TRAUMA THORAX

Oleh : dr. Intan Megananda Kisworo

Pembimbing : dr. Fariza Hakim Rio B., Sp.B

Laporan Kasus
IDENTITAS

▪ Nama : Tn. A
▪ Usia : 50 tahun
▪ Alamat : Awang Bangkal Timur
▪ Pekerjaan : Petani
▪ Status Kawin : Menikah
▪ Pendidikan : SD
▪ No. RM : 38-24-xx
▪ Tanggal Masuk RS : 23 Maret 2018
ANAMNESIS

▪ Keluhan utama : Nyeri dada kanan

▪ RPS :

Nyeri dada kanan (+) terutama saat pasien bernafas, tidak menjalar,
disertai sesak nafas (+) post KLL ± 30 menit SMRS.. Kronologis kejadian :
pasien tertabrak mobil pickup kecepatan tinggi  terjatuh dari motor posisi
tengkurap  dada terbentur aspal. Pasien menggunakan helm, saat
terjatuh helm tidak terlepas. Pasien sempat tidak sadar 30 menit, setelah
sadar pasien dapat mengingat kronologis kejadian. Keluhan pusing, mual,
muntah, serta keluar darah dari hidung dan telinga (-). Riwayat trauma
sebelumnya (-).
ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu :

▪ Riwayat hipertensi : disangkal
▪ Riwayat diabetes mellitus : disangkal
▪ Riwayat penyakit jantung : disangkal
▪ Riwayat alergi : disangkal
ANAMNESIS

Riwayat penyakit keluarga :

▪ Riwayat hipertensi : disangkal
▪ Riwayat diabetes mellitus : disangkal
▪ Riwayat penyakit jantung : disangkal
▪ Riwayat alergi : disangkal
PEMERIKSAAN FISIK – PRIMARY SURVEY

▪ Airway : Paten, stridor (-)

▪ Breathing : Look, listen, feel  Pergerakan dada simetris, RR:
28x/menit, suara nafas (+) melalui hidung dan mulut.
▪ Circulation: Nadi 80 x/menit, teraba kuat, regular, CRT< 2 detik, TD :
160/80 mmHg.
PEMERIKSAAN FISIK – SECONDARY SURVEY

▪ Kepala : jejas (-)

▪ Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm),
reflek cahaya (+/+)
▪ Mulut : jejas (-), nyeri tekan mandibula (-), maloklusi (-), benda asing (-),gigi
tanggal (-), laserasi mukosa (-)
▪ Telinga : jejas (-/-), sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
▪ Hidung : jejas (-/-), bentuk simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (- /-),
darah (-/-)
▪ Leher : deformitas (-), kontusio (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek
(-), distensi vena jugularis (-), nyeri (-), posisi trakea di midline
PEMERIKSAAN FISIK – SECONDARY SURVEY

▪ Thoraks :

Inspeksi : deformitas (-), simetris (+), kontusio (+), luka lecet (+) dada
sebelah kanan ukuran ± 1x 10 cm, paradoksal movement (-).
Palpasi : emfisema subkutis (+) grade III-IV , nyeri tekan (+) dada
kanan lateral.
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Vesikular /+, wheezing -/- ronkhi -/-.
PEMERIKSAAN FISIK – SECONDARY SURVEY

▪ Abdomen :

Inspeksi : jejas (-), kontusio (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka
robek (-), distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : tenderness (-), supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-).
Perkusi : timpani.

▪ Ekstremitas : akral dingin (-/-), edema (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG – DARAH RUTIN

Hb 13,1 gr/dl SGOT 134

Leukosit 7.400/mm3 SGPT 105
Eritrosit 4,53 juta/mm3
Ureum 23
Hematokrit 37,3%
Creatinin 1,1
MCV 82,4 fl
GDS 90
MCH 28,9 pg
MCHC 35,1 gr/dl Natrium 142
Trombosit 188.000/mm3 Kalium 3,8
CT 5’30” Cl 99
BT 3’0”
Golongan Darah A
PEMERIKSAAN PENUNJANG – CHEST X-RAY

▪ Corakan bronkovaskular
normal
▪ Kedua apex pulmo tenang,
kedua sinus costrofrenikum
lancip
▪ CTR > 0,56
▪ Tampak fraktur aspek
posterior costae 5,6 dextra
DIAGNOSIS KERJA

Trauma Thorax e.c. Fraktur Costae 5,6 segmen posterior

TATA LAKSANA

▪ O2 3 lpm
▪ Inf NS 20 tpm
▪ Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
▪ Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
▪ Pro WSD
▪ Observasi TTV
FOLLOW UP
S : Sesak (+) nyeri dada (+)
O : KU : CM, GCS E4V5M6, TD : 150/90 mmHg, N : 78x/min, RR : 26x/min, T:36 0C
SpO2 : 94%, VAS Score : 3
Thorax :
I : jejas (+) simetris (+) WSD (+) produk darah (-)
23/3/2018 P : sonor (+/+)
P : emfisema subkutis (+) nyeri tekan (+)
16.00
A : vesikular ↓/+, wheezing -/- ronkhi -/-
A : Post chest tube insertion H-0, fracture costae 5,6 segmen posterior, emfisema subkutis
P:
− O2 3 lpm
− Inf NS 20 tpm
− Inj. Ceftriaxone 2x1gram
− Inj. Ketorolac 3x1 amp
− Inj. Ranitidin 2x1 amp
FOLLOW UP
S : Sesak (+) nyeri dada (+)
O : KU : CM, GCS E4V5M6, TD : 160/90 mmHg, N : 64x/min, RR : 24x/min, T:36,1 0C
VAS Score : 4
Thorax :
I : jejas (+) simetris (+) WSD (+) produk darah (+) 50cc, undulasi (+)
P : sonor (+/+)
24/3/2018
P : emfisema subkutis (+) nyeri tekan (+)
11.00 A : vesikular ↓/+, wheezing -/- ronkhi -/-
A : Post chest tube insertion H-1, fracture costae 5,6 segmen posterior, emfisema subkutis
P:
− O2 3 lpm - Rontgen Thorax
− Inf NS 20 tpm
− Inj. Ceftriaxone 2x1gram
− Inj. Ketorolac 3x1 amp
− Inj. Ranitidin 2x1 amp
FOLLOW UP

▪ Corakan bronkovaskular
meningkat hemithorax dextra
▪ Sudut costrofrenikus dextra
menghilang
▪ Tampak fraktur aspek
posterior costae 5,6 dextra
FOLLOW UP
S : Sesak (+) ↓, nyeri dada (+) ↓
O : KU : CM, GCS E4V5M6, TD : 130/80 mmHg, N : 80x/min, RR : 20x/min, T:36 0C
VAS Score : 2-3
Thorax :
I : jejas (+) simetris (+) WSD (+) produk darah (+) 350cc, undulasi (+)
26/3/2018 P : sonor (+/+)
P : emfisema subkutis (+) nyeri tekan (+)
08.00
A : vesikular ↓/+, wheezing -/- ronkhi -/-
A : Post chest tube insertion H-3, fracture costae 5,6 segmen posterior, emfisema subkutis
P:
− O2 3 lpm
− Inf NS 20 tpm - Inj. Asam Tranexamat 3x500mg
− Inf. Ciprofloxacin 2x1 - Inj. Metilprednisolone 3x125mg
− Inj. Ketorolac 3x1 amp
− Inj. Ranitidin 2x1 amp
FOLLOW UP
S : Sesak (+) ↓, nyeri dada (+) ↓
O : KU : CM, GCS E4V5M6, TD : 150/90 mmHg, N : 88x/min, RR : 22x/min, T:36,4 0C
VAS Score : 2-3
Thorax :
I : jejas (+) simetris (+) WSD (+) produk darah (-), undulasi (-)
27/3/2018 P : sonor (+/+)
P : emfisema subkutis (+) nyeri tekan (+)
08.00
A : vesikular +/+, wheezing -/- ronkhi -/-
A : Post chest tube insertion H-4, fracture costae 5,6 segmen posterior, emfisema subkutis
P:
− O2 3 lpm
− Inf NS 20 tpm - Inj. Asam Tranexamat 3x500mg
− Inf. Ciprofloxacin 2x1 - Inj. Metilprednisolone 3x125mg
− Inj. Ketorolac 3x1 amp - Klem WSD
− Inj. Ranitidin 2x1 amp
FOLLOW UP
S : Sesak (+) ↓, nyeri dada (+) ↓
O : KU : CM, GCS E4V5M6, TD : 120/80 mmHg, N : 90x/min, RR : 20x/min, T:36,4 0C
VAS Score : 2-3
Thorax :
I : jejas (+) simetris (+) WSD (+) produk darah (-), undulasi (-)
28/3/2018 P : sonor (+/+)
P : emfisema subkutis (+) nyeri tekan (+)
08.00
A : vesikular +/+, wheezing -/- ronkhi -/-
A : Post chest tube insertion H-5, fracture costae 5,6 segmen posterior, emfisema subkutis
P:
− O2 3 lpm
− Inf NS 20 tpm - Inj. Asam Tranexamat 3x500mg
− Inf. Ciprofloxacin 2x1 - Inj. Metilprednisolone 3x125mg
− Inj. Ketorolac 3x1 amp - Aff WSD
− Inj. Ranitidin 2x1 amp
FOLLOW UP
S : Sesak (-), nyeri dada (-)
O : KU : CM, GCS E4V5M6, TD : 140/90 mmHg, N : 84x/min, RR : 18x/min, T:36,1 0C
VAS Score : 2
Thorax :
I : jejas (+) simetris (+) WSD (+) produk darah (-), undulasi (-)
29/3/2018 P : sonor (+/+)
P : emfisema subkutis (+) nyeri tekan (+)
08.00
A : vesikular +/+, wheezing -/- ronkhi -/-
A : Fracture costae 5,6 segmen posterior, emfisema subkutis
P:
BLPL
Tinjauan Pustaka
PENDAHULUAN

▪ Trauma thorax : trauma dinding thorax dan atau organ intrathorax  sistem
muskuloskeletal (costae, klavikula, sternum, skapula), paru-paru dan pleura,
tracheobronchial tree, esofagus, jantung, pembuluh darah, & diafragma.
▪ Veysi et al. 2009  20-25% kematian politrauma disebabkan trauma thorax.
▪ Di Amerika Serikat dan Eropa, mortalitas  60%, 180.000 kematian/tahun
karena trauma, 25%  trauma thorax.
▪ Di Australia, 45% trauma  thorax.
▪ Di Indonesia  belum ada data.
PENDAHULUAN

▪ Trauma Thorax  ↑ mortalitas pasien dengan trauma.

▪ Mortalitas pneumothorax : 38%, hemothorax : 42%, kontusio pulmo : 56%,
dan flail chest 69% (Jean, 2005).
▪ Etiologi  trauma tumpul (blunt chest injury) dan trauma tajam (penetrating
chest injury).
▪ Penyebab tersering  kecelakaan kendaraan bermotor (63-78%).
ANATOMI

▪ Batas cavum thorax :

– Anterior : sternum
– Posterior : vertebrae
thoracal
– Lateral : costae
– Inferior : diafragma

▪ Dinding thorax terdiri

atas costae, sternum,
vertebrae thoracalis,
dan otot intercostalis.
ANATOMI
ANATOMI

▪ Inervasi : 12 pasang nervus

spinalis thoracalis
▪ Bercabang 2  ramus
anterior (n. Intercostalis &
subcostalis) dan posterior
▪ Dermatome  ramus
posterior & ramus anterior
cabang cutaneous
▪ Myotome  ramus posterior
& ramus anterior
ANATOMI
ANATOMI

▪ Vaskularisasi :
– Aorta thoracalis
▪ A. Subcostalis
▪ A. Intercostalis post.
– A. Subclavia
▪ A. Thoracica interna
▪ A. Intercostalis supreme
– A. Axillaris
▪ A. Thoracalis superior &
lateral
 ANATOMI

Pulmo
Jantung
Dextra

Cavum Pulmo Aorta and

thorax Sinistra great vessels

Mediastinu
Esofagus
m

Trakea

Timus
ANATOMI

▪ Cavum pleura  ruang

potensial terdapat sedikit
cairan (eksudat) untuk
lubrikasi permukaan pleura,
menghindari gesekan antara
paru-paru dan dinding dada
saat bernafas.
▪ Cairan cavum pleura  0,3 ml/
kg.
▪ Resorbsi  pembuluh limfe
pleura parietalis, dengan
kecepatan 0,1 - 0,15 ml/kg/jam
 FISIOLOGI INSPIRASI

Otak  n. Phrenicus

kontraksi diafragma

volume cavum thorax ↑

tekanan intrathorax ↓

udara masuk ke cavum thorax

(Hukum Boyle).
 FISIOLOGI EKSPIRASI

Stimulus n. Phrenicus berhenti

Relaksasi diafragma

Volume cavum thorax ↓

Tekanan intrathorax ↑

Udara mengalir ke atmosfer (Hukum

Boyle).
FISIOLOGI PLEURA

▪ Ruang antara pleura  cavum pleura (ruang potensial).

▪ Tekanan negatif (vakum) di cavum pleura memungkinkan kedua
pleura menempel  paru-paru bebas ekspansi.
▪ Saat inspirasi, tekanan intrapleural : -8cmH20
▪ Saat ekspirasi, tekanan intrapleural : -4cmH20
▪ Jika udara/cairan memasuki cavum pleura  perbedaan tekanan
-4cmH20 yang menjaga paru-paru tetap di cavum thorax menjadi
hilang  paru kolaps.
PATOFISIOLOGI

Trauma Thorax

Perubahan tekanan Gangguan ventilasi

Hipovolemia
intra thorax (pefusion missmatch)

Hipoperfusi Hipercarbia Hipercarbia

Asidosis Hipoksia Hipoksia

 TATALAKSANA EMERGENCY

Primary
Survey
Airway – Breathing – Circulation

Resusitasi
tanda vital

Pemeriksaan fisik, Chest X- Secondary

Survey
Ray, AGD, EKG
Definitive
care
PRIMARY SURVEY - AIRWAY

▪ Pemeriksaan patensi jalan nafas.

– Amati udara yang dihembuskan melalui mulut maupun hidung.
– Periksa regio orofaring  obstruksi (corpal, cairan, darah, lidah). Suara
stridor dapat ditemukan bila terdapat upper airway obstrucion.
– Amati penggunaan otot-otot intercosta serta supraclavicula.

▪ Pemeriksaan sederhana  apabila pasien bisa menjawab

pertanyaan (berbicara)  airway paten.
PRIMARY SURVEY - BREATHING

▪ Pastikan thorax dan abdomen terekspos

▪ Lakukan pemasangan collar neck.
▪ Lihat, dengarkan, dan rasakan gerakan dinding dada (look, listen,
feel).
▪ Tanda-tanda hipoksia : peningkatan kecepatan nafas, pola nafas
dangkal, serta kondisi sianosis (late sign).
PRIMARY SURVEY - CIRCULATION

▪ Periksa nadi pasien, amati kualitas, kecepatan, dan regularitasnya.

SECONDARY SURVEY

Pemeriksaan Fisik

Chest X-Ray

AGD

EKG
SECONDARY SURVEY

▪ Warning Sign

Emfisema Subkutis

Crush Injury of Chest

Injury costae 1,2,3, skapula, sternum

EMFISEMA SUBKUTIS

▪ Muncul pada kondisi  cedera jalan nafas dan paru-paru, baik karena luka tajam
maupun tumpul, pneumothorax, infeksi, keganasan, maupun barotrauma.
▪ Udara masuk ke jaringan subkutis dan jaringan lunak.
▪ Terkadang gejala minimal  tidak diperlukan terapi spesifik.
▪ Jika mengenai jaringan lunak profunda di area thorax dan abdomen 
mengancam jiwa.
▪ Diagnosis berdasarkan klinis (krepitasi pada palpasi) dan radiologi (udara di area
yang terkena).
▪ Manajemen emfisema subkutis masih menjadi dilema.
EMFISEMA SUBKUTIS

Klasifikasi emfisema subkutis berdasarkan tingkat keparahan

TIPE TRAUMA THORAX

Simple Pneumothorax
Tension Pneumothorax
Open Pneumothorax
Hemothorax
Flail Chest
Cardiac Tamponade
SIMPLE PNEUMOTHORAX

 Akumulasi udara di
Click icon to add picture
cavum pleura.
 Penyebab tersering
 kebocoran udara
e.c. laserasi pulmo
pada trauma tumpul.
 Cavum thorax terisi
oleh paru-paru yang
terfiksasi ke dinding
dada oleh adanya
tegangan
permukaan antara
permukaan pleura
SIMPLE PNEUMOTHORAX

Mengganggu
Akumulasi udara tekanan kohesif
Kolaps pulmo
di cavum pleura antara pleura
parietal dan viseral

▪ Auskultasi : penurunan suara paru ipsilateral

▪ Perkusi : normal atau hipersonor.
▪ Manajemen  pemasangan chest tube pada SIC 5 di anterior linea midaksilaris.
▪ Rontgen thorax setelah pemasangan chest tube  evaluasi ekspansi paru dan
patensi chest tube.
TENSION PNEUMOTHORAX Kolaps paru,
mediastinum
terdorong kontralateral

Click icon to add picture

↓ venous return

↓ cardiac output

Syok obstruktif
TENSION PNEUMOTHORAX

▪ Diagnosis : klinis
▪ Tanda dan gejala :
– Nyeri dada
– Air hunger
– Distress pernafasan
– Takikardi
– Hipotensi
– Deviasi trakea ke arah kontralateral Penanganan segera  needle
– Penurunan suara paru unilateral decompresion di SIC 2 linea
midclavicula
– Neck vein distention
– Sianosis
OPEN PNEUMOTHORAX
 Defect dinding dada
Click icon to add picture terbuka, terjadi
hubungan cavum pleura
dengan atmosfer.
 Jika diameter luka
terbuka ≥ 2/3 diameter
trakea  udara akan
masuk ke paru melalui
luka terbuka tersebut.
 Manajemen awal 
occlusive dressing
 Definitive therapy 
chest tube
OPEN PNEUMOTHORAX

▪ Saat inspirasi  dressing akan

menutup luka dinding dada,
sehingga mencegah udara masuk
ke cavum pleura.
▪ Saat ekspirasi  bagian terbuka
dari dressing terbuka, sehingga
udara dari cavum pleura dapat
keluar.
Occlusive dressing
HEMOTHORAX
• Akumulasi darah di cavum
Click icon to add picture pleura (masif jika volume
>1500cc).
• Manajemen awal : resusitasi
cairan (kristaloid dan PRC)
serta dekompresi cavum
pleura.
• Terapi definitif  chest tube
SIC 5 anterior linea
midaxillary
• Indikasi thoracostomy :
>1500cc, <1500cc kontinu
(2oocc/jam selama 2-4jam),
kondisi tidak stabil.
FLAIL CHEST

• Fraktur costae multipel

Click icon to add picture berurutan dua
tulang/lebih bersifat
segmental (di dua lokasi
atau lebih).
• Terjadi gangguan pola
pernafasan normal
(paradoxical movement).
• Sering disertai contusio
pulmo.
• Inspeksi : gerakan nafas
asimetris.
• Palpasi : krepitasi.
FLAIL CHEST

▪ Manajemen awal  ventilasi

adekuat, resusitasi cairan.
▪ Terapi definitif  oksigenisasi
adekuat dan analgetik untuk
meningkatkan ventilasi.
▪ Analgetik  golongan
narkotika intravena atau
anestesi lokal (intercostal nerve
block, intrapleural,
extrapleural, atau epidural).
CHEST TUBE & WSD

▪ Tube yang dimasukkan

melalui dinding dada ke
cavum pleura untuk
drainase udara/cairan
(cairan efusi, darah, pus,
cairan limfa), kemudian
disambung ke botol
drainase.
CHEST TUBE & WSD

WSD

One Two Three

bottle bottle bottle
ONE BOTTLE SYSTEM
TWO BOTTLE SYSTEM
THREE BOTTLE SYSTEM
CHEST TUBE & WSD

▪ Indikasi pelepasan WSD :

– Kondisi klinis pasien stabil
– Discharge <200cc/24jam
– Tidak ada kebocoran udara dalam 24 jam

▪ Cara pelepasan WSD :

– Akhir inspirasi maksimal
Saat akhir inspirasi maksimal, terjadi ekspansi paru maksimal, sehingga ruang antara pleura
viseral dengan pleura parietal (cavum pleura) menjadi sempit.
– Akhir ekspirasi
Saat akhir ekspirasi, perbedaan tekanan udara antara atmosfer dengan tekanan udara di
cavum pleura minimal.
REFERENSI

▪ Moore, K.L., Dalley, A.F., Agur, A.M., 2015. Clinically Oriented Anatomy, 7th ed, Lippincott
William & Wilkins, China.
▪ American College of Surgeon. Advanced Trauma Life Support, 9th ed.
▪ Zisis, et.al., 2015. Chest drainage system in use, Annals of Translational Medicine.
▪ Paydar, et.al., 2015. Tube Thoracostomy (Chest Tube) Removal in Traumatic Patients:What
Do We Know? What Can We Do?, Bulletin of Emergency and Trauma, 3(2):37-40.
▪ Aghajanzadeh, M, et.al., 2015. Classification andManagement of Subcutaneous
Emphysema: a 10-Year Experience, Indian Journal of Surgery, 77(2):673–S677.
▪ Kwiatt, M., et.al, 2014. Thoracostomy tubes: A comprehensive review of complications and
related topics, International Journal of Critical Illness and Injury Science, 4(2):143-55.