Laporan Jaga Jumat

08-07-2022
Enika, Filand, Jeff, Denny
Anto, Irawan
Rauf
Regina
Andly, Pinkan
Gerald, Bowo, Winarto, Garry
Yudha, Herry, Maurits
Sam, Elisse, Sonbay
 IDENTITAS
GK, Perempuan, 13 th

Rekam Medis : 764811

Masuk Rumah Sakit: 08/07/2022 pukul 15.06

Keluhan Utama:

Penurunan kesadaran akibat KLL motor

 Primary Survey

A : Clear dgn C Spine Control

B : 24 x/m dengan NRM 15 lpm
C : 92 x/m, reguler, isi cukup, akral hangat
D : Pain response
E : Kepala, Bahu kanan & lengan kanan atas
 Secondary Survey

A :-
M : NaCl 0,9%, asam traneksamat 500mg iv
P :-
L : 3 jam SMRS
E : Jalan raya
Penurunan kesadaran akibat KLL motor dialami penderita sejak 3
jam SMRS. Awalnya penderita sedang mengendarai sepeda motor,
tiba2 dari arah berlawanan datang motor lain dan menabrak motor
penderita, sehingga penderita terjatuh dengan mekanisme yang tidak
diketahui. Penderita tidak menggunakan helm. Pingsan (+) lama
tidak diketahui.
Riwayat muntah (+) 3x berisi sisa makanan, kejang (-).

Penderita kemudian dibawa ke RS Walanda Maramis dan dirujuk ke

RSUP Prof DR Kandou untuk penanganan lanjutan.
 Pemeriksaan Fisik

KU : Berat GCS : E1V2M2

TD : 110/70 mmHg Nadi : 92 kpm

RR : 24 kpm SB : 36,5 oC

SpO2 : 98 %

VAS :3
 Pemeriksaan Fisik

Kepala : Pupil bulat anisokor kanan 6 mm/kiri 4 mm, RC (+) menurun

Regio temporal dextra : hematom ukuran 4x4cm

Regio periorbita dextra : hematom (+)

Regio nasal : oedem, jejas (-), krepitasi (+), rhinorrhea (+)

Regio zygoma dextra et sinistra : jejas (-), flattening (-), diplopia sde,
parastesia sde
 Pemeriksaan Fisik

Regio intra oral : floating maxilla (-), abnormal movement (-), maloklusi (-)

Thoraks : Pergerakan dinding dada ki=ka, jejas (-), suara napas ki=ka, sonor
ki=ka, stemfrenitus ki=ka

Regio clavicula Dextra :

Look : Oedem, jejas (+) ukuran 3x2cm
Feel : Krepitasi (+)
Mov : Sulit dievaluasi
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen : datar, BU (+) normal, lemas, defans (-), timpani

FAST (-) Jam 15.15

Hepatorenal Spleenorenal Buli

 Pemeriksaan Fisik

Extremitas superior : akral hangat, CRT <2”

Regio antebrachia dextra : multiple luka lecet ukuran terbesar 3x3cm

Extremitas inferior : akral hangat, CRT <2”

Regio digiti I pedis sinistra : luka lecet ukuran 0,5x0,5cm

FOTO KLINIS
DIAGNOSIS KERJA

Cedera Kepala Berat (ICD X : S06 )

+
Susp fraktur basis cranii (ICD X : S02.1)
+
Hematom regio temporal dextra (ICD X : S06.34)
+
Hematom regio periorbital dextra (ICD X : S05.1)
+
Susp fraktur nasal (ICD X : S02.2)
+
DIAGNOSIS KERJA

Susp fraktur clavicula dextra

(ICD X: S42.0)
+
Multiple Vulnus Excoriatum
(ICD X : S01.19 )
 SIKAP

Care Plan Farmakologi :

– Oksigenasi  IVFD NaCl 0.9%
– Elevasi head of bed 30o  Analgetik
– Cegah Infeksi
 Antibiotik
– Cegah Tetanus
 Antikejang
– Cegah Kejang
– Cegah perdarahan
 Antiperdarahan

– Pro intubasi  ATS Profilaksis

 SIKAP

Pemeriksaan Penunjang :
– Darah lengkap
– CT Scan Kepala + Recon 3D
– X-Foto Cervical AP Lat
– X-Foto Thorax AP Tegak
– Screening Covid-19
 LABORATORIUM

 HB : 7.7 gr/dL  Natrium : 135

 Leukosit : 31.000 /uL  Kalium : 3.9

 Trombosit : 333.000 /uL  Clorida : 101

 GDS : 415 mg/dL

 SGOT/PT : 91/ 36

 Ur/Cr : 20/ 0.9

 ANALISA GAS DARAH

 pH : 7,2

 pCO2 : 38,8

 pO2 : 85

 BEecf : -11

 HCO3 : 16,6
Kesan :
Asidosis metabolic terkompensasi
 Lactat : 8,4
CT-Scan Kepala

 Tampak lesi hiperdens mengisi sulcus dan girus

pada sisterna basalis, frontal dextra, temporal
dextra
 Tampak sulcus dan gyrus menyempit

 Kesan :
 Edema Cerebri
 SAH
Bone window

 Tampak diskontinuitas os frontal dextra

 Tampak diskontinuitas os temporal dextra
 Pneumocephal

Kesan :
- Fraktur os frontal dextra
- Fraktur os temporal dextra
- Pneumocephal
Recon
3D

• Fraktur linier os frontal dextra

• Fraktur depressed os temporal dextra
• Fraktur NOE dextra
Kesan : Tidak tampak kelainan
Recon 3D Basis Cranii

Kesan :
Fraktur basis cranii fossa anterior dextra
X - foto Thorax AP-Tegak
• Trakea letak tengah

• Tampak infiltrate di lapangan tengah paru sinistra DD

Kontusio paru

• Tampak diskontinuitas os clavicula dextra

• Cor dalam batas normal

• Kedua Sudut kostofrenikus tajam

Kesan :

- Fraktur 1/3 medial os clavicula dextra tertutup

- Kontusio paru sinistra

 DIAGNOSIS

Cedera Kepala Berat (ICD X : S06 )

+
Oedem cerebri (ICD X : S06.1)
+
SAH traumatic (ICD X : S06.6)
+
Fraktur basis cranii fossa anterior dextra (ICD X : S02.1)
+
Fraktur linier os frontal dextra (ICD X : S02.81)
+
 DIAGNOSIS

Fraktur depressed os temporal dextra (ICD X : S02.91)

+
Fraktur nasoorbitaethmoidalis dextra (ICD X : S72.0)
+
Fraktur 1/3 medial os clavicula dextra tertutup (ICD X : S42.0)
+
Kontusio paru sinistra (ICD X : S20.2)
+
 DIAGNOSIS

Multiple Vulnus Excoriatum (ICD X : S01.19 )

+
Anemia (ICD X : D64.9)
+
Asidosis metabolik terkompensasi (ICD X : E87.2)
Lapor DPJP, dr. Herman Kereh, SpB
advis : Konsul Divisi Bedah Saraf, TKV, Kepala Leher

Konsul divisi Bedah Saraf, DR. dr. Eko Prasetyo, Sp.BS(K-Onko), FAACT,
advis : Konservatif

Konsul divisi TKV, dr. Wega Sukanto, Sp.BTKV,

advis : Konservatif
Suction berkala

Konsul divisi Kepala Leher, dr. Nico Lumintang, Sp.B (K) KL,
advis : Konservatif
TERIMAKASIH