BAB 3

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. MP
Usia : 40 tahun/ 28-04-1977
Alamat : Aur Kuning, Payakumbuh Selatan
No. RM : 469355

II. ANAMNESIS PASIEN (Autoanamnesis, tanggal 4 April 2017)

Seorang pasien perempuan berusia 40 tahun masuk IGD RSUD Achmad
Mochtar Bukittinggi pada tanggal 4 April 2017 pukul 12:38 WIB dengan,
Keluhan Utama
Nyeri pada lengan bawah kiri sejak 4 jam yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi dalam keadaan
sadar diantar oleh keluarga. Pasien mengeluhkan nyeri lengan bawah kiri
dan tidak dapat digerakkan serta membengkak.
Pasien mengaku telah mengalami kecelakaan 4 jam sebelum masuk rumah
sakit. Pasien dibonceng oleh suami pasien yang mengendarai sepeda motor
dengan kecepatan sedang ( 60km/jam). Namun di perjalanan pasien dan
suami pasien terpeleset dari sepeda motor oleh karena menghindari mobil
dari arah kanan dan berbelok ke jalan arah kiri menuju tanjakan. Posisi
pasien terjatuh dalam keadaan lengan kiri menopang tubuh pasien dan
mata serta pipi kiri pasien membentur aspal jalan.
Riwayat pingsan pasca kecelakaan tidak ada
Riwayat mual dan muntah pasca kecelakaan tidak ada
Nyeri kepala tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Pasien menderita hipertensi dan tidak kontrol berobat.
Pasien memiliki alergi obat-obatan seperti : Cefadroxil dan Asam
Mefenamat
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah sakit seperti ini.
Riwayat Sosial Ekonomi dan lain-lain
Pasien seorang IRT .
 Riwayat kebiasaan: merokok (-) minum alkohol (-) penyalahgunaan obat
(-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: sedang
Kesadaran : komposmentis
GCS : 15
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 92 kali/menit
Nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36.6 C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tampak
mata kiri bengkak sebesar
Leher : JVP-2 cm H2O, tidak teraba pembesaran kgb dan tiroid
Thoraks
o Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial linea
midclavicula sinistrea RIC IV.
Perkusi : batas atas Di RIC II, kanan (1 jari medial
LMCS IV)
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), bising (-)
o Paru
o Inspeksi : simertris kiri dan kanan
o Palpasi : fremitus sama kiri daan kanan
o Perkusi : sonor
o Ausklutasi : SN vesikuler.Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen :
o Inspeksi : distensi (-), sikatrik (+)
o Palpasi : supel
o Perkusi : timpani
o Auskultasi : BU (+) normal
Ekstremitas atas kanan
o Look : hematom (-), deformitas (-)
o Feel : nyeri tekan (-), nyeri sumbu (-)
o Move : gerakan terbatas (-)
Ekstremitas atas kiri
o Look : vulnus laceratum (+) pada regio brachii 1/3
medial, hematom (+), deformitas (+)
o Feel : nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+)
o Move : gerakan terbatas (+)
Ekstremitas bawah
o Look : hematom (-), deformitas (-)
o Feel : nyeri tekan (-), nyeri sumbu (-)
 o Move : gerakan terbatas (-)

Status Lokalis

Vulnus laceratum pada region brachii sinistra 1/3 medial, ukuran 2x2 cm
dengan dasar dermis. Terlihat angulasi pada region brachii sinistra 1/3
distal, terlihat seperti garpu, hematom (+), krepitasi (+), gerakan terbatas
(+), nyeri saat digerakkan (+).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 13.5 gr/dl
Leukosit : 8400/mm3
Hematokrit : 43%
Trombosit : 266.000/mm2
Waktu perdarahan : 2 menit 30 detik
Waktu pembekuan : 3 menit
HBsAg : negative
GDS : 116
Ureum darah : 23
Kratinin darah : 1.1
Kesan : dalam batas normal
Rontgen radius ulna
Kesan : fraktur radius dan ulna 1/3 medial

V. DIAGNOSIS KERJA
Fraktur radius dan ulna sinistra tertutup

VI. PENATALAKSANAAN
IVFD RL
ISDN 3 X 1 tab
Inj ketorolac 2 x 30 mg
Inj ceftriakson 2 x 1 gram
Imobilisasi dengan spalk
Konsul anestesi
R/ ORIF elektif (Rabu, 5 April 2017)