MULTI TRAUMA

Selasa, 22 Maret 2022

 IDENTITAS

Nama (Inisial) : SRA

Jenis kelamin :L
Usia : 30 tahun (24/10/1991)
No CM : 22015127
Alamat : Denpasar
MRS : 19/3/2022
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA  Tidak sadar

Pasien datang tidak sadar diantar oleh ambulans BPBD setelah mengalami
kecelakaan lalu lintas ± 30mnt SMRS. Tampak sesak, jejas pada perut kiri bawah
Riwayat sadar (-), muntah (-) kejang (-)

MOI
Pasien pengendara sepeda motor jatuh sendiri tidak memakai helm, mekanisme
kejadian tidak diketahui
 PRIMARY SURVEY
PRIMARY SURVEY

A: Gurgling (+) suction, stridor (+) pasang Oropharingeal tube, pasang Cervical
collar -> persiapan intubasi
B: RR 28x/menit, SpO2 80% on room air-> NRM 15lpm -> 85-89%, vesikuler
menurun paru kiri, -> thoracostomy Insersi Chest tube WSD S
Inisial produksi 500cc hemorage, undulasi (+) fogging (+)
C: TD 90/60 mmHg  N 126x/menit -> Infus 2line abocath 14G loading NS hangat
1000cc, pasang DK F18, inisial produksi urine (-)
D: GCS E2V2M2, pupil bulat isokor 3mm/3mm, RP +/+
kesan lateralisasi (-)
E: S 36.7°C, akral hangat
page
4
RONTGEN CERVICAL AP/LAT 19/3/22

Kesan:
- Soft tissue swelling retropharingeal space
- Paracervical muscle spasm
- Tak tampak kompresi/ fraktur/ listhesis pada
tulang cervical
- Terpasang ETT dengan tip distal terproyeksi
setinggi CV Th 2
RONTGEN THORAX 19/3/22
POST THORACOSTOMY WSD S

Kesan:
- Efusi pleura kiri dd/ hematothorax kiri
- Cor tak tampak kelainan
- Fraktur kominutif os clavicula sinistra 1/3 lateral
disertai soft tissue swelling di sekitarnya
- Fraktur komplit os costae 4, 6-7 posterior kiri
- Terpasang ETT dengan tip distal terproyeksi pada
spatium intervertebralis Th 1 dan Th 2
- Terpasang chest tube dengan tip mengarah ke caudal
dengan tip distal tidak tervisualisasi
 FAST 19/3/22

Kesan:

• Saat ini USG FAST tanggal 19 Maret 2022 pukul 05.25 WITA: Negative (-)
 SECONDARY SURVEY
Kepala: Normochepali, chepalhematome (+) temporoparietal S Uk 5x5cm, vulnus exoriatum frontotemporal S
uk +/- 15x5cm pada chepalhematome
Leher : Deviasi trakea (-), vulnus (-) air crepitation (-), terpasang collar neck
Thorax:
I : simetris, vulnus (-) paradoksal (-)
Terpasang chest tube 32Fr, inisial produksi WSD S 500cc hemorage, undulasi (+), fogging (+)
P : sonor/redup basal hemithorax S, krepitasi hemithorax S
A:
Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo: vesikuler menurun hemithorax kiri, rh -/-, wh -/-, bising usus -/-
Abdomen:
I: distensi (-), vulnus ekskoriatum regio lumbar S, hematome (-)
A: Bising usus (+) 6x/mnt
P: defans (+)
P: timpani
Inguinal : pelvic stable, hematome (-)
GE Perineum : butterfly hematome (-), meatal bleeding (-)
RT : TSA (+) kuat, mukosa licin, ampula recti tidak kolaps, prostat teraba sulkus medianya cekung, konsistensi
kenyal, permukaan licin
page
HS : feses (-), darah (-)
8
Extremitas: hangat +/+ // +/+ CRT <2dtk
Punggung : vulnus (-), hematome (-), step off (-) krepitasi (-)
 SECONDARY SURVEY
Regio Facialis:
Inspeksi
Inspeksi
- Hematome Periorbita -/-
- Edema Periorbita -/-
- Subkonjingtiva bleeding -/-
- Deviasi Nasal (-)
- Edema Nasal (-)
- Deformitas Mandibula (-)
- vulnus (-)
Palpasi
- Step off Rima Orbita Inferior -/-
- Step off Rima Orbita Superior -/-
- Step off Frontozygoma -/-
- Step off Arcus Zygoma -/-
- Step off Maxilla -/-
- Krepitasi Nasal (-)
- Floating Maxilla (-)
- Unstable Mandibula (-)
Pemeriksaan Intraoral
- Terpasang ETT
- Maloklusi Sde
- Trismus sde
- Laserasi Palatum (-)
- Step off Palatum (-)
- Perdarahan aktif (-)
page
9
FOTO KLINIS
FOTO KLINIS
FOTO KLINIS
HASIL LAB 25/11/2021
 INJURY SEVERITY SCORE (ISS)

Head and Neck • Severe Head Injury 4

Face No Injury
Chest • CF Left Costa 4,5,6,7 S With 5
Complication
• Hemothorax Sinistra Massive
Abdomen Abrasion At Regio Lumbar S 1
Extremity and or Pelvis CF Comminutive 1/3 medial Os 1
Clavikula S
External No Injury -

ISS = 42 + 52+ 12+ 12 = 42

 REVISED TRAUMA SCORE (RTS)

GCS 6

RR 28

Systolic 90

RTS = 6
Trauma Injury Severity Score

Age 30

ISS 42

RTS 6

TRISS =70,42%
Evaluasi Primary Survey
A: terintubasi
B: RR 16x/menit, SpO2 98% on Ventilator,
vesikuler menurun paru kiri, Terpasang
WSD S dengan produksi 820cc/2jam
C: TD 100/70 mmHg  N 145x/menit,
produksi urine 300cc kuning
jernih/2jam
D: GCS E2VtM2, pupil bulat isokor
3mm/3mm, RP +/+, kesan lateralisasi
(-)
E: S 36.7°C
A:
Respiratory distress syndrome
CF displaced Costae Posterior 4,6,7 Sinistra dengan
komplikasi
Hematothorax Masif Sinistra
Post Thoracostomy Insersi Chest tube WSD S H.0
(18/3/2022)
Syok Hipovolemi Unrespons (Class IV Hemorrhage)
CKB (E2VtM2)
CF Comminutive Clavikula 1/3 medial S
Vulnus Ekskoriatum Regio Lumbar S
Asidosis Respiratorik (7,12)
Leukositosis (27,96)
Anemia Ringan (10,2)
Transaminitis
P: Pro Torakotomi Cito
Durante OP 19/03/22
Post Op 20/3/2022 (HCU UGD bed 6)

Diagnosis
Hematothorax massive Sinistra ec Ruptur diafragma posterolateral gr III (Herniasi
gaster et lien)
Ruptur lien AAST Gr IV
Syok Hipovolemi Unresponse
CKB (E2VtM2)
CF Costae 4,5,6,7 Posterior S
CF Kominutif os Clavicula S 1/3 tengah
Vulnus Ekskoriatum Reg. Lumbar S
Post Thoracotomy explorasi + repair ruptur diafragma+ laparotomy explorasi +
Splenectomy H1 (19/3/22)
POST - OP 20/03/22 (HCU UGD BED 6)

S O
KU lemah
DPO Post transfusi PRC 2 kolf + TC GCS E1VtM1
5 kemarin TD: 167/91 mmHg tanpa topangan
RR: 17 x/menit on Venti PC BIPAP FiO2
50 PEEP 7
HR 148 x/menit
Tax 37.2 C
SpO2 99%
Post - OP 20/03/22 (HCU UGD bed 6)
Status Generalis
Kepala: cephal hematom (+) temporoparietal S Uk 5x5cm, vulnus exoriatum
frontotemporal S uk +/- 15x5cm
Mata: Anemis -/- Ikterik -/- pupil anisokor 1mm/3mm
THT: terpasang OGT kemerahan sebatas selang
Post - OP 20/03/22 (HCU UGD bed 6)
Thorax
I: simetris, retraksi (-) ,Tampak terpasang chest tube uk 32 F Produksi 160 ml/14 jam post
op serous hemorrhagic, total 880ml, bubble (-), Undulasi (+) suction aktif
Luka post operasi terawat baik, tertutup kassa, rembesan (-)
P: VF sulit dievaluasi, krepitasi hemithorax S (+)
P: sonor / redup pada basal kiri
A: Ves / menurun pada basal kiri, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen
I: distensi (-) Luka post operasi terawat baik, tertutup kassa, rembesan (-). Terpasang drain
subdiafragma produksi 100 cc/ 14 jam serohemoragik, Vulnus excoriatum regio lumbal S
A: BU (+) 3-4x/menit
P: NT sulit dievaluasi, undulasi (-), defans (-)
P: timpani (+)
Post - OP 20/03/22 (HCU UGD bed 6)
GE: terpasang DK produksi 0.8ncc/kgbb/jam

Balance
Cairan Masuk : 1320cc/14jam
Cairan Keluar : 670cc/14jam
IWL : 506 cc
BC : +144cc/14jam
Post - OP 20/03/22 (HCU UGD bed 6)
Post - OP 20/03/22 (HCU UGD bed 6)

A:
Anemia on koreksi (9.5)
Leukositosis (15.41)
Asidosis respiratorik terkompensasi (pH 7.25)
 Post - OP 20/03/22 (HCU UGD bed 6)

P:
IVFD RL 20 tpm
TS Intensivist
Ceftriaxone 2gr/24 jam IV
Head up 30-45 derajat
Omeprazole 40 mg/12 jam IV
Boost optimum 6x100 mg
As Tranexamat 500 mg / 8 jam IV
Venti mode on PC BIPAP FiO2 50% PEEP 7
Transfusi PRC 1-2 kolf/hari ~ HB >10gr/dl
Midazolam 5mg/jam
Analgetik ~ TS Anestesi
Fentanyl 500 mcg dalam Ns 0.9% 50 ml kec 2.1 cc/jam
Observasi produksi drain
Paracetamol 1000 mg tiap 8 jam IV
Ca glukonas 1gr tiap 8 jam IV
TS BTKV
Saat ini kondisi tidak transportable CT Scan, stabil bila
IVFD RL 20 tpm HR<110
Pertahankan wsd suction aktif
Observasi fungsi dan produksi WSD TS Bedah saraf
Rawat luka tiap 2 hari CT Scan Kepala tanpa kontras setelah KU optimal
CT Scan Kepala 20/3/2022
CT Scan Kepala 20/3/2022
CT Scan Kepala 20/3/2022

- Subarachnoid Hemorrhage regio temporal kanan, fissura sylvian kanan, sisterna sylvian kanan kiri,
interhemispheric fissura anterior-posterior dan tentorium cerebelli kanan kiri
- Intracerebral Hemorrhage regio temporal kanan disertai perifokal edema disekitarny
- Edema cerebri luas
- SCALP hematome regio fronto-temporal kiri dan temporal kanan
- Acute thromboembolic cerebral infarction pada lobus frontal, parietal, temporal dan occipital kiri, nucleus
caudatus kiri, nucleus lentiformis kiri, capsula interna kiri dan insular cortex kiri (sesuai territory MCA, ACA
dan PCA kiri), disertai mass effect yang menyebabkan pendesakan dan penyempitan ventrikel lateralis kiri
dan subfalcine herniation ke kanan sejauh +/- 1 cm.- Acute cerebral infarction pada cortical subcortical
regio parietal kanan- Fraktur komplit os temporal kiri, os sphenoid kiri, os zygoma kiri dan dinding
posterior os maksilaris kiri- Hematosinus frontalis kanan kiri, ethmoidalis kanan kiri, sphenoidalis kanan kiri
dan maksilaris kanan kiri- Hiperpneumatisasi mastoid kiri dengan hematotympanum kiri
Post Op 21/3/2022 (HCU UGD bed 6)

Diagnosis
Hematothorax massive Sinistra ec Ruptur diafragma posterolateral gr III (Herniasi
gaster et lien)
Ruptur lien AAST Gr IV
Syok Hipovolemi Unresponse
CF Costae 4,5,6,7 Posterior S
CKB (E2VtM2)
Malignant MCA Infarct S ec susp. Emboli (MLS 10,6 mm ke kanan)
CF Kominutif os Clavicula S 1/3 tengah
Vulnus Ekskoriatum Reg. Lumbar S
Post Thoracotomy explorasi + repair ruptur diafragma+ laparotomy explorasi +
Splenectomy H2 (19/3/22)
POST - OP 21/03/22 (HCU UGD BED 6)

S O
KU lemah
DPO GCS E1VtM1

Demam sejak kemarin siang (38.8) TD: 167/91 mmHg on vascon

0,5mcg/kg/mnt
Hipotensi sejak pk 16.00 -> start RR: 17 x/menit on Venti PC BIPAP FiO2 50
vascon PEEP 5
HR 97 x/menit
Total transfusi PRC 2 kolf + TC 5 Tax 36,9 C
(19/3/22) SpO2 99%
Post - OP 21/03/22 (HCU UGD bed 6)
Status Generalis
Kepala: cephal hematom (+) temporoparietal S Uk 5x5cm, vulnus exoriatum
frontotemporal S uk +/- 15x5cm
Mata: Anemis -/- Ikterik -/- pupil 4mm/4mm, RP negatif, Refleks kornea -/-
THT: terpasang OGT produksi merah kehitaman 10cc/24 jam
Post - OP 21/03/22 (HCU UGD bed 6)
Thorax
I: simetris, retraksi (-) ,Tampak terpasang chest tube uk 32 F Produksi 110 ml/24 jam post
op serous hemorrhagic, total 880ml, bubble (-), Undulasi (+) suction aktif
Luka post operasi terawat baik, tertutup kassa, rembesan (-)
P: VF sulit dievaluasi, krepitasi hemithorax S (+)
P: sonor / redup pada basal kiri
A: Ves / menurun pada basal kiri, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen
I: distensi (-) Luka post operasi terawat baik, tertutup kassa, rembesan (-). Terpasang drain
subdiafragma produksi 24 cc/ 24 jam serohemoragik, Vulnus excoriatum regio lumbal S
A: BU (+) 3-4x/menit
P: NT sulit dievaluasi, undulasi (-), defans (-)
P: timpani (+)
Post - OP 21/03/22 (HCU UGD bed 6)
GE: terpasang DK produksi 0.6 cc/kgbb/jam

Balance
Cairan Masuk : 2426cc/24jam
Cairan Keluar : 1550cc/24jam
IWL : 900 cc
BC : -24cc/24jam
Post - OP 21/03/22 (HCU UGD bed 6)

A:
Anemia on koreksi (9.5)
Leukositosis (15.41)
Alkalosis respiratorik (pH 7.48)
 Post - OP 21/03/22 (HCU UGD bed 6)
P:
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 2gr/24 jam IV
Omeprazole 40 mg/12 jam IV
As Tranexamat 500 mg / 8 jam IV
Analgetik ~ TS Anestesi
Observasi produksi drain
TS BTKV
IVFD RL 20 tpm
Pertahankan wsd suction aktif
Observasi fungsi dan produksi WSD
Rawat luka tiap 2 hari
TS Intensivist
Head up 30-45 derajat
Boost optimum 6x100 mg
Venti mode on PC BIPAP FiO2 50% PEEP 7
Vascon 0.05mcg/kg/mnt
Midazolam 5mg/jam
Fentanyl 500 mcg dalam Ns 0.9% 50 ml kec 2.1 cc/jam
Paracetamol 1000 mg tiap 8 jam IV
Ca glukonas 1gr tiap 8 jam IV
TS Bedah saraf
Konservatif
GCS naik baru pertimbangkan operasi hemicraniectomy dekompresi
Head up
Dekompresi internal
Mannitol loading 200 cc , lanjut maintanance 100 cc/4 jam tap off
THANK YOU 
TERIMA KASIH