LAPORAN DOKTER MUDA

BEDAH :
JAGA David Samalo
Selasa/04-03- Yulia Merita S
2017 Ruslan Kamil
Maulina H P
Identitas Pasien
Nama : An. AF
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 468977
Usia/tanggal lahir: 4 tahun/01-03-2013
Alamat : Banuh Ampu, Agam
Masuk tanggal : 31-03-2017
 Keluhan Utama
Nyeri seluruh perut sejak 1
minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit
Sekarang
Awalnya pasien merasa nyeri di sekitar pusar
yang kemudian nyeri menjalar dan menetap
sampai ke perut kanan bawah, meningkat
dengan pergerakan sejak 15 hari yang lalu
Nyeri di seluruh perut sejak 1 minggu yang lalu.
Riwayat demam hilang timbul sejak 15 hari yang
lalu
Mual (-), muntah (-)
Nafsu makan menurun sejak 1 minggu yang lalu
BAB terakhir 1 hari yang lalu, flatus (+)
BAK baik
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak
ada menderita penyakit yang
sama sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak
ada anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama.
Riwayat pekerjaan, sosial,
dan kebiasaan
Pasien
seorang anak dan belum
bersekolah.
Pemeriksaan
Fisik
Status Generalis
Status generalis dalam batas normal
Keadaan umum: sedang
Kesadaran : komposmentis
kooperatif
Tekanan darah: -
Nadi : 100 kali/menit
Nafas : 21 kali/menit
Suhu : 39.00 C
Status Lokalis
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Palpasi : NT (+), NL (+), DM (+)

Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) menurun
Pemeriksaan Rutin
HB : 9.5 gr/dl
Leukosit : 21.330/uL
Trombosit : 611.000/uL
PT/APTT : 11,0/38,7 sec
Na/K/Cl : 134.7/4.01/101.1
Cr : 0.40 mg/dl
GDS : 127 mg/dl
Ureum : 20 mg/dl
Pemeriksaan Penunjang
-
Diagnosis Kerja
Peritonitis difus ec apendisitis
akut
Tatalaksana
Rawat pre-op
IVFD RL 15 Jam/Kolf
Inj Ceftriaxon 2 x 750 mg
Cross match
Konsul anestesi
R/ Laparotomy appendiktomi dengan
general anestesi
Laporan Operasi 31/03-2017
Durante Operasi (DO)
Teknik Operasi
Foto
Diagnosis Pasca Operatif
Pasca Operasi
Rawat RR
Awas ketat vital sign, keluhan
Inj Fosmicin 2 x750 mg iv
Inj Paracetamol 3 x 500 mg (infus)
Inj Ranitidin 2 x 25 mg iv
Inj metronidazol 3 x 25 mg iv
TERIM
A
KASIH