LAPORAN KASUS

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

INDONESIA

RSUD SLEMAN YOGYAKARTA

2016

dr Najib Wibisono
 IDENTITAS PASIEN
 Nama Lengkap : Ny. E
 Umur : 55 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Kali Pucung, Sunan
Kulon, Blitar
 Agama : Islam
 Pekerjaan : IRT
 Masuk RS tanggal : 12 Januari 2016
Jam : 03.20 WIB
Diagnosis masuk IGD : Susp. Ileus obstruktif
 SUBYEKTIF
KELUHAN UTAMA : Tidak bisa BAB
KELUHAN TAMBAHAN : Tidak bisa kentut, perut kembung dan membesar.

Riwayat Penyakit Sekarang

 7 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Pasien mengeluh tidak bisa BAB dan kentut, perut terasa kembung dan membesar.

 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Pasien mengeluh perut semakin bertambah besar, mual(+), muntah(-), sebah(+),BAB(-), BAK normal, flatus (-). Pasien
dirawat inap di RSU Aminah Blitar.

 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Perut dirasakan masih tetap besar tapi bisa flatus dan BAB sedikit. Telah dilakukan foto abdomen 3 posisi dengan kesan ileus
obstruktif, tidak ada tanda-tanda peritonitis perforasi. Foto Thorax dengan kesan Pulmo dan besar Cor dalam batas normal

 Hari Masuk Rumah Sakit

Hari MRS perut dirasakan tidak mengecil dan perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut Colon in loop atau CT Scan. Karena
keterbatasan fasilitas dan atas permintaan keluarga, pasien lalu dirujuk ke RSUD SLEMAN dengan diagnosa Ileus Obstruktif
parsial.
 
 
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat operasi sebelumnya (-)
Riwayat penyakit hipertensi disangkal
Riwayat penyakit DM disangkal
Riwayat demam sebelumnya (-)
Riwayat kelemahan anggota gerak sebelumnya disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat penyakit Demam Tifoid (-)
Riwayat penyakit asma (-)
Riwayat Susah BAB sebelumnya disangkal
Riwayat BAB kecil-kecil seperti kotoran kambing disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi obat disangkal
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama (-)
 ANAMNESIS SISTEM
 Neurologi : Panas (-), pusing (-), kelumpuhan
anggota gerak (-), kesadaran menurun (-)
 Respirasi : Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)
 Kardiovaskular : Pucat (-), debar-debar (-),
 Gastrointestina : Muntah(-), nyeri perut(-), BAB(+) sedikit-
sedikit, perut kembung(+) dan membesar(+), sakit
pada anus(-),flatus(+)
 Urogenital : BAK lancar, nyeri BAK (-)
 Muskuloskeletal : Lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi (-)
 Integumentum : Gatal (-), nyeri tekan epigastrium(-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum : Tampak lemah, bibir kering dan
perut terlihat membesar.
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda Utama
 Nadi / HR : 120 x/menit
Isi dan tegangan : kuat dan teratur
 Suhu badan : 36,6ºC
 Pernafasan : 20 x/menit
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
 Kulit : teraba hangat, tidak kering, turgor kulit
kembali < 2 detik, petekie (-).
 Kelenjar limfe : pembesaran (-)
 Kepala : Simetris, mesochepal, distribusi rambut merata
 Muka : Simetris, tidak ada jejas
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikhterik (-/-), pupil
isokor 3 mm, reflek cahaya (+/+)
 Hidung : Deviasi sputum (-), discharge (-)
 Mulut/Gigi : Bibir kering (+), lidah tidak kotor, carries (-)
 Telinga : Simetris, serumen (-/-)
 Leher : pembesaran kelejar tiroid dan kelenjar limfe(-)
 Otot : tonus normal.
 Tulang : deformitas (-).
 Sendi : gerakan bebas, anggota gerak lemas (+), nyeri
gerak(-). 
 PEMERIKSAAN FISIK
THORAKS - JANTUNG
Thoraks :
 Inspeksi : Simetris, gerakan respirasi dalam batas normal, massa
(-), retraksi suprasternal (-), retraksi intercosta (-), hematom (-),
deformitas (-).
Jantung :
 Palpasi : iktus kordis tak kuat angkat
 Perkusi
Batas-batas Jantung 
 Batas kanan atas : SIC II, LPS dextra ;
 Batas kiri atas : SIC II, LMC sinistra
 Batas kanan bawah : SIC IV, LPS dextra ;
 Batas kiri bawah : SIC IV, LMC sinistra
 Auskultasi : S1 > S2 reguler, bising (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
THORAKS - PARU

Paru – paru
 Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri
ketinggalan gerak (-)
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikular, Ronkhi kering
(-), Ronkhi basah (-), krepitasi (-),
 PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN

 Inspeksi : simetris, distended (+), sikatrik (-),

darm countur (-), darm steifung(-)
 Auskultasi : peristaltik (+) (menurun & lemah)
 Palpasi : tegang (+), defans muskular (+), massa (-),
nyeri tekan (-),Psoas sign (-). Obturator sign (-), turgor kulit
kembali cepat < 2 detik (normal)
 Perkusi : hopertimpani di seluruh lapang perut.
 PEMERIKSAAN FISIK
EKSTRIMITAS

• Akral hangat, perfusi jaringan baik, kapilari refil < 2 detik,

sianosis (-), deformitas (-), edem (-), tonus cukup.
 HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Tanggal 12 Januari 2016
 WBC = 22,55 103/mm3
 HGB = 10.9 g/dl
 HMT = 30,4 %
 PLT = 502 103/mm3

 Gol Darah = A
 PT = 11,4 detik
 APTT = 36,5 detik
 SGOT = 30 U/L
 SGPT = 23 U/L
 Ureum = 60 mg/dl
 Creatinin = 0.66 mg/dl
 HbsAg = negatif
 
 RO Thoraks (Tanggal 12/01/2016)
Pulmo: Perselubungan semiopak inhomogen di paracardial dextra,
diafragma dextra samar dan sinistra licin, pleural space dextra menebal
dan sinus contour dextra tak tampak.
Cor: CTR = 0,50
 RO Abdomen 3 posisi (Tanggal 12/01/2016)
Preperitonial Fatline ka/ki tegas dan simetris, distribusi udara usus
prominen, Tampak distensi sistema usus halus dan sebagian usus besar,
Tampak gambaran coil spring dan gambaran air fluid level multiple
pendek-pendek dan panjang,
 DIAGNOSIS
 DIAGNOSIS IGD
 Suspek Ileus Obstruktif

Konsul bedah
 Suspek Ileus Obstruktif
 RENCANA TERAPI
 Infus RL:D5:Aminofluid 20tpm
 Injeksi Ceftriaxon 2 x 1gr
 Injeksi Metronidazole 3 x 500mg
 Puasakan
 Pasang NGT
 Plan Colon in Loop
 Rectal Toucher > Apakah ada massa/tumor atau tidak? Hasil
RT: ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, tonus sfingter
ani (+), tidak teraba massa, sarung tangan lendir darah(-).
FOLLOW UP
Tgl Masalah/Diagnosa Rencana pengobatan Ket.
16/3/13 Post op cito laparatomi apendictomi Instruksi post op:
-Awasi KU & VS
-IVFD RL : KaEnMg3 20tpm
-Ceftriaxon 2x1gr
-Metronidazole 2x500mg
-Pantozol 2x1amp
-Fentanyl 1amp + Teramal 2amp drip
D5%
-Ketorolac 3x1amp
17/3/13 S: perut terasa kembung, flatus (+), nyeri (+) saat Tx :
ditekan, demam(-). -Awasi KU & VS
O: TD 100/75 mmHg -Balnce cairan
St lokalis reg abdomen -IVFD RL : D5 20tpm
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain kemerahan. -Ceftriaxon 2x1gr
Au: Peristaltik (+) 3-5x permenit -Metronidazole 2x500mg
Pe: timpani diseluruh kuadran -Pantozol 2x1amp
Pa: NT (+) pada sekitar luka op -Fentanyl 1amp + Teramal 2amp drip
Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op D5%
laparatomi apendictomi H1 -Ketorolac 3x1amp
-Cek DL + albumin
18/3/13 S: perut terasa kembung, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri Tx : Hb : 13,7
(+) saat ditekan (+) , demam(-), luka masih rembes, batuk (+) -Awasi KU & VS Al : 28.9
dahak(+) -Balnce cairan HMT: 40,4
O: TD 105/75 mmHg -IVFD RL : D5 20tpm AT : 483
St lokalis reg abdomen -Ceftriaxon 2x1gr Albumin:
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain kemerahan -Metronidazole 2x500mg 2,85
berkurang. -Pantozol 2x1amp
Au: Peristaltik (+) 3-5x permenit -Fentanyl 1amp + Teramal 2amp
Pe: timpani diseluruh kuadran drip D5%
Pa: NT (+) pada sekitar luka op dan perut bagian kanan -Ketorolac 3x1amp
Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi -Ambroxol 3x1tab

apendictomi H2
19/3/13 S: perut terasa kembung, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri (+) Tx :
saat ditekan (-) , demam(-), luka rembes (+), batuk (+) dahak(+) -Awasi KU & VS
O: TD 105/75 mmHg -Balnce cairan
St lokalis reg abdomen -IVFD RL : D5 20tpm
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain kekuningan 80cc. -Ceftriaxon 2x1gr
Au: Peristaltik (+) 4-5x permenit -Metronidazole 2x500mg
Pe: timpani diseluruh kuadran -Pantozol 2x1amp
Pa: NT (-) pada sekitar luka op dan perut bagian kanan (+) turun -Impepsa syr 3x1cth
Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi apendictomi -Ketorolac 3x1amp
H3 -Ambroxol 3x1tab
20/3/13 S: perut terasa kembung, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri (+) saat Tx :
ditekan (+) , demam(-), luka masih rembes, batuk (+) dahak(+) -Awasi KU & VS
O: TD 100/70 mmHg -Balance cairan
St lokalis reg abdomen -Mobilisasi bertahap
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain kekuningan berkurang. -IVFD RL : D5 20tpm
Au: Peristaltik (+) 4-5x permenit -Ceftriaxon 2x1gr
Pe: timpani diseluruh kuadran -Metronidazole 2x500mg
Pa: NT pada sekitar luka op dan perut bagian kanan berkurang -Pantozol 2x1amp
Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi apendictomi H4 -Impepsa syr 3x1cth
-Ketorolac 3x1amp
-Ambroxol 3x1tab

21/3/13 S: perut terasa kembung berkurang, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri (+) Tx :
saat ditekan (+) , demam(-), luka masih rembes, batuk (+) dahak(+) -Awasi KU & VS
O: TD 105/75 mmHg -Balance cairan
St lokalis reg abdomen -Mobilisasi
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain jernih. -IVFD RL : D5 20tpm
Au: Peristaltik (+) 3-5x permenit -Ceftriaxon 2x1gr
Pe: timpani diseluruh kuadran -Metronidazole 2x500mg
Pa: NT (-) pada sekitar luka op dan perut bagian kanan -Pantozol 2x1amp
Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi apendictomi H5 -Impepsa syr 3x1cth
-Ketorolac 3x1amp
-Ambroxol 3x1tab
22/3/13 S: perut terasa kembung, flatus (+), BAB (-), Tx : BLPL
BAK (+), nyeri (+) saat ditekan (+) ,
demam(-), luka masih rembes, batuk (+)
dahak(+)
O: TD 105/75 mmHg
St lokalis reg abdomen
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain aff
Au: Peristaltik (+) 3-5x permenit
Pe: timpani diseluruh kuadran
Pa: NT (-) pada sekitar luka op dan perut
bagian kanan
Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op
laparatomi apendictomi H6
Tinjauan Pustaka
Ileus Obstruktif
 Definisi :
Gangguan pasase isi usus yang disebabkan oleh adanya
gangguan mekanis berupa sumbatan/obstruksi mekanik.

 Etiologi :
- Ektrinsik : adhesi, hernia
- Intrinsik : diverticulum, carcinoma, enteritis
- Penyempitan lumen : obstruksi batu empedu,
intususepsi, volvulus
 Klasifikasi
Berdasarkan letak sumbatan :
- Obstruksi letak tinggi
Jika letak obstruksi di usus halus
- Obstruksi letak rendah
Jika letak obstruksi di usus besar
Patofisiologi

Obstruksi usus
↓
Peningkatan tekanan intraluminal
↓
Peningkatan tekanan pada dinding usus
↓
Obstruksi vena dan lymph→ edema → translokasi bakteri
↓
Obstruksi arteri → infark/gangrene → perforasi
 Ileus obstruksi dapat dibagi menjadi beberapa stadium, yaitu :
 Parsial
Sumbatan belum total sehingga makanan masih bisa berjalan
ke anus walaupun sedikit. Penderita masih bisa flatus dan
defekasi sedikit.
 Simple
Usus sudah tersumbat total tapi dindingnya belum mengalami
gangguan vaskularisasi.
 Strangulasi
Usus sudah tersumbat total dan sudah mengalami gangguan
vaskularisasi.
Gejala dan Tanda
 Obstruksi usus halus
- Nyeri pada daerah
periumbilikal
- Muntah
- sulit flatus dan buang
air besar
- Distensi abdomen,
bising usus hiperaktif.
 Obstruksi kolon
- Nyeri kolik pada
daerah suprapubis
- Muntah
- konstipasi, obstipasi,
dan sulit flatus
- distensi abdomen dan
penurunan bising usus.
Diagnosis
 Anamnesis
Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering
dapat ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam
perut karena pernah di operasi sebelumnya atau terdapat
henia. Pada ileus obstruksi usus halus nyeri dirasakan di
sekitar umbilikus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar
nyeri dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus
obstruksi usus halus berwarna kehijauan dan pada ileus
obstruksi usus besar onset muntah lama.
 Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi : Tanda generalisata dehidrasi, distensi abdomen,
hernia, massa abdomen, darm contour, darm steifung.
2. Palpasi : Defans muskular, pembengkakan, massa yang
abnormal dan nyeri tekan.
3. Perkusi : bunyi perut timpani
4. Auskultasi : Bising usus +/-, metalic sound +/-, borborygmus
(bunyi usus mengaum).
5. Rectal toucher : massa +/-, feses +/-, terdapat darah atau
tidak.
 Pemeriksaan Penunjang
1. Foto polos abdomen 3 posisi
Untuk melihat ada sumbatan atau tidak pada usus, dilatasi
dan kolaps pada usus, penebalan dinding usus (herring bone
apperance), air fluid level panjang-panjang atau pendek-
pendek (step ladder apperance).
2. USG abdomen
Untuk melihat ada distensi usus atau tidak, gerak peristaltik
usus +/-.
 Pemeriksaan laboratorium
1. Darah rutin
2. Kimia darah
3. Elektrolit
4. Gula darah
5. HbsAg
Penatalaksanaan
 Resusitasi

Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi

tanda-tanda vital, dehidrasi, dan syok. Pasien yang
mengalami ileus obstruktif mengalami dehidrasi dan
gangguan kesimbangan elektrolit, sehingga perlu diberikan
cairan intravena seperti RL. Respon terhadap terapi dapat
dilihat dari tanda-tanda vital dan jumlah urin yang keluar.
Selain itu diperlukan juga pemasangan nasogastric tube
(NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung,
mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi
distensi abdomen.
 Farmakologis
Pemberian obat antibiotik broad spektrum sebagai profilaksis
dan anti emetik untuk mengurangi gejala mual muntah.
 Operatif
Operasi dilakukan jika setelah rehidrasi dan dekompresi
nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali
dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah
yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi.
Prognosis
Dubia ad bonam
Daftar Pustaka
1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Apendiks Vermiformis. Dalam:
Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi.Jakarta: EGC. 2003. Hal
623.

2. Guyton & Hall, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC.

Jakarta.1997

3. Mukherjee S. Ileus. [Online]. 2008 January 29 [cited 2012

March 26];[7 screens]. Available from:
URL:http://www.emedicine.com/med/topic1154.htm
………..Terima Kasih…………