CASE REPORT

LAPORAN KASUS IGD

Penyusun:
Intan suri zulita

Pembimbing :
dr. Eko perdana putra , Sp.OT. M. KES

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT BEDAH RSI SITIRAHMAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
PADANG
2019
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS :

NAMA : Tn. ALI USMAN

UMUR : 24 tahun

JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI

TANGGAL MASUK: 30 NOVEMBER 2018

RM :-
B. ANAMNESA
Keluhan utama : nyeri pada kaki kiri setelah kecelakaan lalu lintas sejak
15 menit SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

1. Nyeri pada kaki kiri sejak 15 menit sebelum masuk rumah sakit.pasien
mengeluhkan nyeri pada kaki kiri setelah terjatuh.nyeri bertambah
jika digerakkan,dan lebih baik jika tidak digerakkan sama sekali.
2. Tidak ada terjadi benturan pada kepala pasien, bengkak pada kepala
pasien tidak ada, nyeri kepala tidak ada
3. Perdarahan tidak ada, perdarahan dari hidung tidak ada, perdarahan
dari mulut dan telinga disangkal oleh pasien.
4. Ketika terjadi kecelakaan pasien tidak pingsan dan sadar, pasien ingat
semua kejadian sebelum dan sesudah kejadian hingga posisi pasien
bisa sampai terjatuh.
5. Mual tidak ada
6. Muntah menyembur tidak ada
7. Demam tidak ada
Mekanisme trauma :

Awalnya pasien sedang mengendarai motor

dengan pelan dan hati – hati lalu tiba-tiba pasien di
tabrak dari samping oleh mobil yang hendak
menyebrang.
Pengendara mobil tidak menghidupkan lampu sen
saat ingin menyebrang dan terjadi kecelakaan yang
mengenai pasien, lalu pasien langsung dibawa oleh
warga dan pengendara mobil ke IGD RSI SITI
RAHMAH.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
• Riwayat trauma tidak ada
• Riwayat operasi sebelumnya tidak ada
• Riwayat penyakit sistemik sebelumnya tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Riwayat penyakit keluarga disangkal .

RIWAYAT PENGOBATAN :
• Riwayat berobat sebelumnya disangkal
• Riwayat diurut disangkal
• Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
C. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis cooperatif
Tekanan darah : 115/74 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Temperature : 36,7 derajat celcius
D. Status generalisata

KEPALA :

Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)

Telinga : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal

Kelenjar Getah Bening

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Aksila : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Inguinal : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorak

Paru
Inspeksi : simetris kiri=kanan, statis dinamis
Palpasi : fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler+/+, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Thorak
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : jantung dalam batas normal
Auskultasi : regular, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : perut tidak terlihat membuncit,distensi (-), sikatrik (-)
Palpasi : supel,tidak teraba massa, nyeri tekan (-) , nyeri lepas (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Ektermitas :
Ektermitas atas : akral hangat , edema tidak ada (-/-) , sensibilitas baik
Ekstremitas bawah : status lokalis
STATUS LOKALIS :
REGIO FEMUR

LOOK :
•Tidak tampak luka terbuka
•Tampak benjolan yang abnormal / deformitas (+)
•Edema tidak ada

FEEL :
•Nyeri tekan (+)
•Krepitasi (+)
•Perdarahan (-)

MOVE :
•Pergerakan aktif dan pasif terbatas nyeri

CRT :
•Sensibilitas baik , <2 detik pada digiti 1,2,3,4,5,
•Pulsasi arteri femoralis(+)
DIAGNOSA

Diagnosa kerja :

Close frakture os femur 1/3 tengah sinistra type oblique

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RONTGEN FEMUR SINISTRA

GAMBARAN RONTGEN :
PENATALAKSAAN :

1.Wound toilet
2.Konsul dr orthopedi : rencana tindakan ORIF
3.Instruksi dr spesialis orthopedi : drip
ketorolac dalam 500cc RL/12jam , inj
ranitidine 2x1 amp (iv) , inj ceftriaxone 2
gram 1 jam pre-op
TERIMA KASIH