Death case

IDENTITAS

By,ny YA, Perempuan, 20 hari

No.RM : 73.82.16
MRS : 27/03/2021. Pukul: 01.12 Wita

Alloanamnesa ibu penderita

Keluhan utama :Benjolan pada daerah bokong sejak lahir
 ALLOANAMNESIS

Benjolan pada daerah bokong dialami penderita sejak lahir.

Benjolan membesar kemudian timbul luka disertai keluar

nanah. Awalnya penderita diketahui memiliki benjolan

pada daerah bokong dari pemeriksaan USG kandungan saat

umur kehamilan ibu 7 bulan oleh dokter. Demam (-), mual

(-) muntah (-), BAK normal, BAB normal

 ALLOANAMNESIS

Penderita kemudian dibawa berobat ke RSUD M.M.Dunda

Gorontalo lalu dirujuk ke RSUP Prof. dr. R. D. Kandou
Manado.
 Riwayat Kehamilan
 Gravida, Partus, Aborsi : G1 P1 A 0 38 minggu
 Ante natal care : Teratur di Puskesmas
 Penyakit yang pernah diderita selama hamil : tidak ada
 Riwayat konsumsi obat-obatan : tidak ada
 Riwayat penggunaan jamu : tidak ada
Riwayat Persalinan
 Usia kehamilan saat melahirkan : 38 minggu (aterm)
 Persalinan berlangsung dimana : Puskesmas
 Persalinan ditolong oleh dokter
 Proses persalinan berlangsung : Spontan
 Presentasi janin saat lahir : letak belakang kepala
 Berat badan waktu lahir : 2300 gr
 Langsung menangis : Apgar Score 8/9
Riwayat keluarga
 Anggota keluarga yang menderita kelainan yang sama : Tidak ada
 Anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan bawaan yang
lainnya : Tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK

N: 140 x/m RR: 38 x/m SR: 36,8 oC SpO2: 98%

Berat badan : 2600gr

 Kepala : UUB cekung (-), mata cekung (-)

Conjunctiva anemis (-), mukosa bibir basah

 Leher : tidak ada kelainan

 Thorax : tidak ada kelainan

Abdomen:
Inspeksi : cembung
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : Tegang, tidak teraba massa
Perkusi : Timpani

Genitalia : Tidak ditemukan kelainan

Regio SacroCocygeal : Tampak benjolan Ukuran ± 12 x 10 cm

Teraba keras , Fixed, Berbatas tegas, ulkus (+) pus (+), darah (+)

Extremitas Sup et Inf : Tidak ditemukan kelainan

Akral hangat, CRT < 2 detik

Foto klinis
DIAGNOSIS KERJA

Tumor Regio Sacrum Susp

Sacrococcygeal Teratoma
(ICS X : D48. 0)
 PENATALAKSANAAN

Care Plan
 Cegah Dehidrasi
 Cegah infeksi
 Rawat Luka
 Cek Lab lengkap
 X-Foto Babygram
 LABORATORIUM

Hematologi
 Hb: 10,8 g/dL Ureum : 23
 Hematokrit : 36% Creatinin: 0,5
 Leukosit : 24.900 /uL GDS : 80
 Trombosit : 432.000/UlNa/K/Cl: 132/6.2/97.9
SGOT : 31
SGPT : 53
Bilirubin Total : 0,58
Bilirubin direct : 0,26
BabyGram
DIAGNOSIS

Tumor Regio Sacrum Susp

Sacrococcygeal Teratoma
(ICS X : D48.0 )
 Lapor DPJP dr. Angelica Wagiu, Sp.B
Advis : Konsul divisi bedah Anak

 Lapor divisi bedah anak: dr. Ishak Lahunduitan,SpB, Sp.BA

advis : MRS
CT-Scan abdomen +
sacrococygeal dengan kontras
Raber pediatri
Rawat NICU
 Follow up 28/3/2021 09.00 NICU Level 1

S : Bayi aktif
O : Compos mentis HR: 130 x/m RR: 35 x/m SR: 36,4 oC SpO2: 98%
terpasang ogt, bayi dalam inkubator

Regio SacroCocygeal :
Tampak benjolan Ukuran ± 12 x 10 cm , teraba keras , Fixed, Berbatas tegas, ulkus (+) pus (+) ,darah (+)

A: Teratoma sacrococygeal
Sepsis
P : ampisilin 130 mg/12 jam
Gentamisin 13 mg/24jam
ASI /ogt
Pro CT Scan abdomen + sacrococygeal dengan kontras
 Follow up 29/3/2021 08.00 NICU level 1
S : Bayi aktif

O : Compos mentis HR: 140 x/m RR: 37 x/m SR: 36,8 oC SpO2: 99%
terpasang ogt, bayi dalam inkubator

Regio SacroCocygeal :
Tampak benjolan Ukuran ± 12 x 10 cm , teraba keras , Fixed, Berbatas tegas, ulkus
(+) pus (+), darah (+)

A:
Teratoma sacrococygeal
Sepsis
P : ampisilin 130 mg/12 jam
Gentamisin 13 mg/24jam
ASI /ogt

Pro CT Scan abdomen + sacrococygeal dengan kontras

 Follow up 30/3/2021 10.00 NICU level 1

S : Bayi aktif

O : Compos mentis HR: 142 x/m RR: 38 x/m SR: 36,5 oC SpO2: 99%
terpasang ogt, bayi dalam inkubator
Regio SacroCocygeal :
Tampak benjolan Ukuran ± 12 x 10 cm , teraba keras , Fixed, Berbatas tegas, ulkus (+) pus (+), darah (+)

A: Teratoma sacrococygeal
Sepsis
P : ampisilin 130 mg/12 jam
Gentamisin 13 mg/24jam
ASI /ogt

Pro CT Scan abdomen + sacrococygeal dengan kontras

Monitoring NICU 30/3/21
Time HR RR SpO2 Keterangan

24.00 150 50 97 % Bayi diberi susu 50 cc/ogt

kpm kpm
01.00 152 50 97 %
kpm kpm
02.00 150 52 98 %
kpm kpm

03.00 152 56 86% Bayi muntah keluar susu

kpm kpm
O2 sungkup 8 lpm

04.00 154 55 90 %
kpm kpm
Time HR RR SpO2 Keterangan

04.30 60 kpm 30 kpm 76 % RJP

Pro Intubasi
Injeksi epinefrin 1ml/kgBB /3 menit
Edukasi keluarga

04.45 40 kpm - Tidak RJP

terukur Bayi terintubasi
Injeksi epinefrin 1ml/kgBB /3 menit
Pro masuk NICU level 3

05.00 - - Tidak Pupil midriasis maksimal 5mm/5mm RC-/-

terukur Bayi dinyatakan meninggal dihadapan keluarga
 Cause of death : suspek aspirasi
TERIMA KASIH