LAPORAN SORE

04-11-2021
Denny
Tahir
Iskandar
William
Rizky
Garry
Yudhi, Maurits
 Identitas

SMOR, Perempuan, 60 thn

RM : 376343
MRS :04/11/2021 Pukul 15:05 WITA

Keluhan Utama:
Bengkak dan nyeri di lutut dan tungkai bawah kiri
 PRIMARY SURVEY

A : Clear
B : 20 kali permenit
C : 90 kali permenit, reguler, isi cukup, akral hangat
D : Alert
E : Tungkai bawah kiri dan lutut kiri
 SECONDARY SURVEY

A:-
M:-
P:-
L : 5 Jam SMRS
E : Jalan raya
 SECONDARY SURVEY

Bengkak dan nyeri di lutut dan tungkai bawah kiri dialami penderita
sejak 4 jam SMRS. Awalnya penderita sedang berjalan dijalan raya,
namun tiba-tiba dari arah samping kiri datang sepeda motor menabrak
penderita sehingga penderita terjatuh dengan mekanisme tungkai kiri
membentur aspal. Riwayat pingsan (-) mual (-) muntah (-)
Riwayat Hipertensi dengan amlodipine 1x5 mg PO
Penderita kemudian datang berobat ke RSUP Prof. RD Kandou.
 PEMERIKSAAN FISIK
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 90 kali permenit
RR : 20 kali permenit
SB : 36,3 oC

GCS : E4V5M6

VAS : 5
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm, refleks
cahaya +/+ normal, konjungtiva anemis (-).
Leher : Tidak ditemukan kelainan
Thorax : Tidak ditemukan kelainan
Abdomen : Tidak ditemukan kelainan
Extremitas Superior : Tidak ditemukan kelainan
 PEMERIKSAAN FISIK
Extremitas Inferior :
 Regio genu sinistra:
 Look : tampak oedema (+), deformitas (+)
 Feel : Nyeri tekan (+)
 Move : ROM terbatas karena nyeri
 Regio cruris sinistra:
 Look : tampak oedema (+) pada 1/3 proksimal, deformitas (+)

eksorotasi (+)
 Feel : Nyeri tekan (+) 1/3 proksimal
 Move : ROM terbatas karena nyeri

Status distalis :
 A. Femoralis ++/++
 A. Poplitea ++/++
 A. Tibialis Posterior ++/++
 A. Dorsalis pedis ++/++
 CRT <2detik
 Sensorik dalam batas normal
 Motorik sulit dievaluasi karena nyeri
 DIAGNOSIS KERJA
Hemarthrosis genu sinistra
(ICD X :M25.062)
+
Suspek Fraktur 1/3 proksimal cruris sinistra tertutup
(ICD X :S82)
+
Hipertensi Grade II
 SIKAP
Care plan : Pemeriksaan Penunjang :
 Atasi infeksi
 Laboratorium Lengkap
 Atasi nyeri

 Immobilisasi dengan spalk X-Foto Thorax AP/Tegak

X-Foto Cruris Sinistra AP Lateral
Sikap :
 Analgetik
 Screening Covid - 19
X FOTO THORAX
AP/TEGAK Kesan :
• Trachea tampak di tengah
• Corakan bronkovaskular
dalam batas normal
• CTR < 50%
• Kedua sudut kosto Frenikus
tajam

Kesan: dalam batas normal

X FOTO CRURIS SINISTRA AP/LATERAL

Alignment : tampak
malalignment
Bone: Tampak diskontinuitas
pada lateral tibia plateu,
C : Cartilago Normal
S: soft tissue swelling(+)

Kesan:
Fraktur tibia plateu sinistra
 LABORATORIUM
Hb : 12,9 gr/dl

Leukosit : 8.100/uL

Trombosit : 179.000/uL

OT/PT : 60/25 U/L

Ur/Cr : 19/ 0.9mg/dL

Na/K/Cl : 136/3.51/101.5 mEq/L

 SCREENING
COVID

SKOR : 0

1
 RESUME
Perempuan 60 tahun, dengan bengkak dan nyeri di tungkai kiri bawah akibat KLL. Riwayat
Hipertensi (+)

Extremitas Inferior :
 Regio genu sinistra:
 Look : tampak oedema (+) deformitas (+)
 Feel : Nyeri tekan (+)
 Move : ROM terbatas karena nyeri
 Regio cruris sinistra:
 Look : tampak oedema (+) pada 1/3 proksimal, deformitas (+)
eksorotasi (+)
 Feel : Nyeri tekan (+) 1/3 proksimal
 Move : ROM terbatas karena nyeri

Pemeriksaan Penunjang
• X-foto Cruris Sinistra : Fraktur tibia plateu sinistra
 DIAGNOSIS
Hemarthrosis genu sinistra
(ICD X :M25.062)

Fraktur Tibia Plateu Sinistra Tertutup Schatzker Type II

(ICD X :S82)

+
Hipertensi Grade II
Lapor DPJP, dr. Yuansun Khosama SpB(K)V

Advis : Konsul divisi Orthopedi

Lapor Divisi Orthopedi, dr. Andriessanto Lengkong SpOT

Advis : MRS

Aspirasi hemarthrosis

Backslab

Orif elektif
LAPORAN OPERASI
 Penderita tidur telentang di atas meja operasi
 A dan antisepsis lapangan operasi
 Identifikasi genu sinistra oedem + bulging (+) floating knee (+)
 Anestesi local dengan lidokain 2%
 Dilakukan aspirasi, keluar 25 ml sero hemoragik
 Dilanjutkan dengan pemasangan back slab
 Operasi selesai
TERIMA KASIH