MORNING REPORT

SMF INTERNA
RSUD WAHIDIN SUDIROHUSODO
MOJOKERTO
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. DS
Tanggal Lahir : 20-06-1985
Usia : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mentikan
MRS : 09 Mei 2023
 Anamnesis
Keluhan Utama :
Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan datang ke IGD RSUD Wahidin Sudiro Husudo dengan keluhan sesak 1
minggu ini hilang timbul. Keluhan disertai Batuk (+), mual (+) tetapi tidak muntah.
Demam (+), dirasa naik turun. Keluhan nyeri dada (-).
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat pengobatan :
• Diabetes Mellitus (-)
• Hipertensi (-) Riwayat Alergi :
• Tb Paru (-)

Riwayat Keluarga : -
 Pemeriksaan Fisik
GCS : 4-5-6
KU : Cukup
Vital Sign :
TD : 150/100 mmHg
Nadi : 103/mnt
Suhu axiler : 37.5 C
RR : 24 x/menit
SpO2 : 96 % RA - 99 % O2 nasal
 Pemeriksaan Fisik
Kepala
• A/I/C/D : -/-/-/+
• Pupil : isokor, 3mm/3mm

Leher
• Tidak tampak massa

• Trakea ditengah

• Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

 Pemeriksaan Fisik Generalis
THORAX

PULMO COR
• Inspeksi : Simetris ka/ki, jejas (-) ka/ki • Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
• Palpasi : Fr. Raba dan Fr. Suara simetris • Auskultasi : S1 S2 tunggal
ka/ki reguler, murmur (-), gallop (-)
+ +
• Perkusi : Sonor + +
+ +

• Auskultasi :
Ves: + + Rho: -/- Wh: -/-
+ +
+ +
ABDOMEN
• Inspeksi : Soefl, jejas (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) Normal
• Palpasi : Nyeri tekan (-)

EKSTREMITAS
• AHKM Edema CRT
- -
<2 dtk
+ +
+ + - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HITUNG JENIS Hasil
HEMATOLOGI Hasil
LENGKAP
Eosinofil 0.9 L
Leokosit 8.90
Basofil 0.1
Hemoglobin 13.2
Eritrosit 4.83 Neutrofil 77.1 H
Hematokrit 40.2 Limfosit 16.5 L
Trombosit 271 Monosit 5.4
PDW 10.2
MPV 9.5
Jumlah Eosinofil 0.08
P-LCR 20.6
MCV 83.2 Jumlah Basofil 0.01

MCH 27.3 Jumlah Neutrofil 6.86

Jumlah Limfosit 1.47
MCHC 32.8 Jumlah Monosit 0.48
RDW-CV 12.5
Ratio N / L 4.67 H
Kimia Darah Hasil Imunoserologi Hasil

Glukosa Sewaktu 72 L Antigen SARS-CoV 2 Negatif

Kalsium 8.72
Natrium 137.3

Kalium 3.14 L

Chlorida darah 106.4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Diagnosis Kerja
Obs Dypsnea + Susp Pneumoni
Planning
PL. DIAGNOSA PL. TERAPI PL. TINDAKAN PL. MONITORING

- Pro swab pcr 1 Konsul dr. Samsuri, Sp.P • MRS  Tanda klinis
dan 2 • infus pz 14 tpm • dirawat di iso KW pasien
• inj ceftriaxon 2x1gr  Keluhan pasien
• inj ranitidin2x1amp
 TTV
• Inj. Antrai 3x1
• Codein 3x15mg
• asetilsistein 3x200mg
TERIMAKASIH