeksi : Simetris ka/ki; retraksi (-) Perkusi : Timpani

Palpasi : Fremitus raba simetris ka/ki

EKSTREMITAS
Perkusi : Sonor ka/ki
Auskultasi : Ves (+/+), Rho (-/-), Whe (-/-) Akral hangat Edem
- -
• COR + +
- -
+ +
Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak CRT <2 dtk
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 MENINGEAL SIGN

• Kaku Kuduk (-)

• Laseque (-/-)
• Kernig sign (-/-)
• Brudzinsky I II III IV (-/-)
 Pemeriksaan Nervus Cranialis

• NI : DBN
• N II : Tidak dapat di Evaluasi
• N III, IV, VI : Tidak dapat evaluasi
• NV : DBN
• N VII : DBN
• N IX, X : DBN
• N XI : DBN
• N XII : DBN
Pemeriksaan Motorik & Senoris & Reflek Patologis

Sensoris
MMT Perbandingan pada kaki kanan dan kiri sama.
5 5 Perbandingan pada tangan kanan dan kiri sama.

5 5
Reflek Patologis Reflek Fisiologis
• Hoffman tromner : -/- • TPR : +2/+2
• Babinski : -/- • BPR : +2/+2
• Chaddock : -/- • APR : +2/+2
• KPR : +2/+2
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH LENGKAP
Leukosit 18.21 H Eosinofil 0.0 L
Hemoglobin 14.2 Basofil 0.2
Eritrosit Neutrofil 90.6 H
5.46 H
Limfosit 6.9 L
Hematokrit 42.6
Monosit 2.3
Trombosit 398
Jumlah eosinofil 0.00
MPV 9.7
MCV 78.0 L Jumlah basofil 0.03
MCH 26.0 Jumlah neutrofil 16.51 H
MCHC 33.3 Jumlah limfosit 1.26
RDW CV 14.2 Jumlah monosit 13.10 H
Ratio N/L 1.73
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
KIMIA DARAH
Glukosa sewaktu 113
Kalsium 9.52
Natrium 130.4 L
Kalium 3.80
Chlorida Darah 107.5 H
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosa klinis : Vomiting, General weakness, Cephalgia
Diagnosa topis : Korteks Cerebri
Diagnosa etiologis : Susp. Hidrosefalus
Diagnosa sekunder : Hiponatremia ringan
PL. DIAGNOSIS PL. TERAPI PL. TINDAKAN PL. MONITORING

Advice dr. Teddy, Sp.N : • MRS • Keluhan pasien

• Infus PZ 14 tpm • TTV
• Inj Ranitidin 2x1 amp • Klinis
• Inj. Antrain 3x1 amp
• Inj. Ondan 3x4 mg
• Inj. Ceftriaxone 2x2g
• Inj. Dexametason 3x1
TERIMAKASIH