LAPORAN JAGA MALAM

25-07-2021
Leo
Sandy, Enika
Marcella
Bintang
Gufi
Edward
Maurits
 Identitas

JT, Laki-laki, 47 thn

RM : 74.50.98
MRS : 25/7/2021 Pukul 11:43 WITA

Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran akibat KLL motor
 PRIMARY SURVEY

A : Clear + c spine control

B : 20 kali permenit 02 2lpm via nasal canul
C : 80 kali permenit, reguler, isi cukup, akral hangat
D : Verbal response
E : Kepala, paha kiri
 SECONDARY SURVEY

A:-
M :-

P:-
L : 6 jam SMRS
E : Jalan raya
 SECONDARY SURVEY
Penurunan kesadaran akibat KLL motor dialami penderita sejak 2 jam
SMRS. Awalnya penderita sedang mengendarai sepeda motor tiba-tiba
datang mobil dari arah berlawanan menabrak penderita dan terjatuh dengan
mekanisme yang tidak diketahui. Riwayat Pingsan (+) lama tidak diktehui,
Riwayat mual (-), muntah (-). Helm(-). Bau alkohol(-) Penderita kemudian
dibawa berobat ke RSUP Prof Dr. R. D. Kandou.
 PEMERIKSAAN FISIK
TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80 kali permenit

RR : 20 kali permenit
SB : 36.5 oC

GCS : E3V5M6

VAS : 4
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
+/+ normal, konjungtiva anemis (-).

Regio oksipital dextra: tampak hematom ukuran 4x2cm.

Regio kantus medial sinistra: tampak luka terbuka ukuran 0.5x0.5cm

Regio Okuli sinistra: tampak subkonjungtiva bleeding
Leher : Tidak ditemukan kelainan

Thorax : Tidak ditemukan kelainan

Abdomen : Tidak ditemukan kelainan

Extremitas Superior : Tidak ditemukan kelainan

 PEMERIKSAAN FISIK
Extremitas Inferior :
 Regio Femur Sinistra :
 Look : edema(+), deformitas: shortening (+), angulasi (+) ke lateral
rotasi (-)
AL : 46/ 44
TL: 82/ 80
 Feel : Nyeri tekan (+) 1/3 tengah
Status distalis :
 A. Poplitea ++/++
 A. Femoralis ++/++

 A. Tibialis Posterior ++/++

 A. Dorsalis pedis ++/++

 CRT <2detik
 Sensorik dan motorik dalam batas normal

 SpO2 : digiti I : 99% Digiti II : 99%, Digiti III: 99%

Digiti IV : 99%, Digiti V : 99%

Move : ROM terbatas karena nyeri

FOTO KLINIS
 DIAGNOSIS KERJA
Cedera Otak Ringan (ICD X : S06.0)

Fraktur femur 1/3 medial sinistra tertutup (ICD X : S72.3)

Hematom regio oksipital dextra (ICD X: M79.81 )

Vulnus laceratum regio cantus medial sinistra (ICD X: T14.1)

Subconjungtiva bleeding okuli sinistra (ICD X: H11.3)

 SIKAP
Care plan : Pemeriksaan Penunjang :
 Oksigenasi
 Laboratorium Lengkap
Elevasi kepala 30 derajat

Atasi infeksi CT scan kepala + recon 3D

 Atasi nyeri
X-Foto Thorax AP/Tegak
Pasang spalk
X Foto cervical AP/ Lateral
Antitetanus profilaksis

X-Foto femur sinistra AP Lateral

Sikap :
Screening Covid - 19
 Analgetik

 Antibiotik

 ATS
CT Scan kepala + Recon 3D

Kesan:gambaran hiperdens dengan

bentuk bulan sabit dengan tebal
0,7 cm, gambaran sulcus dan
gyrus tidak terlihat jelas
Kesan : tidak tampak kelainan
X FOTO THORAX
AP/TEGAK
• Trakea letak ditengah
• Corakan bronkovaskular
sampai ke tepi
• CTR < 50%
• Kedua sudut kosto Frenikus
tajam
Kesan: cor dan pulmo tidak
terdapat kelainan
X FOTO CERVICAL AP/LATERAL

Kesan :
Tidak tampak kelainan
X FOTO FEMUR DEXTRA AP/LATERAL

Kesan : tampak diskontinuitas

shaft femur sinistra dengan tipe
segmental
 LABORATORIUM
Hb : 18.9 gr/dl

Leukosit :18800 /uL

Trombosit :266000 /uL

 SCREENING
COVID

SKOR : 1
LEUKOSITOSIS
1
 RESUME
Anamnesis:
Penurunan kesadaran akibat kll dialami penderita sejak 2 jam SMRS. Riwayat
pingsan (+)

Pemeriksaan fisik:
GCS E3V5M6

Regio oksipital dextra: tampak hematom ukuran 4x2cm.

Regio cantus medial sinistra: tampak luka terbuka ukuran 0.5x0.5cm
Regio okuli sinistra: subconjungtiva bleeding
Extremitas Inferior :
 Regio Femur Sinistra :
 Look : deformitas(+), edema(+), shortening (+), angulasi (+) ke lateral
AL : 46/ 44
TL: 82/ 80
Feel : Nyeri tekan (+) 1/3 tengah
Move : ROM terbatas karena nyeri
Pemeriksaan Penunjang
Leukosit :18800 /uL
• X-foto Femur sinistra AP LAT : Fraktur segmental diafisis femur sinistra
• CT-scan kepala: SDH Oksipital dextra+Edema serebri
 DIAGNOSIS
Cedera Otak Ringan (ICD X : S06.0)

SDH Regio oksipital dextra (ICD X: S06.5x0a )

Edema serebri (ICD X:G93.6 )

Hematom regio oksipital dextra (ICD X: M79.81 )

Fraktur segmental diafisis femur sinistra tertutup (ICD X : S72.3)

Vulnus laceratum regio cantus medial sinistra (ICD X: T14.1 )

Subconjungtiva bleeding okuli sinistra (ICD X: H11.3 )

Lapor DPJP, dr. Yuansun Khosama, SpB(K)V

Advis : Konsul NS, Orthopedi, dan mata

Konsul divisi NS Dr.dr. Maximilian Oley, Sp BS (K)

Advis : Konservatif

Konsul divisi Orthopedi dr. Rangga Rawung, SpOT

Advis : Skin traksi

ORIF elektif fraktur femur

Konsul mata, dr. Herry Poluan,SpM

Advis: jahit kantus medial, antibiotik tetes mata

TERIMA KASIH