Laporan Jaga Selasa

08-07-2022
Enika, Filand, Jeff, Denny
Anto,Irawan
Rauf
Regina
Andly, Pinkan
Gerald, Bowo, Winarto, Garry
Yudha, herry, Maurits
Sam, Elisse, Sonbay
 IDENTITAS
GK, Perempuan, 13 th

Rekam Medis : 764811

Masuk Rumah Sakit: 08/07/2022 pukul 15.06

Keluhan Utama:

Penurunan kesadaran akibat KLL

 Primary Survey

A : Clear dgn C Spine Control

B : 32 x/mnt dengan NRM 10 LPM
C : 86 x/mnt reguler, isi cukup akral hangat
D : Pain respon
E : Kepala, Bahu kanan, & lengan kanan atas
 Secondary Survey

A : Tidak diketahui
M : Nacl 0,9 %, Asam Tranexamat
P:-
L : 3 jam SMRS
E : Jalan raya
 ANAMNESIS
Penurunan kesadaran akibat KLL dialami penderita sejak 3 jam
SMRS awalnya penderita sedang mengendarai motor. Tiba2 saat baru
keluar rumah dari arah berlawanan datang motor menabrak penderita
dari arah depan. Penderita kemudian terjatuh dengan mekanisme yang
tidak diketahui. Muntah (+) 3x isi darah, kejang (-), helm (-).
 ANAMNESIS

Penderita kemudian dibawa ke RS Walanda Maramis kemudian

dirujuk ke RSUP Prof DR Kandou untuk penanganan lanjutan.
 Pemeriksan Fisik

KU : Berat GCS : E1V2M2

TD : 110/70 mmHg Nadi : 88 kpm

RR : 20 kpm SB : 36,5 oC

SpO2 : 98 %

VAS :4
Pemeriksaan Fisik
Kep : Pupil bulat anisokor 6 mm : 4 mmm RC (+) menurun
Regio periorbita dextra : Hematom (+)
Tho : Simetris, Sonor ki=ka, Rh-/-, Wh-/-
Regio Clavicula Dextra :
L : deformitas (+)
F : krepitasi (+)
M : (-)
Abd : Datar, lemas, BU (+) normal, FAST 15:30 negative

Ext : Akral hangat, CRT <2"

Regio brachii dextra : vulnus eskoriasi uk 10 x 15 cm
FOTO KLINIS
DIAGNOSIS KERJA
Cedera Kepala Berat
(ICD X : S06 )
+
Susp fraktur clavicula dextra
(ICD X: S42.0)
+
Multiple Vulnus Excoriatum
(ICD X : S01.19 )
Care Plan Plan
 Oksigenasi
Farmakologi :
 Elevasi head of bed 30o
 IVFD NaCl 0.9%
 Cegah Infeksi
 Analgetik
 Atasi Nyeri
 Antibiotik
 Cegah Tetanus

 Cegah
 Antikejang
Kejang

 Cegah perdarahan  Antiperdarahan

 ATS Profilaksis
Pemeriksaan Penunjang :
Darah lengkap
CT Scan Kepala + Recon 3D
X-Foto Thorax AP tegak
Screening Covid-19
 Laboratorium
 Hemoglobin  Natrium : 135
: 7.7 gr/dL
 Kalium : 3.9
 Leukosit : 31.000 /uL
 Clorida : 101
 Trombosit: 333.000 /uL
 GDS: 415 mg/dL
 SGOT/SGPT : 91/36
 Ureum : 20
 Creatinin : 0.9
 CT-Scan
Kepala

 Tampak lesi hiperdens mengisi sulcus dan girus

pada sisterna basalis, frontal dextra, temporal
dextra

 Tampak sulcus dan gyrus menyempit

 Kesan :
 SAH

 Edema Cerebri
Bone Window

 Tampak lesi hiperdens mengisi sulcus dan girus

pada sisterna basalis, frontal dextra, temporal
dextra

 Tampak sulcus dan gyrus menyempit

 Kesan :
 SAH

 Edema Cerebri
Recon
3D

• Fraktur depressed regio frontotemporal dextra

• Fraktur segmental regio frontotemporal dextra
• Fraktur os maxilla dextra
• Fraktur linier os temporal dan frontal dextra
Recon 3D Basis Cranii

Kesan: Fraktur basis cranii fossa

anterior sinistra
X - foto Thorax AP-Tegak
• Trakea letak tengah
• tampak infiltrate di lapangan tengah
paru sinistra DD Kontusio paru
• Tampak diskontinuitas os clavicula
dextra
• Cor dalam batas normal
• Kedua Sudut kostofrenikus tajam
Kesan :
Fraktur clavicula dextra 1/3 tengah
 DIAGNOSIS
Cedera Kepala Berat (ICD X: )
+
SAH traumatik (ICD X: L62.00 )
+
Fraktur basis cranii fossa anterior sinistra ( ICD X: S02.1)
+
Fraktur Depressed regio frontotemporal dextra (ICD X: X02.91XA)
+
Fraktur Segmental regio frontotemporal dextra (ICD X: X02.81XA)
+
Fraktur Maxilla dextra (ICD X: S02.401.A)
 DIAGNOSIS
Fraktur rima orbita inferior dextra (ICD X : S02.85 )
+
fraktur tertutup 1/3 tengah clavicula dextra (ICD X: S42.0)
+
Edema Cerebri (ICD X: G93.6)
+
Multiple Vulnus Excoriatum (ICD X : S01.19 )
+
Anenia ( ICD X:D64.9)
Lapor DPJP : dr. Herman Kereh, SpB
Advis : Lapor Divisi NS

Lapor Divisi NS : Prof. DR. dr. Eko Prasetyo, Sp.BS(K)

Advis : Konservatif

Lapor Divisi BTKV: dr. Wega Sukanto, Sp.BTKV

Advis : Konservatif- Suction berkala

Lapir divisu KL: dr. Nico Lumintang, Sp.B (K) KL

Advis Konservatif
TERIMAKASIH