Laporan Divisi Bedah Saraf

06 januari 2020 – 11 Januari 2020

WIDA HARMAS
1908436673
 2

1. Identitas Pasien
» Nama : Ny. M
» Usia : 58 th
» Jenis Kelamin : Perempuan
» No.RM : 01032518
» Tanggal MRS : 2 Januari 2020
 3

Keluhan Utama

Sakit kepala post kecelakaan lalu

lintas
 Mekanisme Trauma 4

1 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas

dibonceng oleh cucunya yang ketika akan pulang dari pasar
ditabrak oleh sepeda motor. Pasien terlempar dari motor
dengan tidak mengenakan helm, pasien mengalami
penurunan kesadaran dan dibawa ke klinik teluk pulau
bagan dikatakan tidak dapat ditangani dan langsung dibawa
ke RS Duri. Selama di RS Duri pasien tidak sadar, muntah
berisi makan+air, muntah darah (-), dan diberikan
tatalaksana awal dianjurkan rujuk ke RSUD Arifin Achmad.
Terdapat benjolan sebesar telur ayam pada kepala pasien.
Keluhan sakit kepala (+), Kejang (-), muntah (+). Tidak ada
keluhan keluar darah dari hidung ataupun telinga.
 5

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
» Keadaan umum : Tampak sakit sedang
» Kesadaran : Composmentis
» GCS : 15
Vital Sign
» Tekanan Darah : 160/80 mmHg
» Pernafasan : 24x/menit
» Nadi : 75x/menit
» Suhu : 360C
 6

Pemeriksaan Fisik

» Kepala : Status lokalis

» Thoraks : DBN
» Abdomen : DBN
» Eksremitas : DBN
» Genitourinarius : DBN
 7

Status Lokalis
Kepala
» Inspeksi : benjolan pada regio oksipital sinistra(+)
» Palpasi : benjolan (+) regio oksipital sinistra, nyeri
tekan (+)
8

CT SCAN KEPALA
 9

CT Scan
CKR GCS 15 + Subdura Hemorage Regio Ocipital +
Subgaleal Hematom Regio Ocipital
 10
Tatalaksana
Non Farmakologi
» Observasi
» O2 2-3 L
» Head up 30º

Farmakologi
» Inj. Tramadol 3 x 1 gr
» Inj. Omeprazole 1 x 1 gr
» Inj. Citicolin 2x250 mg
» Inf Manitol 4x125 cc
 11
Follow Up
06/01/2020 07/01/2020
» S : Nyeri kepala (+), pandangan kabur (-), » S : Nyeri kepala (+), pandangan kabur (-),
mual (-), muntah (-), makan dan minum (+) mual (-), muntah (-), Nafsu makan
» O : HR: 88 x/menit RR: 22x/menit berkurang
T : 36,8°C TD: 160/70 mmHg » O : TD : 160/80 mmHg HR : 70x/menit
RR : 24x/menit T : 360C
» A : CKR GCS 15 + Subdura Hemorage Regio
Ocipital » A : CKR GCS 15 + Subdura Hemorage Regio
Ocipital
» P : IVFD RL, 02 (+)
» P : IVFD RL, O2 (+)
Inj. Tramadol 3 x 1 mg
Inj. Tramadol 3 x 1 mg
Inj. Citicolin 2x250 mg
Inj. Citicolin 2x250 mg
 12

2. Identitas Pasien
» Nama : MRD
» Usia : 18 th
» Jenis Kelamin : Laki-laki
» No.RM : 01030280
» Tanggal MRS : 09 Januari 2020
 13

Keluhan Utama

Kontrol luka di kepala post

kecelakaan lalu lintas
 14

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli klinik RSUD AA Pekanbaru

untuk kontrol luka dikepala setelah kecelakaan lalu
lintas. Pasien merasakan gatal pada luka, mual (-),
muntah (-), kejang (-), demam (-). Pasien mengaku
membersihkan luka dengan NaCl 3-4 kali seminggu.
 15

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
» Keadaan umum : tidak tampak sakit
» Kesadaran : Composmentis Cooperativ
» GCS : 15
Vital Sign
» Tekanan darah : 120/80 mmHg
» Pernafasan : 20x/menit
» Nadi : 80x/menit
» Suhu : 36,20C
 16

Riwayat penyakit dahulu

13 hari yang lalu pasien mengalami KLL motor dengan
mobil. Pasien dibonceng dan tidak menggunakan helm.
Pada saat kecelakaan pasien tidak sadarkan diri dan
dibawa ke puskesmas, dilakukan penjahitan luka. Pasien
muntah lebih dari 5 kali, muntah berisi makanan dan air,
kejang (-), keluar cairan dihidung dan telinga (-). Kemudian
pasien dirujuk ke RS Cahaya Rohil, kemudian di rujuk ke
RS AA Pekanbaru.
 17

Pemeriksaan Fisik
» Kepala : status lokalis
» Leher : DBN
» Thoraks : DBN
» Abdomen : DBN
» Eksremitas : DBN
» Genitourinarius : DBN
 18

Status Lokalis
Kepala regio frontalis sinistra
» Inspeksi : Tampak jahitan luka dengan nanah
pada jahitan luka terdapat lubang < 1 cm
dengan dasar tulang dan dasar luka
pucat.

» Palpasi : nyeri luka (+)

19
 20

Laboratorium
» Hb : 13,7 g/dL ( N : 14-18)
» Eritrosit : 4,77 x 106 /uL ( N : 4.70-6.10)
» leukosit : 14,24 x103/uL ( N : 4,7 – 6,1)
» Trombosit : 322 x 103 /Ul ( N : 150 -450)
» Ht : 39,6 % ( N : 42-52)
» PT : 14 detik ( N : 11,6 – 14,5)
» APTT : 33 detik ( N : 28,6-42,22)
21

CT-SCAN
 22

CT Scan
Gambaran subgaleal hematom pada regio fronto-parietal
sinistra
 23

Tatalaksana

 Debridement
 24

Follow Up

09/01/2020
» S : gatal pada luka di kepala
» O : TD : 120/80 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36, 2 0C
» A : wound scalp infection
» P : rencana debridement
10/01/2020
» S : gatal pada luka di kepala
» O : TD : 120/80 mmHg
HR : 82x/menit
RR : 20x/menit
T : 36, 3 0C
» A : wound scalp infection
» P : rencana debridement
 25

11/01/2020
• S : nyeri pada bekas operasi
• O : ku : tampak sakit sedang kes : Composmentis, GCS : 15
TD : 120/80 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 37,2 0C
• A : Post op debridement (wound scalp infection)
• P : inj ceftriaxone 2 x 1 gr inj ketorolac 3 x 1 amp
inj. Omeprazole 2 x 1 gr inj metronidazole 3 x 1 amp
 26

Terima Kasih