LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI - LAKI USIA 33 TAHUN DENGAN FRAKTUR

TERTUTUP RADIUS ULNA 1/3 DISTAL SINITRA

Disusun Oleh :

Elisa Soetanto

PROGRAM INTERNSIP PROV DKI JAKARTA PERIODE III

2016 RUMAH SAKIT UMUM ADHYAKSA

JAKARTA TIMUR
I. IDENTITAS

Nama : Tn. ZW

Jenis Kelamin : Laki - laki

Tempat / tanggal lahir : 4 – 10 - 1983

Umur : 33 tahun

Alamat : diketahui

Tanggal masuk : 5 Oktober 2016

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 5 Oktober 2016, jam 13.00

di IGD RSU Adhyaksa

Keluhan utama : Nyeri pada lengan kiri saat digerakan

Keluhan tambahan :-

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSU Adhyaksa pada tanggal 5 Oktober 2016 dengan

keluhan nyeri pada lengan kiri jika digerakan post jatuh dari motor

karena ditabrak sebelum masuk rumah sakit. Tangan kiri sakit apabila

digerakan. Tidak ada mual muntah, amnesia retrograde / anterograde,

pingsan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat alergi disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

III. STATUS PRESENS

1. Status umum tanggal 5 Oktober 2016, pukul 13.00 WIB

2. Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis, E4V5M6

Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg

: Nadi : 90 x / menit

: RR : 20 x / menit

:S : 36,9 C

Kulit : warna kulit putih, turgor kulit baik, tidak ikterik, tidak

pucat

Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, tidak

ada kelainan kulit kepala, rambut putih tersebar merata

Mata : kedudukan bola mata simetris, palpebral superior et

inferior dextra et sinistra tidak edema, tidak cekung, konjungtiva

palpebral superior et inferior dextra et sinistra tidak anemis, sclera tidak

ikterik, pupil dekxtra et sinistra bulat, isokor, diameter 3 mm, reflex

cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-, tidak ada nyeri

tarik auricular, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tekan

retroaurikular

Hidung : bentuk normal, tidak ada depresi tulang hidung,

rhinorrhea -/-, tidak ada nyeri tekan hidung, tidak ada nyeri tekan sinus

paranasal, tidak ada septum deviasi, epistaksis -/-

Mulut : bentuk normal, lidah tidak kotor, bibir tidak kering,

faring tidak hiperemis

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid, trakea terletak ditengah

Paru

Inspeksi : bentuk normal, simetris saat diam dan pergerakan nafas

Palpasi : stem fremitus kanan – kiri, depan – belakang sama kuat

Perkusi : sonor, batas paru – hepar CS VI MCL dekstra

Auskultasi : SDV +/+, Wh -/-, Rh -/-

Jantung

Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra

Perkusi : batas jantung kanan : ICS V parasternal line dekstra

Batas jantung kiri : ICS V MCL

sinistra Auskultasi : BJ I II regular,

Gallop (-), Murmur (-) Abdomen

Inspeksi : cembung, tidak ada scar

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : timpani diseluruh kuadran abdomen

 Palpasi : supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba

membesar, murphy sign (-)

Anus dan Genitalia : tidak dilakukan

Ekstremitas :

Akral teraba hangat

Ekstremitas atas : edema -/- , deformitas -/-

Ekstremitas bawah : edema -/-, deformitas -/-

3. Status Lokalis Bedah

Regio Antebrachii Sinistra

Look : Eritema (-), Edema (-), deformitas (+), hematom (-), tidak ada

fragmen tulang menonjol.

Feel : Nyeri tekan (+), Pulsasi A. radialis (+), akral hangat, sensibilitas

baik, NVD (-)

Movement : gerakan aktif sangat minimal karena nyeri, gerak pasif nyeri
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Radiologi (5 Oktober 2016)

V. RESUME

Telah diperiksa seorang pria usia 33 tahun dengan keluhan utama

nyeri pada lengan kiri post jatuh dari motor karena ditabrak sebelum

masuk rumah sakit, nyeri dirasakan apabila pasien menggerakan

lengannya. Pasien tidak mengalami muntah, tidak pingsan, tidak ada

amnesia retrograde.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis,

GCS 15, tekanan darah 130 / 80 mmHg. Nadi, suhu, dan pernapasan
 dalam batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis regio antebrachii

sinistra didapatkan deformitas (+), pergerakan pasif nyeri, sedangkan

pergerakan aktif nyeri hebat. Fungsi sensorik dan vaskularisasi baik.

Pada pemeriksaan penunjang radiologi foto x-ray didapatkan

fraktur radius ulna sinistra 1/3 distal

VI. DIAGNOSIS KERJA

Fraktur tertutup radius ulna 1/3 distal sinistra

VII. PENATALAKSAAN

1. Operatif : ORIF

2. Medikamentosa :

- Ketorolac 1 amp

3. Non medikamentosa :

- Bidai sementara

- Rujuk karena tidak ada dokter orthopedi