Laporan Jaga Malam

06-02-2021
Akbar
Nathan
Jessie
Karina
Regina
Andly
Iin, Patrick
Identitas

• UY, Perempuan, 18 tahun

• RM : 73.55.97
• MRS : 07/2/2021, Pukul 00.15 Wita

• Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas
 Primary Survey
• Airway : Clear + C-spine control
• Breathing : 20 kali permenit + O2 4 Liter Via Nasal Kanul
• Circulasi : 88 kali permenit, reguler, isi cukup,akral hangat
• Disability : Verbal respons
• Exposure : Kepala
Secondary Survey

• Alergy :-
• Medication : -
• Past illness : -
• Last Meal : 3 jam SMRS

• Event : Jalan raya

Anamnesis
Penurunan kesadaran akibat KLL motor dialami penderita
sejak ± 30 menit SMRS. Awalnya penderita sedang
mengendarai sepeda motor, lalu ada mobil didepan
penderita yang berhenti mendadak di depan penderita,
sehingga penderita menabrak bagian belakang mobil, dan
wajah penderita membentur bagian belakang mobil.
Kemudian penderita terjatuh dengan mekanisme tidak
diketahui. Riwayat pingsan (+) lama tidak diketahui,
Riwayat penggunaan helm (+), mual (+), muntah (-)
Riwayat konsumsi alkohol (+). Penderita kemudian dibawa
ke RSUP Prof Dr. R.D. Kandou manado.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : sakit sedang
• Tekanan darah : 120/60 mmHg
• Nadi : 88 kali permenit
• Pernapasan : 20 kali permenit
• GCS : E3V5M6
• Suhu badan : 36,7 C
• VAS :5
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Conjungtiva anemis (-)
Pupil isokor Ø 3mm RC +/+ Normal

Regio Occipital: Hematom (+), uk 5x5 cm

Regio Nasal : krepitasi (+), edema (+), nyeri tekan (+)

Regio Intra oral : Floating maxilla (-), Maloklusi (-), abnormal

movement (-), avulsi gigi incisivus II maxilla sinistra
• Regio Zygoma Dextra : Luka terbuka ukuran 2x0,5 cm,
dasar subkutis
• Regio Labia oris inferior-mentalis: Luka terbuka ukuran
2x1 cm through and through ke mukosa buccal
• Regio mandibula : Luka terbuka ukuran 2x0,5 cm dan
1x0,5cm, dasar subkutis, perdarahan (-)
Pemeriksaan Fisik

• Leher : tidak ditemukan kelainan

• Thorax : tidak ditemukan kelainan
• Abdomen : tidak ditemukan kelainan
• Ekstremitas Superior : tidak ditemukan kelainan
• Extremitas Inferior : tidak ditemukan kelainan
FOTO KLINIS
FOTO KLINIS
Diagnosa Kerja
Cedera Otak Ringan (ICD X : S02.0)
+
Susp. Fraktur Nasal (ICD X : S02.6)
+
Hematoma Regio Occipital (ICD X : H05.23)
+
Multiple Vulnus Laceratum (ICD X : S01.51 )
 Sikap
Care Plan: Pemeriksaan Penunjang :
• Oksigenasi • Cek Darah lengkap
• CT scan Kepala + Recon 3D
• Elevasi head of bed 30°
• X- Foto Cervical AP Lat
• Pemberian cairan
• X- Foto Thorax AP Tegak
• Cegah Infeksi
• Skrining covid-19
• Atasi nyeri
• Cuci jahit luka
Sikap

Terapi Farmakologi :
• IVFD NaCl 0,9%
• Antibiotik
• Analgetik
• Tetagam
Laboratorium
• Leukosit : 17.200 /uL Eosinofil :0%
• Hemoglobin : 12,7 g/dL Basofil :0%
• Trombosit: 333.000 /uL Netrofil Batang : 6 %
Netrofil Segment : 87 %
Limfosit : 10 %
Monosit :4%
CT Scan Kepala

Kesan : normal
Bone Window

Kesan : tampak diskontinuitas os

nasal
Recon 3D

Kesan : fraktur dentoalveolar maxilla

Fraktur os nasal
Recon 3D
Recon 3D Basis Cranii

Kesan : fraktur basis cranii fossa

posterior sinistra
X- Foto Thorax AP Tegak

Kesan : normal
Screening COVID-19

Skor : 1
1
 Resume

Perempuan, 18 tahun datang dengan keluhan penurunan

kesadaran akibat KLL motor dialami penderita sejak ± 30 menit
sebelum masuk rumah sakit. Riwayat pingsan (+), Mual(+),
Alkohol (+).
Pemeriksaan fisik GCS : E3V5M6
Pupil isokor Ø 3mm RC +/+ Normal

Regio Occipital: Hematom (+), uk 5x5 cm

Regio Nasal : krepitasi (+), edema (+), nyeri tekan (+)
Regio Intra oral : Avulsi gigi incisivus II maxilla sinistra
• Regio Zygoma Dextra : Luka terbuka ukuran 2x0,5 cm,
dasar subkutis
• Regio Labia oris inferior-mentalis: Luka terbuka ukuran
2x1 cm through and through ke mukosa buccal
• Regio mandibula : Luka terbuka ukuran 2x0,5 cm, dan
1x0,5cm, dasar subkutis, perdarahan (-)
Resume

Pada Laboratorium didapatkan leukositosis (17.200)

Screening Covid-19 = +1
CT-Scan
Brain Window : normal brain
Recon 3D : Fraktur Basis Cranii Fossa Posterior Sinistra
Fraktur Os Nasal
Fraktur Dentoalveolar Maxilla
 Diagnosa
Cedera Otak Ringan (ICD X : S02.0)
+
Fraktur Basis Cranii Fossa Posterior Sinistra
(ICD X : S02.1)
+
Fraktur Os Nasal (ICD X : S02.6)
Fraktur Dentoalveolar Maxilla (ICD X : S02.42)
+
Hematoma Regio Occipital (ICD X : H05.23)
+
Multiple Vulnus Laceratum (ICD X : S01.51 )
Lapor DPJP : dr. Marselus Merung, SpB(K)Onk
Advis : Konsul Divisi NS, KL

Lapor Divisi NS, DR dr Maximillian Oley, SpBS(K)

Advis : MRS, konservatif

Lapor Divisi KL, dr. Sherly Tandililing, SpB(K)KL

Advis : MRS, pasang archbar
TERIMA
KASIH