BORANG - Millati - Update New

bedahMEDIKOLEGAL
MEDIK
1. Ulkus Pedis dextra
Tn PR Usia :61 tahun Alamat : kajen

Ny. AH Usia 55 tahun , TB 160 cm, BB 60 kg Alamat : Kajen Pekalongan
RPS
Pasien datang dengan keluhan kaki kanan bengkak kemerahan tampak luka terbukan, bernanah
nyeri sejak 1 minggu
RPD : DM +
RPK : -
PF
Ku : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TTV
- TD : 130/70
- RR : 20x SpO2 : 98
- HR : 88x
Mata : anemis
Thorax
- paru : SDV +/+
- cor : BJ I & II reg
Abdo : BU +
Eks :
- region pedis : oedem eritem tampak luka terbuka, pus (+)
Akral dingin -/-
Tindakan :
MEMASANG INFUS
- infus RL 20 tpm
-cefotaxim 1gr/12 jam
-pro debridement
-konsul Sp.PD’
6. Retensio Urin
Tn H
Usia 57 tahun
Almat : Kajen
RPS :
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK lancar, pasien mengeluh mengejan saat BAK, saat
keluar BAK terputus-putus, terasa tidak puas, setelah BAK biasanya pasien mengeluh air
kencingnya menetes,
RPD : dulunya pasien pernah mengeluh keluhan yang sama
RPK : -
PF :
- KU : tampak sakit sedang

- Kesadaran : CM
- TTV : TD 110/70, HR : 80x, RR : 20x, Sp02 : 98%, T : 36,8 C
- Mata : anemis (-/-)
- Mulut : kering (-)
- Leher : distensi leher (-)
- Thorax : c/p dbn
- Abdomen : BU (+), VU teraba penuh, Nyeri tekan abdomn (-)
- Ekstremitas : akral dingin (-/-)
- Pemeriksaan RT : pool atas tidak teraba, sulcus medianus > 2 cm, permukaan halus, tidak
berbenjol-benjol, tidak keras,
Tx :
Pasang DC
Po : amoksisilin 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Usulan untuk periksa ke Poli Urologi
7.obs. abdominal pain ec suspek appendiksitis akut
Tn H
Usia 37 tahun
Almat : Kajen
RPS :
Pasien datang dengan keluhan perut kanan bawah, demam, mual, muntah 2x sejak kemarin.
RPD :-
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- Thorax : c/p dbn
- Abdomen : BU (+), , Nyeri tekan abdomn (+), psoas sign (+), obturator sign (+)
-
Tx :
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 50mg
Inj ondansentron 4mg
Inj ketorolac 30mg

Cek DL
Konsul Sp.B
ANAK-KGD
1. diare dehidrasi ringan sedang
An. FW
Usia : 4 tahun
Alamat : karanganyar
RPS :
Pasien datang dengan keluhan diare sudah 3 hari berturut-turut, sehari >6 x, diare cair kurang
lebih ¼ gelas blimbing, ampas minimal, lendir (-) darah (-), nyemprot, bau apek, BAK (+),
minum (+) banyak, rewel (+), nafsu makan menurun, Demam (-), mual (-), muntah (-)
RPD : -
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : HR : 80x, RR : 20x, Sp02 : 98%, T : 36,8 C BB : 16 kg
- Mata : anemis cowong (+/+)
- Mulut : kering (+)
- Thorax : c/p dbn
- Abdomen : BU + meningkat, turgor : sedikit melambat
Terapi :
- Inf RL 22 tpm
- Ruangan :
o Ranivel syp 3 x ½ cth
o Domporidon syp 3 x ½ cth
o Liprolac 2 x 1 sasht
o Zinc syp 1 x 1 cth ( 20 mg)
An. d
Usia : 6 tahun
RPS :
RPD : -
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- Thorax : c/p dbn
Terapi :
- Inf RL 32 tpm
- Ruangan :
o Ranivel syp 3 x1 cth
o Domporidon syp 3 x 1 cth
An.a
Usia : 2 tahun
RPS :
RPD : -
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- Thorax : c/p dbn
Terapi :
- Inf RL 18 tpm
- Ruangan :
o Ranivel syp 3 x1/2 cth
o Domporidon syp 3 x 1/2 cth
5. Kejang Demam Sederhana
AN. J 3th
RPS :
Pasien datang dengan keluahan kejang 1x pukul 8 pagi
Kejang kurang lebih 5 menit, saat kejang anak tidak sadar, setelah kejang anak menangis, kejang
di sertai dengan demam, demam sudah 3 hari, demam terus menerus, batuk +, pilek +, riwayat
pijat : disangkal
RPD :Rw kejang usia 5 bln : kejang di sertai demam
RPK : -
PF :
Ku : tampak sakit sedanb
TTV : Nadi : 100x, RR : 24x SpO2 : 96%, T : 38 C, BB : 15 kg
Ubun-ubun : datar
Mata : cekung -/-
Tenggorokan : hiperemis -
Thorax :
- pulmo : ronki -/-, wheezing -/-, SDV +/+
- cor : BJ I & II reguler
Abdomen : BU +
Eks : akral dingin -/-
Kaku kuduk : -
-->cek Darah Rutin
- O2 nasal 1-2 Lpm
- Infus RL 17 tpm makro
- inj. Cefotaxime 450 mg / 8 jam
- inj. Pental 35 mg /12 jam
- inj. Paracetamol 140 mg / 8 jam
- inj diazepam 5 mg ( bila kejang)
Po :
trifed 1/4 tab + triamcord 1/4 tab + mucotein 1/4 tab = pulv --> 3 x 1 pulv
6. Kejang Demam Sederhana
AN. U 2,5 tahun
RPS :
Pasien datang dengan keluahan kejang 1x pukul 10 pagi
pijat : disangkal
RPD :-
RPK : -
PF :
Ubun-ubun : datar
Mata : cekung -/-

Thorax :
Abdomen : BU +
Kaku kuduk : -
-->cek Darah Rutin
- O2 nasal 1-2 Lpm
Po :
7. Kejang Demam Komplek
AN. U 3,5 tahun
RPS :
Pasien datang dengan keluahan kejang 1x pukul 11 malam dan saat di igd kejang
pijat : disangkal
RPD :Rw kejang usia 3 tahun sertai demam
RPK : -
PF :
Ubun-ubun : datar
Mata : cekung -/-
Thorax :
Abdomen : BU +
Kaku kuduk : -
-->cek Darah Rutin
- O2 nasal 1-2 Lpm
Po :
8. Obs Demam 7 hari ec suspek demam tifoid
An. d
Usia : 6 tahun
RPS :
Pasien datang dengan keluhan demam 6 hari, naik turun, disertai mual (+), diare 2x, muntah (+),
lemas, perut sakit
RPD : -
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- Mata : anemis cowong (-/-)
- Mulut : kering (+), lidah kotor (+)
- Thorax : c/p dbn
Terapi :
Pro cek DL dan widal
- Inf RL 14 tpm
- Ruangan :
- Po. Pamol 3x1/2 tab
An. s
Usia : 5 tahun
RPS :
Pasien datang dengan keluhan demam 7 hari, naik turun, disertai mual (+), diare 2x, muntah (+),
lemas, perut sakit
RPD : -
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- Mulut : kering (+), lidah kotor (+)
- Thorax : c/p dbn
Terapi :
Pro cek DL dan widal
- Inf RL 16 tpm
- Ruangan :
- Po. Pamol 3x1/2 tab
11. .Obs. Febris h+3 ec suspek pneumonia
- AN. h3,5 tahun

- RPS :
- Pasien datang dengan keluahan demam 3 hari panas terus, tambah panas jika malam hari,
batuk pilek (+), sesak (+)
- RPD :-
- RPK : -
- PF :
- Ku : tampak sakit sedanb
- Kesadaran : compos mentis
- TTV : Nadi : 100x, RR : 26x SpO2 : 96%, T : 39 C, BB : 20 kg
- Ubun-ubun : datar
- Mata : cekung -/-
- Tenggorokan : hiperemis -
- Thorax :
- - pulmo : ronki -++, wheezing -/-, SDV +/+
- - cor : BJ I & II reguler
- Abdomen : BU +
- Eks : akral dingin -/-
- Kaku kuduk : -
- --> cek Darah Rutin dan foto thorax
- - O2 nasal 1-2 Lpm
- - Infus RL 18 tpm makro
- - inj. Cefotaxime 360 mg / 8 jam
- - inj. Pamol 200mg/8jam
- Po :
- trifed 1/4 tab + triamcord 1/4 tab + mucotein 1/4 tab = pulv --> 3 x 1 pulv
12. .Obs. Febris h+4 ec suspek pneumonia
- AN. h 3 tahun
- RPS :
- Pasien datang dengan keluahan demam 4 hari panas terus, tambah panas jika malam hari,
batuk pilek (+), sesak (+)
- RPD :-
- RPK : -
- PF :
- Ku : tampak sakit sedanb
- Kesadaran : compos mentis
- TTV : Nadi : 101x, RR : 26x SpO2 : 96%, T : 39 C, BB : 19 kg
- Ubun-ubun : datar
- Mata : cekung -/-
- Tenggorokan : hiperemis -
- Thorax :
- - pulmo : ronki -++, wheezing -/-, SDV +/+
- - cor : BJ I & II reguler
- Abdomen : BU +
- Eks : akral dingin -/-
- Kaku kuduk : -
- --> cek Darah Rutin dan foto thorax
- - O2 nasal 1-2 Lpm
- - Infus RL 18 tpm makro
- - inj. Cefotaxime 320 mg / 8 jam
- - inj. Pamol 200mg/8jam
- Po :
- trifed 1/4 tab + triamcord 1/4 tab + mucotein 1/4 tab = pulv --> 3 x 1 pulv
-
BEDAH
1. Contact with venomous snakes and lizards
Tn PR Usia : 40 tahun Alamat : karangayar
RPS
Pasien datang dengan keluhan kaki sebelah kanan nyeri setelah di gigit ular 1 jam yang lalu saat
pasien sedang berkebun, ular berwarna hitam dengan kepala bulat panjang 30 cm, mual -,
muntah -, pusing -, sesak nafas -, kelemahan otot -, bengkak di luka gigitan + dan nyeri +
RPD : DM -
RPK : -
PF
TTV
- TD : 110/70
- RR : 20x SpO2 : 98
- HR : 88x
Mata : anemis
Thorax
- paru : SDV +/+
Abdo : BU +
Eks :
- kaki kanan : manus 1 : edem, 2 titil bekas gigitan
Akral dingin -/-
Tindakan :
MEMASANG INFUS
BEDAH MINOR
- insisi gigitan
- wound toilet
- inj ABU 1/2 vial di luka sekitar gigitan
- infus D 5 % + ABU 1 vial 20 tpm
- inj ketorolac 3 x 1 amp
2. Benign Neoplasm of Urinacy Organs (LANSIA)
Tn UP
Usia 80 tahun
Almat : Wonopringgo
RPS :
kencingnya menetes,

RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- Thorax : c/p dbn
Tx :
Pasang DC
BEDAH
2. selulitis
Tn PR Usia : 40 tahun Alamat : karangayar

Ny. AH Usia 55 tahun , TB 160 cm, BB 60 kg Alamat : Kajen Pekalongan
RPS
Pasien datang dengan keluhan kaki kanan bengkak kemerahan nyeri sejak 1 minggu
RPD : DM -
RPK : -
PF

TTV
- TD : 110/70
- RR : 20x SpO2 : 98
- HR : 88x
Mata : anemis
Thorax
- paru : SDV +/+
Abdo : BU +
Eks :
- kaki kanan : oedem eritem batas tidak tegas
Akral dingin -/-
Tindakan :
MEMASANG INFUS
- infus RL 20 tpm
- inj ketorolac 3 x 1 amp
-cefotaxim 1gr/12 jam
-pro debridement
2. Benign Neoplasm of Urinacy Organs (LANSIA)
Tn L
Usia 60 tahun
Almat : Kajen
RPS :
kencingnya menetes,
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- Thorax : c/p dbn
Tx :
Pasang DC
3. fraktur humerus sinistra 1/3 distal tertutup
Sdr. R
Usia 25 tahun
Almat : Kajen
RPS :
Post KLL motor terjatuh tangan kiri menahan tubuh
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- Thorax : c/p dbn
- Abdomen : BU (+), Nyeri tekan abdomn (-)
- Ekstremitas : akral hangat
Regio: humerus sinistra: tampak oedem regio humerus sinitra, nyeri tekan (+), nyeri
sumbu (+)
Po : Infus RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 30 mg
Bidai spalk
Pro Rujuk
4. fraktur radius dextra 1/3 proksimal tertutup
Sdr. I
Usia36 tahun
Almat : Kajen
RPS :
Post KLL motor terjatuh tangan kanan menahan tubuh
RPK : -
PF :
- Kesadaran : CM
- Thorax : c/p dbn
- Abdomen : BU (+), Nyeri tekan abdomn (-)
- Ekstremitas : akral hangat
Regio: radius dextra: tampak oedem regio radius dextra, nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+)
Po : Ivfd RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 30 mg
Bidai spalk
Pro Rujuk
KEGAWAT-DARURATAN
DEWASA
1.GASTRITIS ULSER
RPS :
Pasien datang dengan keluahan nyeri pada ulu hati sejak 4 hari, nyeri seperti di remas-remas,
mual (+), muntah (+) 3 kali, nyeri dada (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-), Demam (-), batuk
Pilek (-), pasien mengaku sering makan terlambat makan dan menyukai makanan pedas
RPD :Rw Gastritis
RPK : -
PF :
- Ku : tampak sakit sedang

- Kesadaran : CM
- TD : 120/80
- HR : 90x/menit
- RR : 20x/menit SpO2 : 100%
- T : 36,5 C
- mata : anemis -/-
- thorax : simetris
- pulmo : SDV +/+
- Cor : BJ I dan II regular
- abdomen : BU (+), nyeri tekan epigastrium (+)
- ekstremitas : edem (-/-)
A : gastritis ulser
Tx :
IGD :
- Inj. Ranitidin 1 A
- Inj Ondansetron 1 A
Pulang :
- lansoprazol 1 x 1 tab
- dexanta 3 x 1 tab
- ondansetron 3 x 1 tab
2.Haemoragic respiratory passage
An. RT
Usia 10 tahun
Kajen
BB :35 kg
Anamnesis
RPS :
Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari hidungnya 30 menit yang lalu, perdarahan di
hidung kiri darah menetes sebelumnya pasien sedang bermain bola dan terkena hidungnya,
pasien belum di tanganin dan langsung di bawa keIGD RSUD Kajen, pusing (-), mual (-),
muntah (-) demam (-), kunang-kunang (-), demam (-)
RPD : riwayat luka yang susah sembuh (hemophilia ) : -
RPK : riwayat luka yang susah sembuh (hemophilia ) : -
PF :
- KU : tampak sakit ringan

- Kesadaran : CM
- TTV : HR : 100x, RR : 20x, T : 36,5’C
- Mata : Anemis -/-
- Hidung : tampak perdarahan mengalir di hidung kiri, deviasi septum (-), edem (-),
- Thorax : c/p : dbn
- Abdomen : BU +
Tx :
- Tampon anterior
- Po : - amoksisilin 3 x 500 mg
- - PCT 3 x 500 mg
- Edukasi ke pasien bila perdarahan tidak berhenti
3.Other Disease of digestive system
Ny. K
Usia 65 tahun
Alamat : kesesi
Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan BAB hitam sejak 4 hari yang lalu, BAB sudah kurang lebih 5x,
BAB sedikit cair, selain itu pasien mengeluh mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), sesak nafas
(-), nyeri dada (-), pasien mengatakan memilik asam urat dan sering mengkonsumsi obat anti
nyeri.
RPD : Rw Asam Urat dan mengkonsumsi obat anti nyeri, HT (-), DM (-)
RPK : -
PF :

- Kesadaran : komposmentis
- TTV : TD : 100/70, HR : 80x, RR : 20x Sp02 98%
- Mata : anemis (+/+)
- Mulut : kering +, lidah kotor +
- Abdomen : BU +, nyeri tekan Abdomen +
- Ekstremitas : edem (-/-)
A: Melena
P:
- inf RL 20 tpm
- inj. Pantoprazol 1 A
- inj. Ondansetron 1 A
cek DR CITO !!!
Ruangan :
- pasien puasa + 8 jam

- inj. Pantoprazol 1 A
Po : Sucralfat 3 x II C
4.Typhoid dan Paratypoid fever
- Tn. W
- usia : 28 tahun
- Alamat : Kandangserang
RPS :
pasien mengeluh demam 7 hari demam naik turun, demam naik ketika malam hari, kemudian
turun kembali pagi hari, mual (+), muntah (+) 3x, Diare (-), konstipasi (-), BAK lancar (+),
BAB hitam (-), mimisan (-), Gusi berdarah (+), nafsu makan berkurang (+). Pasien membawa
hasil Lab : px Widal O : 1/320, Widal H : 1/80
RPD : -
RPS : -
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 120/70, HR 70x, RR 20x T 39 C SpO2 98%
- Mata : Anemis -/-
- Mulut : lidah tyfoid (+), mulut kering (+)
- abdomen : BU +, nyeri tekan abdomen +
Terapi
- Inf RL 20 tpm
- inj. Ranitidin 1 A
- Ruangan :
o Inf RL 20 tpm
o inj. Ranitidin 3 x 1 A
o inj. Ondansetron 3 x 1 A
o Po : Levofloksasin 1 x 500 mg, PCT 3 x 500 mg
Diet lunak TKTP
5. Dispnea DD CHF
- Tn. W
- Usia 55 tahun
- Alaman : kedungmuni
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 5 hari, sesak bertambah saat melakukan
aktivitas berat, sesak berkurang dengan istirahat. Pasien mengeluh setiap malam sesak semakin
memperberat sampai pasien tidak bisa tidur, lebih enak tidur menggunakan 2-3 bantal.Selain
sesak pasien mengeluh batuk berdahak (+) 7 hari, mual (+), muntah (-), demam (-), nyeri dada
(-), nyeri perut (-), edem di tungkai (+) 2 bulan.
RPD : HT (+) tidak terkontrol
RPK : HT (+)
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 160/100, HR : 108x, RR : 24x, Sp02: 93 %
- Mata : anemis -/-
- Leher : distensi vena leher (+)
- Thorax :
o pulmo : Ronki basah kasa (+/+)
o Cor : BJ I dan II regular
- Abdomen : BU +, Asites (-)
- Ekstremitas : pitting edem tungkai (+/+), akral dingin (-/-)
Px Penunjang : EKG : Sinus Ritem, LAD
Terapi :
- O2 nasal 2 LPM
- inf NaCl 0,9% 12 tpm
- inj. Furosemid 1 A
- Konsul dr Sp.PD :
o Inf. Futrolit 12 tpm
o Inj. furosemide 1 amp/ 12 jam
o Po :
 spironolactone 1 x 25 (malam)
 Amlodipin 1 x 10 mg (pagi)
 Micardis 1 x 80 mg
 Digoxin 2 x ½ tab
 Cilostazol 1 x 100 mg
6. HT Emergency
- Tn. SI
- Usia : 40 tahun
- Alamat : pekajangan
Anamnesis :
RPS : pasein datang dengan keluhahan nyeri kepala, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-),
demam (-), sesak nafas (+), kelemahan anggota gerak (-), pandangan kabur (+),
RPD : rw Hipertensi (+) tak terkontrol
RPK : Rw HT
PF :

- TTV : TD : 210/120, HR :100x, RR : 22x Sp02 98%
- Thorax :
o Pulmo : ronki basah kasar (+/+)
- Abdomen : BU +, nyeri tekan epigastrium (+)
- EKG : Sinus Ritem
Terapi :
- Inf RL Nacl 0,9 % + pertidin 1 A drip 20 tpm

- Inj. Furosemide 1 A
- Inj Ranitidin 1 A
- Inj. Ondnsetron 1 A
Ruangan :
- Inf Nacl 0,9 % 20 tpm

- Inj furosemide 1 A/24 jam
- Inj. Ranitidin 1 A/ 8 jam
- Po : micardis 1 x 80 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Sucralfat 3 x II C
7.HT Urgency
- Tn. TR
- Usia : 45 tahun
- Alamat : Kajen
Anamnesis :
RPS : pasein datang dengan keluhahan nyeri kepala tiba-tiba sejak pukul 15.00, mual (+),
muntah (-), demam (-), sesak nafas (-), kelemahan anggota gerak (-),
RPD : rw Hipertensi (+) tak terkontrol
RPK : Rw HT
PF :

- TTV : TD : 190/110, HR :100x, RR : 22x Sp02 98%
- Abdomen : BU +, nyeri tekan Abdomen (-)
Terapi :
- Inf RL 20 tpm
- Inj. Ondansetron 1 A
Ruangan :
- Inf RL 20 tpm
- Micardis 1 x 80 mg
- Amlodipine 1 x 10 mg
- 8.Dispnea et causa TB paru
- Tn. B
- Usian 48 tahun
- Alamat : kedungmuni
Anamnesis
RPS :
Pasien datang dengan keluhan sesek sejak 3 hari, pasien mengeluh batuk sudah 3 bulan,
batuk di sertai dengan dahak (+) kurang lebih 1 minggu yang lalu batuk di sertai darah,
pasien sedang pengobatan TB paru + 1 bulan, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-), perut
terasa panas (+)
RPD : pasien sedang pengobatan TB paru
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 130/90, HR : 110x, RR : 20x, Sp02 : 82%, T : 36,5C
- Thorax : Simetris, retraksi (-/-)
o Pulmo : Ronki +/+, wheezing +/+
- Abdomen : BU +, nyeri tekan Abdomen (-)
EKG : S persisten di V6
GDS : 99
Terapi :
- O2 nasal kanul 3 lpm

- Inf RL 20 tpm
- Inj. Pantoprazole 1 A
- Ruangan :
o O2 nasal 3 lm
o Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
o Inj. Pantoprazole 1 A / 24 jam
o Codein 2 x 1
o Salbutamol 2 x 2 mg
9.Amoebiasis
Tn. W
58 tahun
Kedungmuni
RPS :
Pasien datang dengan keluhan diare sudah 3 hari berturut-turut, sehari > 5 x, diare disertai
dengan lendir, dan sedikit darah,. Darah tidak menetes bercampur dengan feses, nyeri perut (+),
mual (+), muntah (+) 3 x, demam (+),
RPD : -
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 1200/80, HR : 80x, RR : 20x, Sp02 : 98%, T : 37,5C
- Thorax : c/p dbn
o
- Abdomen : BU + meningkat, nyeri tekan Abdomen (+)
Terapi :
- Inf Futrolit 20 tpm

- Ruangan :
o Metronidazol 3 x 500 mg
o Sucralfat syp 3 x II C
o Paracetamol 3 x 500 mg
o Diatab 2 tab Tiap BAB cair (maksimal 12 tab/ hari)
10. Ashma
Tn. RH Usia : 30 tahun Alamat : Kesesi TB : 170 BB : 60 kg
Nebul : Flixotide combi + NaCl 2 cc
RPS :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, sesak nafas sejak pukul 04.00, sesak nafas di sertai
denvan bunyi nafas ngik-ngik. Sesak nafas di sertai dengan batuk berdahak namun dahak susah
untuk keluar.
Nyeri dada (-), mual (-), muntah (-)
RPD :
- Rw. Asma bronkial
- Rw alergi dingin
RPK : -
PF :
Ku : tampak sakit ringan
Kesadaran : kompos mentis
TTV :
TD : 110/70
HR : 88x, reguler
RR : 28x SPO2 : 97%
Mata : anemis -/-
Leher : JVP -
Tenggorokan : hiperemis -, tonsil T1-T1
Thorax :
- pulmo : wheezing (+/+)
abdomen : BU +
Ekstremitas : akral dingin -, edem -
Po :
- ambroxol 3 x 30 mg
- metylprednisolon 3 x 2 mg
- salbutamol 3 x 2 mg
11. Celullitis
Nama:Tn. W/ 35 tahun/ Kesesi
RPS :
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kaki kiri sejak 2 hari yang lalu. Awalnya ±
10 hari yang lalu Pasien sempat terpeleset saat menyemprot sayuran di kebun dan
mengakibatkan luka lecet sedikit di kaki kiri luka hanya dibersihkan sendiri dengan air
dan diolesin dengan betadin tidak dibawa ke fasilitas kesehatan. 7 hari kemudian
mengeluh nyeri, panas dan kemerahan pada tungkai bawah pada kaki kiri.Terkadang
disertai rasa gatal.2 hari kemudian kaki mulai membengkak dan bertambah
nyeri.Bengkak pada kaki terasa hangat dan terasa kenyal.Selain itu, kulit didaerah
bengkak mulai bernanah dan mengelupas. Nyeri akan bertambah terutama ketika kaki
digunakan untuk berjalan. Keluhan akan sedikit berkurang bila kaki diistirahatkan. Pasien
juga mengeluh demam.
RPD : -
RPK : -
PF :
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis
Tanda- tanda Vital :TD: 110/80 mmHg, HR : 89x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 38,4⁰C
Kepala : mesochepale (+)
Thorak: C/ P : dbn
Abdomen : BU +, nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas : kaki kiri tampak bengkak (+), kemerahan (+), kulit mengelupas dan ada
pus (+), nyeri (+) capillary refill time< 2”
Terapi :
 Infus RL 20 tpm
 Bangsal :
 Inf RL 20 tpm
 Inf.PCT 500mg/8 jam
 Injeksi ceftriaxon 2x1 gram
 Injeksi Ranitidin 2x50 mg
 Terapi operatif incisi debridement
ANAK-KGD
1. Diarhe
An. FW
Usia : 3 tahun
Alamat : kedungmuni
RPS :
Pasien datang dengan keluhan diare sudah 3 hari berturut-turut, sehari > 7 x, diare cair kurang
RPD : -
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- Thorax : c/p dbn
Terapi :
- Inf RL 15 tpm
- Ruangan :
o Ranivel syp 3 x ½ cth
o Domporidon syp 3 x ½ cth
2. Convulsions, not elsewhere classified - CONVULSIONS, NOT

ELSEWHERE CLA
RPS :
Pasien datang dengan keluahan kejang 2x pukul 4 pagi dan pukul 8 pagi
pijat : disangkal
RPD :Rw kejang usia 1 tahun 5 bln : kejang di sertai demam
RPK : -
PF :
Ubun-ubun : datar
Mata : cekung -/-
Thorax :
Abdomen : BU +
Kaku kuduk : -
-->cek Darah Rutin
- O2 nasal 1-2 Lpm

Po :
OBSTETRY AND GYNECOLOGY
1. G1P0A0 H 15 minggu dg abortus imminens (Medical abortion)

24-3-2019
- Ny. L, Usia 27 Tahun; TB : 165 cm; BB 78 kg
- Alamat : Kesesih , Pekalongan
Anamnesis :
RPS : pasein datang dengan keluhan keluar cairan dan darah prongkol progkol dari jalan lahir
pagi ini,sesampainya diponek pasien terlihat lemas .
RPD :-
RPK : -
Riw alergi (obat-obatan, makanan) :-
PF :

- TTV : TD : 110/70, HR :80x, RR : 20x , T= 36,5 ℃, Sp02 98%
- Mata : anemis (-/-), si -/-
- Mulut : kering (-), sianosis-
- Thorax :
o C/P : dbn
- Obstetri Abdomen :
TFU : tidak teraba, perut tegang
DJJ : 140 x/m
Leopold : 1. Kepala
2. Puka
3. Bokong
4. Belum masuk PAP
HIS :-
VT : pembukaan 1 cm, teraba jaringan, PPV ±10 cc
Terapi :
- p/o pregtenol 3 x 500 mg
- Asam mefenamat 3 x 1
Pro- USG
Persiapkan Puas
2. Premature Rupture of membrane (KPD)

G1P0A0 H 39 Minggu dg KPD
24-3-2019
- Ny. p
- Usia : 24 tahun
- Alamat : Kadungwuni
Anamnesis :
RPS : pasein datang rujukan dari puskesmas kesesih 1 dengan keluhan keluar cairan (KPD) dari
jam 06.00 pagi, darah (-), lendir (-), bau busuk (-), demam (-).
RPD : -
RPK : -
PF :
- KU : Baik
- Kesan sakit : sakit sedang
- TTV : TD : 120/80, HR :80x, RR : 20x , T= 36,5 ℃, Sp02 98%
- Thorax :
o C/P : dbn
TFU : 29 cm, preskep, puka, belum masuk PAP
DJJ : 158 x/m
HIS:1 x 10’/ 15”
Leopold : 1. Bokong
2. Puka
3. kepala
4. Belum masuk PAP
VT : pembukaan 1 cm, portio tebal, KK-, presentasi kepala, Hodge masih tinggi bisa
didorong.
Terapi :
-Infus RL 20 Tpm
-Inj. Cefotaxim ekstra
-Observasi 4 jam lapor dpjp
3. SEROTINUS (Prolonged Pregnancy)

G1P0A0 H 42 minggu dg serotinus
15-2-2019
- Ny. T
- Usia : 24 tahun
- Alamat : Kadungwuni pekalongan
Anamnesis :
RPS : pasein datang lewat poli kandungan datang ke VK dengan keluhan kenceng-kenceng,
hamil lewat bulan , keluar lendir darah.
Riw. Obstetri :
 Menarche : 9 th, siklus : 30 hari, lama : 7 hari

 HPHT :28-4-2018
 Umur kehamilan : serotinus
 HPL : 5-2-2019
 Riw. KB :-
 Hamil ke : G1P0A0
RPD : -
RPK : -
PF :
- KU : Baik
- TTV : TD : 120/80, HR :80x, RR : 20x , T= 36,5 ℃, Sp02 98%
- Thorax :
o C/P : dbn
TFU : 32 cm, preskep, puka, sudah masuk PAP
DJJ : 145 x/m
HIS:1 x 10’/ 15”
Leopold : 1. Bokong
3. Puka
4. kepala
5. Sudah masuk PAP
VT : pembukaan 1 cm, portio dibelakang, KK+, presentasi kepala, penurunan kepala
hodge I
Ekstremitas : AD -/- ; edem -/-
Terapi :
Advice dr, sp.OG
-Infus RL 20 tpm
- CTG--> Lapor
- Resusitasi D5% (1 menit)
-induksi misoprostol ¼ tab/ vagina ( 1 x)
-Lapor ulang 5 jam
4) Antepartum Haemorrhagae, not elsewhere classified
G2P1A0 H 30 mg dg APH dan PPI
15-2-2019
- Ny. AF
- Usia : 25 tahun
- Alamat : Luragung 4/2 kandangserang
Anamnesis :
RPS : pasein datang sendiri ke VK dengan keluhan kenceng kenceng, perut mulas, keluar
perdarahan sejak kemaren malam, darah (+), lendir (+),
Riw. Obstetri :

 HPHT :28-4-2018
 Umur kehamilan : 30 minggu
 HPL : 5-2-2019
 Riw. KB : suntik KB 3 bulan
RPD : -
RPK : -
PF :
- KU : Baik
- TTV : TD : 120/80, HR :80x, RR : 20x , T= 36,5 ℃, Sp02 98%
- Thorax :
o C/P : dbn
DJJ : 150 x/m
HIS:1 x 10’/ 15”
Leopold : 1. Bokong
6. Puka
7. kepala
8. belum masuk PAP
VT : Belum ada pembukaan
Terapi :
Advice dr, sp.OG
-Infus RL 20 tpm
- Protab PPI
-Inj Asam traneksamat 3x 500 mg
- Inj. Dexametason 2x1A
-P/O Nifedipin 10 mg/ 8 jam
-Asam mefenamat 3 x 500 mg
-Observasi
5) Placenta Praevia
G2P1A0 H 31 mg + APH + Placenta Previa Totalis
20-3-2019
- Ny. R
- Usia : 32 tahun
- Alamat : Pekajangan , pekalongan
Anamnesis :
RPS : pasein Rujukan dari Puskesmas Kesesih 1 datang dengan keluhan keluar darah dari jalan
lahir (+), perdarahan keluar sejak kemaren , warna merah segar (+), tidak nyeri, lendir (-), bau
busuk (-), demam (-)
Riw. Obstetri :

 HPHT :17-07-2018
 HPL : 24-3-2019
 Riw. KB : suntik KB 3 bulan
RPD : -
RPK : -
PF :
- KU : Baik
- TTV : TD : 120/80, HR :80x, RR : 21x , T= 36,5 ℃, Sp02 99%
- Thorax :
o C/P : dbn
DJJ : 145 x/m
HIS:1 x 10’/ 15”
Leopold : 1. Bokong
2. Puka
3. kepala
4. belum masuk PAP
VT : Tidak dilakukan
Terapi :
Advice dr, sp.OG
-Infus RL 20 tpm
- Inj. Asam Traneksamat 500 mg/ 8 jam
-Inj. Dexametaason 1 A/ 12 jam, selama 2 hari (4x)
-po/ Nifedipin 2 x 10 mg
-p/o Asam mefenamat 3x 500 mg
-cek laboratorium (DR)
-Observasi
6. Post Partum Haemorrhagae
P4A0 PPS (Parlu), dengan PEB , PPH e.c Retensio sisa
20-4-2019
- Ny. NR
- Usia : 40 tahun
- Alamat : Wonopringgo , pekalongan
Anamnesis :
RPS : pasein Rujukan dari Puskesmas Wonopringgo datang dengan keluhan keluar darah dari
jalan lahir (+), sebelumnya sudah pernah melahirkan partus normal dipuskesmas , perdarahan
keluar sejak tadi pagi ÷ 500 cc, warna merah kecoklatan (+), lendir sedikit(+), bau busuk (-),
demam (-).
Riw. Obstetri :

 HPHT :17-07-2018
 HPL : 24-4-2019
 Riw. KB : Implan
 Hamil ke : P4A0
RPD : -
RPK : -
PF :
- KU : Baik
- TTV : TD : 170/100, HR :80x, RR : 20x , T= 36,7℃, Sp02 98%
- Mata : anemis (+/+), si -/-
- Thorax :
o C/P : dbn
TFU : Setinggi pusar, kontraksi uterus baik, plasenta lahir spontan, kesan tidak lengkap,
perikulum utuh, PPV ± 500 cc.
VT : Ø 2 cm, PPV ± 500 cc.
Hasil lab : CT : 8’15”
Hb : 8,0 BT : 4’30’
Ht : 24 Golda : B
Leukosit : 14.400 Hbsag :-
Trombosit : 167.000 HIV : -
Terapi :
Advice dr, sp.OG
-Infus RL 20 tpm
-Inj. Asam Traneksamat 500 mg/ 8 jam
-Gastrul 3 tab per rectal extra
-Protab PEB
-p/o Nifedipim 3 x 10 mg
-p/o Metildopa 3 x 250 mg
-p/o Asam mefenamat 3 x 500 mg
-p/o Amoxcicilin 3 x 500 mg
-jika perdarah aktif  lapor ke dpjp

-Pro kuretase
(sebelum kuretase, USG ulang)
-Transfusi PRC 1 kolf (HB< 8,3)
-Observasi
7. Gestational (pregnancy induced) hypertension with significant proteinuria
G1P0A0 H 39 minggu dengan PEB
20-3-2019
- Ny. LF
- Usia : 40 tahun
- Alamat : Wonopringgo , pekalongan
Anamnesis :
RPS : pasein Rujukan dari Puskesmas Wonopringgo datang ke VK RSUD Kajen pukul 11.00
dengan kenceng-kenceng sejak tadi pagi, pasien mengeluh kedua kaki dan tangan bengkak (+),
leher cengeng dan pegel, kepala pusing (+), kejang (-).keluar cairan ngepyok (-),
Riw. Obstetri :
 Menarche : 10 th, siklus : 30hari, lama : 7 hari

 HPHT :17-07-2018
 HPL : 24-3-2019
 Riw. KB : KB 3 bulan
 Hamil ke : G1P0A0 H 39 Minggu dengan PEB
RPD : Hipertensi (+),
RPK : -

PF :
- KU : Baik
- TTV : TD : 180/110, HR :80x, RR : 20x , T= 36,9℃, Sp02 98%
- Thorax :
o C/P : dbn
.TFU : 31 cm, preskep, puka, sudah masuk PAP
DJJ : 150 x/m
HIS:1 x 10’/ 15”
Leopold : 1. Bokong
9. Puka
10. kepala
11. Sudah masuk PAP
VT : pembukaan 4 cm, portio tipis, KK meonjol, presentasi kepala, penurunan kepala
hodge II
Ekstremitas : AD -/- ; edem +/+
Hasi proteinuria : +3
Terapi :
Advice dr, sp.OG
-Infus RL 20 tpm
-Protab PEB ( protab MgSO4)
-p/o Nifedipin 3 x 10 mg
-p/o Metildopa 3 x 250 mg
-Observasi 4 jam lapor dpjp
8. G2P1A0 H 38 minggu dengan Kala 1 lama (Prolonged
19-3-2019
- Ny. S
- Usia : 25 tahun
- Alamat : Doro , pekalongan
Anamnesis :
RPS : pasein Rujukan dari Puskesmas Doro datang ke VK RSUD Kajen pukul 12.00 dengan
kenceng-kenceng sejak tadi pagi, pembukaan tidak bertambah, keluar cairan ngepyok (-),
darah(-), lendir (-)
Riw. Obstetri :

 HPHT :16-03-2018
 HPL : 23-3-2018
 Riw. KB : Suntik KB 3 bulan
 Hamil ke : G1P0A0 H 38 Minggu dengan Kala 1 lama
RPD : -
RPK : -
PF :
- KU : Baik
- TTV : TD : 120/80, HR :80x, RR : 20x , T= 36,8℃, Sp02 98%
- Thorax :
o C/P : dbn
.TFU : 27 cm, preskep, puka, sudah masuk PAP
DJJ : 150 x/m
HIS:2 x 10’/ 15”
Leopold : 1. Bokong
12. Puka
13. kepala
14. Sudah masuk PAP
VT : pembukaan 3 cm, portio tipis, KK (+), presentasi kepala, penurunan kepala hodge II
Terapi :
Advice dr, sp.OG
-Infus RL 20 tpm
-Drip oksitosin 5 IU (12-40 tpm)
-Observasi KU, TTV
9. G2P1A0 H 29 mg + PPI+ Letak lintang
15-2-2019
- Ny. S
- Usia : 34 tahun
- Alamat : Doro , pekalongan
Anamnesis :
RPS : pasein Rujukan dari Puskesmas Doro datang ke VK RSUD Kajen pukul 10.00 dengan
kenceng-kenceng sejak tadi pagi, keluar darah(-), ledir (-), letak lintang,
Riw. Obstetri :

 HPHT :16-03-2018
 HPL : 23-3-2019
 Hamil ke : G2P1A0 H 29 mg +PPI+ Letak lintang
RPD : -
RPK : -
PF :
- KU : Baik
- TTV : TD : 110/80, HR :80x, RR : 20x , T= 36,8℃, Sp02 98%
- Thorax :
o C/P : dbn
.TFU : 25 cm, letak lintang
DJJ : 150 x/m
HIS:1 x 10’/ 15”
Leopold : 1. Bokong
3. Puki
4. kepala
5. belum masuk PA
VT : pembukaan belum ada
Terapi :
Advice dr, sp.OG
-Infus RL 20 tpm
-Protab PPI (Bricasma drip 2A +Nacl) 10 tpm
-Inj. Dexametason 1 A
-P/O Nifedipin 10 mg/ 8 jam
15. G3P0A2 H 16 minggu +Aboortus incomplit + susp.Mioma uteri

- Ny. S
- Usia : 35 tahun
- Alamat : Kesesih , pekalongan
Anamnesis :
RPS : pasein Rujukan dari Puskesmas Kesesih 1 datang ke VK RSUD Kajen pukul 13.00
dengan keluhan keluar darah prongkol prongkol, nyeri perut (+), jaringan sebagian (+),
Riw. Obstetri :
 HPHT :16-03-2018
 HPL : 23-3-2018
RPD : -
RPK : -
PF :
- KU : Baik
- TTV : TD : 110/80, HR :80x, RR : 20x , T= 36,8℃, Sp02 98%
- Thorax :
o C/P : dbn
.TFU : -
Teraba massa, batas tegas, immobile (+), nyeri tekan (+)
VT : pembukaan belum ada,portio menghadap kebelakang.

Darah (+), lendir (+), jaringan sebagian (+).
Terapi :
Advice dr, sp.OG
-Infus RL 20 tpm
-Inj. Asam Traneksamat 3x 1
-Pro- USG
PERINATOLOGI
1. Bacterial sepsis of newborn
13/02/2019
- By. Ny. Cobi
- Alamat : kedungmuni
Alloanamnesis
Lahir bayi bugar dengan spontan dari ibu G4P3A0 umur kehamilan 38 minggu dengan KPD 3
jam yang lalu, Air ketuban hijau(+)
Riwayat kelahiran
Umur kehamilan ibu : G4P3A0 Keadaan ibu : baik
Tempat persalinan : VK RSUD Kajen Penolong : bidan
PF :
- KU bayi
Jenis kelamin : laki-laki Keadaan : Hidup
Berat badan : 4000 gram Panjang badan : 55 cm
Lingkar dada : 36 cm Lingkar kepala : 35 cm
- Apgar score : 8-9-10
- TTV
HR : 135x/menit, RR : 45x/menit, Sp02: 98 %
- Kulit : Kemerahan
- Kepala : mesosephal, caput succadenum (-)
- Mata : anemis -/-, ikterik -/-
- Mulut : sianosis -
- Leher : simetris (+)
- Thorax : c/p dbn
o pulmo : RR:45 x/menit
o Cor : Hr : 135 x /menit
- Abdomen : supel (+), tali pusat baik (+), hernia umbilicalis-, omphalitis –
- Anogenital:
Jenis kelamin laki laki, Rugae scrotum jelas, penurunan testis +/+, Anus +
- Ekstremitas : Rajah sempurna, edem tungkai (-/-), akral dingin (-/-)
Px Penunjang : cek DR
Hasil laboratorium
Leukosit : 27.000 H 10ᶟ/ mmᶟ
Hb : 15 10 ᶝ/mmᶟ
Ht :40,2 %
Trombosit :226 10ᶝ/mmᶟ
Diagnosa : BBLC, CB, SMK, Sepsis
Terapi :
-Bersihkan jalan nafas
-Rangsang taktil
-IMD
-Termoregulasi
-Inj. Neo K 1 mg
-Inj. Imun Hep. B
-Chloramphenicol ED 1 gtt ODS
-Inj. Cefotaxim 75 mg/ 12 jam
-Cek DR
2. Neonatal Aspiration Synndroms

17/02/2019
- By. Ny. S
- Alamat : Salakbrojo, kedungmuni
Alloanamnesis
Lahir bayi tidak bugar dengan SC dari ibu G1P0A0 umur kehamilan 30 minggu dengan presbo
dan PPI.
Air ketuban hijau (+)
Riwayat kelahiran
Umur kehamilan ibu : G1P0A0 Keadaan ibu : -
Tempat persalinan : IBS RSUD Kajen Penolong : dr. Sp.OG
PF :
- KU bayi
- TTV
HR : 60x/menit, RR : x/menit, SP02: 87 %
- Kulit : Sianosis (+), biru

- Thorax : Retraksi +
o pulmo : RR:- x/menit
- Anogenital:
- Ekstremitas : Rajah tidak jelas, Hematom kaki kiri (+), edem tungkai (-/-), akral dingin
(-/-)
Px Penunjang : cek DR, GDS
Hasil laboratorium
Leukosit : 21.000
Hb : 14 10 ᶝ/mmᶟ
Ht :40,2 %
Diagnosa : BBLR, KB, KMK, SC, Asfiksia Berat, Suspek Neonatus Infeksius.
Terapi :
-RJP : VTP,suction, rangsang taktil
-Infus RL loading 15 cc dalam 1 jam, selanjutnya sesuai kebutuhan
-Pasang CPAP :-FIO2 : 40 %
-PEEP : 5 %
-Termoregulasi
-Inj. Neo K 1 mg
-Inj. Imun Hep. B
-Pasang OGT
-Cek DR, GDS
-Puasa 6 jam
-Observasi TTV
3. Other Transitory neonatal endocrine disorders
Hypoglikemia neonatus
19/02/2019
- By. Ny. A
- Alamat : Pekajangan
Alloanamnesis
Lahir bayi bugar dengan Spontan dari ibu G1P0A0 umur kehamilan 32 minggu PPI.
Air ketuban jernih (+)
Riwayat kelahiran
Umur kehamilan ibu : G1P0A0 Keadaan ibu : Baik
Tempat persalinan : VK RSUD Kajen Penolong : Bidan
PF :
- KU bayi
- TTV
HR : 130x/menit, RR :34x/menit, SP02: 89 %
- Kulit : Merah pucat, lanugo (+)

- Thorax : Retraksi -
- Anogenital:
- Ekstremitas : Rajah sempurna (+), edem tungkai (-/-), akral dingin (-/-)
Hasil laboratorium
Leukosit : 18.000
Hb : 14 10 ᶝ/mmᶟ
Ht :40,0 %
GDS :43
Diagnosa : BBLR, KB, KMK, Spontan, Hipoglikemia neonatus
Terapi :
-Bersihkan jalan nafas, rangsang taktil
-Termoregulasi
-02 nasal ½ lpm
-PEEP : 5 %
-Infus RL loading 10 cc/kgbb dalam 1 jam, selanjutnya sesuai kebutuhan cairan
-Inj. Neo K 1 mg
-Inj. Imun Hep. B
-Cek DR, GDS
-Infus bolus D10% 4cc cek ulang GDS 2 jam lagi
-Observasi TTV
4.Respiratory distress of newborn
19/03/2019
- By. Ny. DW
- Alamat : Wonopringgo
Alloanamnesis
Bayi dirujuk oleh bidan perujuk dari puskesmas wonopringgo, lahir spontan dipuskesmas jam
10.00 dengan Berat badan Lahir rendah, dari ibu G1P0A0 umur kehamilan 38 minggu dg KPD,
KK pecah dari jam 08.00 pagi.
Air ketuban hijau (+),AS 7-8-9.
Bayi menangis merintih, kemudian baru menagis kuat.
Riwayat kelahiran
Umur kehamilan ibu : G1P0A0 Keadaan ibu : Baik
Tempat persalinan : Puskesmas wonopringgo Penolong : Bidan puskesmas
PF :
- KU bayi
- TTV
- Kulit : sianosis (+)

- Thorax : Retraksi +
o Cor : Hr : 135x /menit
- Anogenital:
Hasil laboratorium
Leukosit : 22.000
Hb : 14 10 ᶝ/mmᶟ
Ht :40,0 %
Diagnosa : BBLR, CB, KMK, Spontan(Parlu ),
Distress nafas, suspek neonatus infeksius

Terapi :
-Termoregulasi
-02 nasal lLpm
-Inj. Neo K 1 mg
-Inj. Imun Hep. B
-Inj. Cefotaxim 50 mg/12jam
-Observasi TTV
6. Neonatal jaundice due to other excessive haemolyssis

TAMBAHAN TERUPDATE NEW APRIL 2019
KEJIWAAN
Depresi sedang dengan gejala somatic
Riw Sp.PD : Geriatric syndrome; Obs. Dyspnue susp. TB Paru
12/4/2019
Tn. S;79 tahun; TB 167 cm; BB 69 kg
Alamat : Paninggaran ½ pekalongan
Anamnesis
memperberat sampai pasien tidak bisa tidur, lebih enak tidur menggunakan 2-3 bantal. Selain
sesak pasien juga mengeluh batuk lama lebih dari 1 bulan, nyeri perut, mual (+), muntah (+),
demam (-), nyeri dada (-),
pasien tidak mau makan sejak pagi ini, sejak awal masuk pasien sulit makan, tidur terganggu, sering
terbangun karena sesak, semalam pasien tidak bisa tidur sama sekali, komunikasi +,
RPD :-
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 130/80, HR : 82x, RR : 22x, Sp02: 97 %
- Mata : anemis -/-, SI-/-
- Thorax :
o pulmo : Ronki basah kasa -/-, wheezing-/-, SDV +/+
- Abdomen : BU +, NT +, Asites (-)
- Ekstremitas : pitting edem tungkai (-/-), akral dingin (-/-)
Status Mental :
1. Penampilan sesuai usia (72th), perawatan kurang baik , sikap kooperatif
2. Mood eutimik dan afek sesuai
3.Bicara : kualitas relevan, kuantitas kurang
4. Persepsi dan pikiran : logis, realistik
Ilusi (-) halusinasi (-)
5. Orientasi waktu kurang baik, orang, dan tempat baik.Daya ingat jangka pendek, menengah, dan
panjang kurang
6.Tilikan : (derajat 2)
Px Penunjang :X-foto thorax
Terapi :
Advice, Sp.PD
Infus futrolit 20tpm

Inj levofloxacin 1x500mg
Inj pantoprazol 1x40mg
Sucralfat 3xC1
Ambroxol 3x1
Siran 1x1
Savesco 1x1
Fenofibrat 1x1
Allopurinol 1x1
Imudator 1x1
Raber SP.KJ
Adcice Sp.KJ
-Sertralin 1 x 12,5 mg p/o pagi
-Merlopam 2 x 0,25 mg
-Psikoterapi supportif
OBSGYN
1. 17/04/-2019
- Ny. S, Usia 72 Tahun; TB : 155 cm; BB 55 kg
- Alamat : Paninggaran , Pekalongan
Anamnesis :
RPS : pasein datang dengan keluhan keluar benjolan di luar vagina sebesar telur bebek kurang
lebih 6 bulan, sebelumnya pernah menjalani pengobatan di RSUD kajen dan pernah riwayat
terpasang ring,terkadang keluar dari jalan lahir , lender-, nanah-, nyeri tekan kadang-kadang (+)
RPD :prolaps uteri
RPK : -
PF :

- TTV : TD : 60/40, HR :101x, RR : 20x , T= 36,5 ℃, Sp02 97%
- Thorax :
o C/P : dbn
- Abdomen :
Nyeri tekan +, BU +
Vagina : benjolan diluar vagina sebesar telur bebek, berwarna merah muda, darah
+,lendir-, nanah-
- Ekstremitas : Edem -/-, AD -/-
Terapi :
Advice dr. Sp.OG
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 3 x 1 A
- Inj. Kalnex 3 x 1 A
2. Ny. SQ, Usia 29 Tahun; TB : 165 cm; BB 78 kg Alamat : Kesesih , Pekalongan
DIAGNOSIS :
O21 - Excessive vomiting in pregnancy –
Anamnesis :
RPS : pasein datang dengan keluhan mual +, muntah + > 10 x/perhari, darah (-), lendir -, sejak kurang
lebih 7 hari, selain itu pasien juga mengeluh nyeri ulu hati +.
RPD :-
RPK : -
PF :
- TTV : TD : 110/70, HR :80x, RR : 20x , T= 36,5 ℃, Sp02 98%
- Thorax :
o C/P : dbn
supel +, NT +
Ekstremitas : AD -/-; Edem -/-
Diagnosa : G1 p1A0 H 6 minggu dengan HEG
Terapi IGD
-Infus RL 20 tpm
-Inj. Ondansetron 1 A
Konsul dr.Sp.OG
-Infus RL : Drip neurosanbe 20 tpm
-Inj. Ondansetron 4 mg/ 8 jam

p/o :-Sucralfat syr 3 x 1cth
Pro-USG
INTERNA
1. Dispnue
DD CHF; edem pulmo
18/4/2019
Tn. S;59 tahun; TB 167 cm; BB 69 kg
Anamnesis
sesak pasien juga mengeluh nyeri perut, mual (+), muntah (+), demam (-), nyeri dada (-),edem di
tungkai (+) 1 bulan SMRS.
RPD : HT (+) tidak terkontrol, liver +, gastritis +
RPK : HT (+)
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 230/120, HR : 133x, RR : 44x, Sp02: 54 %--> 88 %
- Thorax :
Px Penunjang : EKG : Sinus Ritem, RVH
X-foto thorax : edem pulmo
Terapi :
- O2 NRM 10 lpm
- inf NaCl 0,9% 15 tpm drip nicardipin 1 A
- Pasang DC
- Konsul dr Sp.PD :
o 02 NRM 10 lpm
o inf NaCl 0,9% 12 tpm drip nicardipin 1 A
o Jika sistol < 160 mmhg diganti Amlodipin 1 x 10 mg
o Inj. furosemide 6 mg/ jam (syrym pump)
o Cedocard 5 mg/ menit (syrym pump)
o Po :
 spironolactone 1 x 25 (malam)
 Micardis 1 x 80 mg
 Digoxin 2 x ½ tab
Tirah baring ½ duduk
Cek Lab lengkap
Pro ICU
2. Dispnue
DD Asma Bronkhial; susp. TB paru
16/4/2019
Tn. A;55 tahun; TB 167 cm; BB 69 kg
Alamat : Kesesih pekalongan
Anamnesis
aktivitas berat, sesak berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh setiap malam sesak
semakin memperberat sampai pasien tidak bisa tidur, pasien juga mengeluh batuk lama > 1
bulan, panas naik turun,
RPD : HT (+) tidak terkontrol,
RPK : HT (+)
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 180/100, HR : 130x, RR : 30x, Sp02: 40 %--> 94 %
- Thorax :
o pulmo : Ronki basah kasa (+/+) minimal, wheezing +/+, SDV +/+
- Abdomen : BU +, NT -
Px Penunjang : EKG
X-foto thorax
Terapi :
- O2 Nasal 5 lpm
- inf futrolit 20 tpm
- Inj. Cefotaxim 3 x 1 gr
Po/ -Methylprednisolon 2 x 62,5 mg
-Tuzalos 3 x 1 mg
-Salbutamol 3 x 1 mg
-Micardis 1 x 1 mg
3. DM tp II, ulkus pedis dextra
16/4/2019
Tn. AS;55 tahun; TB 165 cm; BB 65 kg
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan luka (ulkus) kena paku kurang lebih 1 minggu, bengkak +,
nyeri +, nanah +,
Sebelumnya pasien punya riwayat DM +
RPD : HT (+)
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 150/60, HR : 97x, RR : 20x, T : 38,2 C Sp02: 97 %
- Thorax :
o pulmo : Ronki basah kasa (-/-); Whezing -/-, SDV +/+
- Abdomen : BU +, NT -, Asites (-)
Pedis dextra : ulkus +, nanah+
Diagnosa : Ulkus pedis
Terapi :
-Infus RL 20 tpm
-Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr
Po/ Amlodipin 1 x 5 mg
-Metformin 3 x 500 mg
-Parasetamol 3 x 500 mg
4. Stroke DD : SNH
16/4/2019
Tn. AZ;55 tahun; TB 165 cm; BB 65 kg
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kiri, sebelumnya post
jatuh dari kamar mandi, bicara pelo +,
RPD : HT (+)
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- Thorax :
Reflesk motorik 5/3

5/3
Refleks fisiologis +/+
Refleks patologis -/-
Diagnosa : Stroke, DD SNH
Terapi :
Terapi IGD:
-Ing. Nacl 0,9 %  15 tpm
-Inj. Piracetam 1 gr
-Inj. Citicolin 500 mg
Terapi Ruangan:
-Infus RL 20 tpm
-Inj. Piracetam 2 x 3 gr
-Inj. Citicolin 2 x 500 mg
-Inj. Furosemid 1 x 1
-Aspilet 3 x 80 mg
-Clopidogrel 1 x 1
5. HT Urgency + Hemiparesis dextra
15/4/2019
Tn. HS;57 tahun; TB 160 cm; BB 65 kg
Alamat : Wonopringgo, pekalongan
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kanan, sejak 1 hari
SMRS, sebelumnya post jatuh dari kamar mandi, bicara pelo +, mual -, muntah -
RPD : HT (+)
RPK : HT +
PF :

- Kesadaran : CM
- Thorax :
Reflesk motorik 2/5

3/5
Pemeriksaan penunjang : GDS 94; EKG : Normal sinus rytme
Terapi :
Terapi IGD:
-Ing. Nacl 0,9 %  15 tpm drip nicardipin 1 A

Terapi Ruangan:
-Infus Nacl 0,9 % 20 tpm
-Aspilet 3 x 80 mg
Raber Sp.S
6. Penkes EC. Hipoglikemia + CRF
15/4/2019
Ny AI;57 tahun; TB 155 cm; BB 60 kg
Alamat : Kajen, pekalongan
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan penurunan kesadaran ,sejak pukul 18.30 WIB, mual -, muntah -,
BAK sedikit.
RPD : HT (+), DM, CRF+, TB paru +
RPK : HT +
PF :
- KU : tampak lemah
- Kesadaran : E1M1V2
- Thorax :
- Abdomen : BU +, NT -, Asites (+)
Pemeriksaan penunjang : GDS 60 114; EKG : Normal sinus rytme

x-foto thorax : cardiomegali + edem pulmo
Hasil lab :
Hb= 9,7
Ht = 27
Leukosit =8400
Trombosit= 247.000
Terapi
Advice dr. Sp.PD
-Inj. Anbacin 2 x 1 gr iv skin test
-Cedocard 10 mg/ menit/sp
-Furosemid 8 mg/jam/sp
-citicolin 3 x 500 mg
-nicardipin 1 mg/kgbb/menit/ sp
-Inj. Ranitidin 3 x 1 A
-Pasang NGT
-Micardis 1 x 80 mg
-Bicnat 3 x 500 mg
-CaCO3 3x 500 mg
-Ketocid 3 x1
Raber Sp.S
Jika GDS < 70  Inf. D10 %+ d 40 % 2 Flash iv pelan
GDS 70-144 Inf. D5%
GDS >200 Inf. Nacl
-Rawat ICU
7. Observasi Penkes ; DD SH, SNH; +Hipertensi
14/4/2019
Ny Y;69 tahun; TB 155 cm; BB 60 kg
Alamat : Kesesi, pekalongan
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan penurunan kesadaran ,sejak pukul 19.00 WIB, sebelumnya jatuh
dari kamar mandi, susah bergerak, mual -, muntah -, BAK sedikit.
RPD : HT (+), DM+
RPK : HT +
PF :
- KU : Jelek
- TTV : TD : 240/120, HR : 135x/m, RR : 24x, T : 36,9 C Sp02: 98 %
- Thorax :
Reflesk motorik 2/2
3/3
- Pemeriksaan penunjang : GDS 301; EKG : LVH

x-foto thorax : cardiomegali + edem pulmo
Hasil lab :
Hb= 6,8
Ht = 19
Leukosit =28.500
Trombosit= 334.000
Kalium = 6,3
Asam urat = 10,5
Ureum=201
Creatinin = 7,24
Terapi
IGD
-Inf. Nacl 0,9 % 20 tpm drip nicardipin 1 A
Advice dr. Sp.PD
-Inj. Coperazon sulbactam 2 x 1 gr  skin test
-Inj. Glibotic 2 x 250 mg
-SP Furosemid 6 mg/ jam
-SP Apidra 0,1 IU/ kgbb/ jam
Cek GDS per jam jika :
GDS < 200  TUNDA
Gds > 200 lanjut
-Pro ICU
-Pro transfuse PRC 2 kolf.
Advice tambahan dr. Sp.PD
-Inj. Anbacin 2 x 1 gr iv skin test
-Cedocard 10 mg/ menit/sp

-Furosemid 8 mg/jam/sp
-Inj.citicolin 3 x 500 mg
-nicardipin 1 mg/kgbb/menit/ sp
-Pasang NGT
-Micardis 1 x 80 mg
-Bicnat 3 x 500 mg
-CaCO3 3x 500 mg
-Ketocid 3 x1
Raber Sp.S
-Rawat ICU luar
8. Dispnue
DD Asma Bronkhial; susp. TB paru
5/4/2019
Alamat :Kandangserang pekalongan
Anamnesis
aktivitas berat, sesak berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh setiap malam sesak
semakin memperberat sampai pasien tidak bisa tidur, pasien juga mengeluh batuk lama > 1
bulan, panas naik turun, mual-, muntah +, nyeri perut+
RPD : -
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 130/70, HR : 110x, RR : 20x, Sp02: 89%
- Thorax :
o pulmo : Ronki basah kasa (+/+) minimal, wheezing +/+, SDV +/+
Px Penunjang : EKG
X-foto thorax
GDS = 99
Terapi :
- O2 Nasal canul 3 lpm

- inf RL 20 tpm
- Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr Skin test
-Tuzalos 3 x 1 mg
-codein 2 x 1
Pro nebu l comvebt :flixotide: Nacl/ 8 jam
Pro sputum BTA, X-foto thorax AP
9. Neuropati post herpetic + Myalgia
5/4/2019
Tn. AB;89 Tahun; TB 165 cm; BB 50 kg

Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak kurang lebih 1 bulan SMRS,, pasien juga
mengeluh demam 3 hari , demam naik turun, lemas, tidak bisa jalan 2 minggu, BAB +, BAK
+,mual-, muntah +, nyeri perut+, badan pegel-pegel, dan sebelumnya pasien memiliki riwayat
herpes dibagian perut bawah kanan (+), tapi sudah mulai membaik
RPD : Herpes Zoster diperut bagian bawah kanan

RPK : -
PF :
- KU : tampak lemas
- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 140/80, HR : 71x, RR : 20x, Sp02: 90%
- Thorax :
o pulmo : Ronki basah kasa (-/-) minimal, wheezing -/-, SDV +/+
- Abdomen : BU +, NT +
Px Penunjang :
GDS = 110
Terapi :
- inf RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 3 x 1A
- Inj. Methylprednisolon 2 x ½ A
Cek Darah lengkap
10. Melena
6/4/2019
Tn. AS;59 Tahun; TB 165 cm; BB 55 kg

Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan BAB berwarna hitam sejak kurang lebih 2 minggu SMRS,
sebelumnya pasien juga sering mengkonsumsi jamu jamuan pegel linu, dan obat rheumacyl,
BAK +,mual-, muntah +, nyeri perut+, badan pegel-pegel,
RPD : HT
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 190/110, HR : 85x, RR : 21x, Sp02: 90%
- Thorax :
Px Penunjang :USG Abdomen
Terapi :
- inf RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 3 x 1A
- Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr  skin test
Advice dr. Sp.PD
-Inj. Vit K 3 X 1 gr IV
-Inj. Asam traneksamat 3 x 1 gr
-Micardis 3 x 80 mg
-Spinorolacton 1 x 25 mg
-Sucralfat syr 3 x 1 c
USG Abdomen
Cek Darah lengkap
11. GE
7/4/2019
Tn. AS;58 Tahun; TB 165 cm; BB 55 kg

Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan BAB cair kurang lebih 10 x/perhari, berwarna kuning,
banyak, lendit +, darah -, sejak kurang lebih 2 minggu SMRS,
Sudah dipriksakan sebelumnya namun keluhan belum membaik.
RPD :-
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 130/90, HR : 133x, RR : 20x, Sp02: 97%
- Thorax :
Px Penunjang :USG Abdomen
Terapi :
- inf Futrolit 20 tpm

- Inj. Levofloksasin 1 x 500 mg
- Inj. Pantoprazol 1 x 1A
- Inj. Ondansetron 3 x 1 A
P/O- Sucralfat syr 3 x 1 C
-Loperamid 1 tab (bila diare)
12. Dispnue
DD CHF+Dispepsia+ aritmia
8/4/2019
Tn. H;59 tahun; TB 167 cm; BB 69 kg
Alamat : Kesesih pekalongan
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan dada berdebar-debar sejak 2 hari SMRS, selain itu pasien
juga mengeluh sesak nafas sejak 7 hari, sesak bertambah saat melakukan aktivitas berat, sesak
berkurang dengan istirahat. Kaki bengkak +/+, Pasien juga mengeluh setiap malam sesak
semakin memperberat sampai pasien tidak bisa tidur, pasien juga mengeluh nyeri perut,
muntah+,mual+, keringan dingin, BAB +, BAK +.
RPD :-
RPK :-
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 140/100, HR : 119x, RR : 20x, Sp02: 97%
- Thorax :
o pulmo : Ronki basah kasa (+/+) minimal, wheezing -/-, SDV +/+
o Cor : BJ I dan II regular ; jvp meningkat +
- Abdomen : BU meningkat, NT +
Px Penunjang : EKG
X-foto thorax
Terapi :
-Infus Nacl 0,9% 10 tpm
-Inj. Furosemid 1x 1 A
-Inj. Ondansetron 3x 1A
P/O sucralfat syr 3 x 1C
13. Dispepsia+ DM tipe II + Hipertensi

11/4/2019
Ny. AH;55 tahun; TB 167 cm; BB 69 kg
Alamat :Wonopringgo pekalongan
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 minggu SMRS, Mual +, muntah +,Bab
kadang lembek disertai ampas.pasien juga mengaku sering makan telat, makan sambal, dan
makan kecut, Selain itu pasien juga memiliki riwayat asam lambung mneingkat dan pernah
opnam 1 tahun yang lalu, pasien juga mengeluh kepala pusing, dan nyeri tekuk leher +
Sebelumnya pasien juga memiliki riwayat DM +.
RPD :DM +, HT+, gastritis +
RPK :-
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 160/100, HR : 119x, RR : 20x, Sp02: 97%
- Thorax :
Px Penunjang : GDS : 340
Terapi :
-Infus Nacl 0,9% 20 tpm
-Inj. Ondansetron 3x 1A
-Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr skin test
P/O sucralfat syr 3 x 1C
-Amlodipin 1 x 5 mg
14. Suspek Ileus Obstruktif
10/4/2019
Ny. AF;55 tahun; TB 167 cm; BB 69 kg
Alamat :Karang anyar kajen pekalongan
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 minggu SMRS, Mual +, muntah +,
Selain itu pasien juga memiliki riwayat asam lambung mneingkat dan pernah opnam 1 tahun
yang lalu, pasien juga mengeluh tidak bisa BAB dan kentut ,pasien juga mengeluh kepala
pusing, dan nyeri tekuk leher +
Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat dan opname di RSI Pekajangan pekalongan,
RPD :HT+, gastritis +
RPK :-
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 160/100, HR : 119x, RR : 20x, Sp02: 97%
- Thorax :
- Abdomen : Cembung, BU meningkat, NT +, hipertimpani,distensi abdomen +, asites-
Px Penunjang : Darah lengkap
Terapi :
Advice, dr.Sp.PD
-Infus Asering 20 tpm+
Inj. Neurosanbe 20 tpm
-Pasang NGT; puasa
-Inj. Anbacin 2 x 1 gr iv
-Inj. Pantoprazol 1 x 1A
-Dulcolax sp 1/ hari
-Sucralfat syf 3 x 1 c
-Amlodipin 1x 10 mg
Raber SP,B
Cek Darah Lengkap.
15.DHF
07/4/2019
Ny. AF;45 tahun; TB 167 cm; BB 69 kg
Alamat :Karanganyar kajen pekalongan
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan Demam kurang lebih 7 hari SMRS, demam naik turun, selain itu
pasien juga mengeluh terdapat bintik bintik merah di badannya sejak 3 hari,
Pasien juga keluhan nyeri perut sejak 1 minggu SMRS, Mual +, muntah +, Selain itu pasien
juga memiliki riwayat asam lambung meningkat dan pernah opnam 1 tahun yang lalu,
Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat dan opname di RSI Pekajangan pekalongan,
RPD :Gastritis+
RPK :-
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 120/80, HR : 80x, RR : 20x, T = 38,9 Sp02: 97%
- Thorax :
Px Penunjang : Darah lengkap
Terapi :
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr skin test
- Inj. Ranitidin 2 x 1A
- Inj. Ondansetron 2 x1 A
p/o parasetamol 3 x 500 mg
Trolit 3 x 1 gr
16. Obs. Dyspnea suspek TB paru

Alamat : Kandangserang pekalongan
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari, batuk sudah berdahak sudah dari 2
bulan diobati obat warung blm membaik, pernah keluar darah 3x, keringat dingin malam hari, bb
turun (+)
RPD : -
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 130/70, HR : 110x, RR : 28x, Sp02: 94%
- Leher : distensi vena leher (-)
- Thorax :
o pulmo : Ronki (+/+) , wheezing +/+ minimal, SDV +/+
Px Penunjang : EKG
Pro X-foto thorax
Pro Tes tcmGDS = 99
DL,ur,cr,ot,pt
Terapi :

- inf RL 20 tpm
- Nebulizer ventolin
-codein 2 x 1
17. Obs. Dyspnea ec PPOK eksaserbasi akut

Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 5 hari disertai batuk berdahak sebelumnya
sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama, riwayat merokok (+) masih aktif
RPD : -
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 130/70, HR : 110x, RR : 28x, Sp02: 93%
- Thorax : gambaran dada tong, sela iga melebar
o pulmo : Ronki (+/+) minimal, wheezing +/+ minimal, SDV +/+
Px Penunjang : EKG
Pro X-foto thorax
GDS = 102
DL,ur,cr,ot,pt
Terapi :

- inf RL 20 tpm
- Nebulizer ventolin:flexotide
-codein 2 x 1
18.Obs. Dyspnea ec CHF

Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari, sesak bertambah jika dibuat
tiduran, tidur dengan menggunakan bantal, jika dibuat jalan atau aktivitas tambah sesak
RPD : -
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 150/90, HR : 110x, RR : 28x, Sp02: 96%
- Thorax :
o pulmo : Ronki basah halus (+/+) minimal, wheezing -/- minimal, SDV +/+
Px Penunjang : EKG
Pro X-foto thorax
GDS = 103
DL,ur,cr,ot,pt
Terapi :

- inf RL 10 tpm
- inj. Furosemide 20mg/12 jam
- pro pasang kateter urin
- po. Spironolactone 1x1
- po. Bisoprolol 1x1.2
19.Obs. Dyspnea ec asma attasck

Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak tadi sore, bernafas bunyi ngik2, riwayat
asma (+), sudah minum obat tapi blm membaik
RPD : -
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 120/70, HR : 110x, RR : 28x, Sp02: 98%
o pulmo : Ronki (-/-), wheezing +/+, SDV +/+
Px Penunjang :-
Terapi :
-pro nebulizer ventolin
-ambroxol 3x1
20.Obs. Dyspnea ec Pneumonia

Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak 4 hari, disertai batuk berdahak berwana
hijau, darah (-) dan sesak nafas. Sebelumnya blm pernah menderita seperti ini
RPD : -
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 130/70, HR : 110x, RR : 28x, Sp02: 98%
o pulmo : Ronki (+/+), wheezing -/- minimal, SDV +/+
Px Penunjang : EKG
Pro X-foto thorax
GDS = 102
DL,ur,cr,ot,pt
Terapi :

- inf RL 20 tpm
- Nebulizer ventolin
P-codein 2 x 1
21.SNH

Alamat :kajen
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kanan saaat bangun
tidur, bicara pelo +,
RPD : HT (+)
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- Thorax :
Reflesk motorik 3/5

3/5
Diagnosa :hemipareris dextra ec SNH
Terapi :
Terapi IGD:
Terapi Ruangan:
-Infus RL 20 tpm
-Aspilet 3 x 80 mg
-Clopidogrel 1 x 1
22.Penkes ec meningoencepalitis
Alamat :pekajangan
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak tadi sore, demam tinggi, leher
kaku
RPD :-
RPK : -
PF :
- KU : lemah
- Kesadaran : somnolen
GCS : e2 m4 v3
- Leher : distensi vena leher (-), kaku kuduk (+)
- Thorax :
o pulmo : Ronki (-/-); Whezing -/-, SDV +/+
Reflesk motorik 5/5

5/5
Refleks patologis babinsi +/+
Terapi :
Terapi IGD:
02 nasal 3 lpm
-inj cefotaxim 1gr/12 jam
-inj.mecobalamin 500mc/8 jam
- inj. Pamol 1g/8 jam
Pro konsul Sp.S
23.Obs febris h+7 ec demam tifoid

Ny. C;35 tahun; TB 157 cm; BB 69 kg
Alamat : Karanganyar
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan Demam kurang lebih 7 hari SMRS, demam naik turun, selain itu
pasien juga mengeluh terdapat bintik bintik merah di badannya sejak 3 hari,
Pasien juga keluhan nyeri perut sejak 1 minggu SMRS, Mual +, muntah +, diare +
RPD :-
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 120/80, HR : 80x, RR : 20x, T = 38,2 Sp02: 97%
- Thorax :
Px Penunjang : Darah lengkap,widal
Terapi :
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr skin test
- Inj. Ranitidin 2 x 1A
- Inj. Ondansetron 2 x1 A
p/o parasetamol 3 x 500 mg
Trolit 3 x 1 gr
Po. Sulcrafat 3x1
Po. Zink 1x1
24.Dispnue
DD CHF; EDEM PULMO
20/4/2019
Tn. K;65 tahun; TB 167 cm; BB 69 kg
Alamat : Kajen, pekalongan
Anamnesis
sesak pasien juga mengeluh nyeri perut, mual (+), muntah (+), demam (-), nyeri dada (-),edem di
tungkai (+) 2 minggu SMRS.
RPD : HT (+)
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 160/110, HR : 93x, RR : 32x, Sp02: 99 %
- Thorax :
- Ekstremitas : pitting edem tungkai (+/-), akral dingin (-/-)
Px Penunjang : EKG : OMI Reinfark hiperaku; LAD
X-foto thorax : edem pulmo
Terapi :
- O2 NRM 3 lpm
- inf NaCl 0,9% 15 tpm
- Pasang DC
- Konsul dr Sp.PD :
o 02 NRM 3 lpm
o inf NaCl 0,9% 15 tpm
o Inj. furosemide 6 mg/ jam (syrym pump)
o ISDN 3 x 5 mg
o Aspilet 1 x 160 mg
o Arixtra 1 gr/ hari
o Ramipril 1 x 5 mg
o Cilostazol 2 x 100 mg
o Inj. Pantoprazol 1 x 40 mg
o Clopidogrel 2 x 75 mg
o Sucralfat syr 3 x 1 Cth (1/2 jam ac)
o Rebamipid 3 x 1
Tirah baring ½ duduk
Cek Lab lengkap
Pro ICU
25.Observasi Penkes ; DD SH (ICH); +Hipertensi Emergency+ TB Paru
19/4/2019
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan penurunan kesadaran ,sejak siang pukul 14.00 WIB, sebelumnya
jatuh dari kamar mandi, susah bergerak, mual -, muntah -, BAK sedikit.
RPD : HT (+), Stroke +
RPK : HT +
PF :
- KU : Jelek
- Thorax :
o pulmo : Ronki basah kasa (+/+); Whezing -/-, SDV +/+
Reflesk motorik 2/2
3/3

x-foto thorax : TB Paru
CT-Scan non kontras : ICH Talamus kiri vol 57 ml, dengan perifokal edem IVH tak
tampak TIK saat ini.
Hasil lab :
Hb= 11,9
Ht = 34
Leukosit =13.200
Trombosit= 237.000
Kalium = 6,3
Asam urat = 8,9
Ureum=28
Creatinin = 1,01
Hbsag=-
Terapi
IGD
Advice dr. Sp. S = Tidak ada panggilan
Advice dr. Sp.PD

-Infus Levofloksasin 1 x 500 mg
-Inj. Furosemid 1 AX 1
-Inj. Pantoprazol 1Ax 1
Raber Sp.S
-Pro ICU Isolasi
26. Intoksikasi Obat
21/4/2019
Tn. Y;25 tahun; TB 169 cm; BB 69 kg
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan jantung berdebar-debar, setelah minum obat paramex 7
tablet, dan 5 sacet obat comic.
Sebelumnya pasien mengaku depresi terkena masalah dengan pacarnya, kemudian meminum
obat tersebut. Mual +, muntah +, nyeri perut, BAB +, BAK +,pusing.
RPD : -
RPK : -
PF :
- KU : Lemah
- Kesadaran : Composmentis
- TTV : TD : 130/80, HR : 80x/m, RR : 20x, T : 36,9 C Sp02:99 %
- Thorax :
Terapi
IGD
-Inf. RL 20 tpm
-Inj. Ranitidin 1 A
-Inj. Ondansetron 1 A
Ruangan :
-Infus RL 20 tpm
Po/ Antasida 3 x 1 C ac
27. Krisis Hipertensi dengan CRF. DD : oedem pulmo
21/4/2019
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan sesak nafas kurang lebih 2 hari SMRS, muntah darah +.
Kepala pusing nggliyeng, nyeri tekuk leher +,mual+, muntah +, nyeri perut +. Bengkak kaki
kanan dan kaki kiri.
Sebelumnya pasien mengaku menjalani rutin HD 2 minggu ini.
RPD : HT (+),
RPK : HT +
PF :
- KU : lemah
- Kesadaran : Komposmentis
- Thorax :
o pulmo : Ronki basah kasa (+/+); Whezing -/-, SDV +/+
x-foto thorax : Edem Pulmo
Terapi
-O2 20 Lpm
-Infus Nacl 0,9% +perdipin 15 tpm
-Inj Ranitidin 3 x 1 A
-Inj. Ondansetron 3 x 1 A
-Inj. Asam Traneksamat 3 x 500 mg
-Inj. Furosemid 2 x 1 A
PO/ Caco3 3 x 500 mg
Ketosid 3 x 1
Advice dr. Sp.PD
-Cedocard 10 mg/kgbb
-Inf. Nacl 0,9% +nicardipin 12 tpm
-Furosemid 8 mg/ jam SP
-Micardis 1 x 80 mg
-Digoxin 2 x ½ tab
-Ketosid 3 x 1
-Bicnat 3 x 500 mg
-CaCO3 3 x 500 mg
Pro EKG- X-foto Thorax, ICU
28. Colic Abdomen; DM
21/4/2019
Ny AZ;55 tahun; TB 155 cm; BB 60 kg
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri perut +, mual +, muntah +, nyeri pinggang + kurang 1
minggu SMRS, batuk +, pilek +,
Selain itu pasien juga merasakan tubuhnya lemas dan punya riwayat DM+
RPD : DM (+),
RPK :
PF :
- KU : lemah
- Thorax :
- Pemeriksaan penunjang : GDS 250;
Terapi
-Infus Nacl 0,9 % 20 tpm

-Inj. Cefotaxim 2 x 1gr skin test
-Inj. Ketorolac 3 x 1 A
-po –Ambroxol 3 x 1
Obat rutin dilanjutkan

-Acarbose 3 x 1
-gliquinol 3 x 1
-Spinorolacton 3 x 1
-Digoxin 2 x ½
-Ramipil 1 x 1
29. Hernia Scrotalis Sinistra Irreponible
21/4/2019
Tn. R;67 tahun; TB 160 cm; BB 69 kg
Alamat : Podosari 11/15 Kesesi, pekalongan
Anamnesis
RPS : OS datang dengan keluhan ada benjolan di buah zakar kiri sejak kurang lebih 3 tahun
sebelum masuk rumah sakit. Benjolan berbentuk bulat, dengan permukaan yang rata dan
warna sama seperti warna kulit sekitarnya. Ukuran benjolan kira-kira berdiameter ± 7 cm.
Permukaan benjolan rata dengan konsistensi lunak. Benjolan dapat digerakan. Menurut OS
ukuran benjolan berubah-ubah, jika OS sedang batuk atau mengedan, maka benjolan akan
keluar dan semakin membesar dari ukuran sebelumnya, dan bila OS sedang berbaring, maka
ukuran benjolan mengecil. OS tidak pernah mengalami trauma pada daerah buah zakar, lipat
paha maupun perut sebelumnya. Kadang OS juga merasakan nyeri di daerah bagian perut kiri
atas dan keluhan mereda jika benjolan turun ke buah zakar.
Sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit OS sudah berobat ke dokter puskesmas, tetapi tidak
sembuh.
RPD : Hernia (+),
RPK :
PF :
- KU : Sakit sedang
- Thorax :
o pulmo : Ronki basah kasar (-/-); Whezing -/-, SDV +/+
Status lokalis genitalia

Inspeksi : terdapat massa dengan bentuk agak bulat dengan ukuran ± 7x 5 x 3 cm di daerah
skrotum sinistra, berwarna seperti warna kulit disekitarnya dan tidak terdapat
tanda-tanda radang
Palpasi : teraba massa di daerah skrotum sinistra dengan ukuran ± 7 x 5 x 3 cm, permukaan
rata, tidak nyeri, massa teraba lunak, fluktuasi (-), testis tidak teraba.
Terapi
-Infus RL 20 tpm
-Inj. Ketorolac 1 a
-Bed rest total
-pro rawat Sp, B operasi herniotomi dan hernioraphi
30. Observasi Dyspnue
DD CHF
20/4/2019
Ny K;60 tahun; TB 159 cm; BB 60 kg
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan sesak nafas dari kemaren, sesak enakan setiap kali diganjal
dengan bantal +, batuk +, nyeri perut +, bengkak kaki kanan +
Mual-, muntah -, pusing -, BAB +, BAK+.
RPD : HT (+),
RPK : HT +
PF :
- KU : Lemah
- Thorax :
o pulmo : Ronki basah kasar (+/+); Whezing -/-, SDV +/+
- Ekstremitas : pitting edem tungkai (+/-), akral dingin (-/-)
- Pemeriksaan penunjang : GDS 136; EKG : OMI Reinfark hiperakut, LAD

x-foto thorax : Edem pulmo
Hasil lab :
Hb= 12,1
Ht = 34,7
Leukosit =14.600
Trombosit= 347.000
Kalium = 6,3
Asam urat = 8,9
Ureum=28
Creatinin = 1,01
Hbsag=-
Terapi
Advice dr. Sp.PD
-Infus Nacl 0.9 % 15 tpm
-O2 3 lpm
-Inj. Furosemid 6 mg/ jam SP
-Inj. Pantoprazol 1x 40 mg
-isdn 3 x 5 mg
-Aspilet 1 x 160 mg
-Arixtra 1 gr/ hari dalam 3 hari
-Ramipril 1 x 5 mg
-Cilostazol 2 x 100 mg
-Clopidogrel 2 75 mg
-Sucralfat syr 3 x 1 C
-Rebamipid 3 x 1
Pro EKG, X foto thorax, cek darah lengkap
Tirah baring 1/ 2 duduk
31.Colic Abdomen ; DD Tumor Intra abdomen
Riwayat : Anemia aplastik, Neuroblastoma?
21/4/2019
Tn.K;20 tahun; TB 155 cm; BB 50 kg
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas, sejak 1 bulan SMRS.
Selain itu pasien juga mengeluh ada benjolan didalam perut dan semakin hari semakin membesar
dan nyeri, Mual +, muntah +, pusing -, BAB +, BAK+.
Sebelumnya pasien pernah menjalani terapi tumor ke kariadi
RPD : Neuroblastoma, anemia aplasti, thalessemia
RPK : -
PF :
- KU : Lemah
- Thorax :
Terdapat benjolan +, massa+, Nyeri tekan +, bisa digerakkan+, konsistensi tidak berbenjol
benjol+.
- Pemeriksaan penunjang : Pro USG Abdomen, Darah lengkap
- Terapi
Infus RL 20 TPM
-Inj. Ketorolac 3 x 1 a
Raber Sp. B
Usul pro- USG Abdomen
32. Anemia + splenomegali
19/4/2019
Ny SE;23 tahun; TB 155 cm; BB 38 kg
Alamat : Wonorejo, kajen pekalongan
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan lemas, pucat, aemis +, nafsu makan menurun+,
Mual+, muntah + 1 x dalam sehari, , pusing -, BAB +, BAK+.
RPD : -
RPK : -
PF :
- KU : Lemah
- Status gizi buruk
- Thorax :
o pulmo : Ronki basah kasar (+/+); Whezing -/-, SDV +/+
Palpasi : Lien membesar
- Pemeriksaan penunjang : Darah lengkap
- Hasil lab :
Hb= 2,7
Ht = 8
Golda : B
Terapi
Advice dr. Sp.PD
-Infus Futrolit 20 tpm
-po/
-Vitamin Hepamax 1 x 1
-Transfusi PRC 4 Kolf
Cek gambaran darah tepi dan hitung jenis
Cek protein , albumin,ureum, creatinin,SGOT, SGPT,
Pro USG A bdomen
33. Observasi Penkes ; DD SH ; SNH;
19/4/2019
Ny A;73 tahun; TB 155 cm; BB 60 kg
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan penurunan kesadaran ,sejak kurang lebih 2 jam SMRS, sebelumnya
jatuh dari kamar mandi, susah bergerak , punya riwayat stroke+, muntah -, BAK sedikit.
RPD : Stroke +
RPK : -
PF :
- KU : Jelek
- TTV : TD : 70/50, HR : 118x/m, RR : 53x/m, T : 36,7 C Sp02: 87 %--> 96
- Mata : anemis -/-, SI-/-, pupil isokor
- Thorax :
o pulmo : Ronki basah kasa (+/+) diapex; Whezing -/-, SDV +/+
Reflesk motorik 2/2
2/2

CT-Scan non kontras
Hasil lab :
Hb= 10,8
Ht = 36
Leukosit =17.100
Trombosit= 223.000
Hbsag=-
Terapi
Advice dr. Sp. S = Tidak ada panggilan
Advice dr. Sp.PD
-Pro Rawat ICU
-Dobutamin 10 micogram/kgbb/ menit SP
-Vascon 0,1 micogram/kgbb/menit SP
-Citicolin 3 x 500 mg IV
-Inj. Cefoperazin sulbactam 2 x 1 gr iv
-Inj. Glibotic 2 x 250 mg IV

PRO x-FOTO Thorax, cek lab lengkap
Raber NEURO
UPDATE MEI 2019
Kejiwaan
1. Gangguan Mental Organik

02/05/ 2019
Alamat : Sambiroto 1/1 kajen pekalongan
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan kejang sejak tadi pagi pukul 03.00. kejang seperti
ketakutan. Pasien sering tersenyum sendiri dan memanggil sendiri. Perubahan perilaku sejak
kurang lebih 10 tahun yang lalu semenjak bercerai dengan istrinya. Pasien sulit diajak
komunikasi.
RPD :-
RPK : -
PF :

- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 160/100, HR : 98x, RR : 20x, T 38,4 0cSp02: 98 %
- Thorax :
o pulmo : Ronki basah kasa -/-, wheezing-/-, SDV +/+
Status Mental :
1. Penampilan sesuai usia (55th), perawatan cukup , sikap tidak kooperatif
2. Mood hipotonik, afek sesuai, kontak -i
3.Bicara : kualitas relevan, kuantitas kurang
4. Persepsi dan pikiran : sulit dinilai
Ilusi (-) halusinasi (-)
5. Orientasi waktu kurang baik, orang, dan tempat baik.Daya ingat jangka pendek, menengah, dan
panjang kurang
6.Tilikan : sulit dinilai
Terapi :
-Infus RL 20 tpm
-Inj. Santagesik 3 x 1A
Adcice Sp.KJ
-Haloperidol 2 x 0,5 mg
-Fluxetin 1 x 20 mg
Perinatologi + ANAK
1. Diare Akut dengan dehidrasi berat

12/05/2019
- By. Ny. H; BB 2600 gr, PB 37 cm
- Alamat : Salakbrojo, kedungwuni
Alloanamnesis
Bayi parlu datang sendiri dengan keluhan mencret sejak kurang lebih 4 hari SMRS,
dalam sehari mencret > 5 x , tidak muntah, pilek +, batuk-, selain itu juga mengeluh
demam sejak 4 hari SMRS, bayi lemas dan tidak mau minum susu formula, keluar jamur
diseluruh mulut dan lidah+,
Riw. Lahir di RSUD kajen dengan SC , minum susu formula soya.
Riwayat kelahiran
Umur kehamilan ibu : G1P0A0 Keadaan ibu : -

PF :
- KU bayi
Berat badan : 2900 gram BB sekarang 2600 gr Panjang badan : 37 cm
PF :
- KU : lemah
- TTV : HR : 145x/m, RR : 40x, Sp02 : 98%, T : 37,7 C BB : 2600 gr
- Kulit : pucat,
- Kepala : UUB cekung,

- Mulut : kering (+), lidah jamur + berdarah+
- Thorax : c/p dbn
- Abdomen : BU + meningkat, turgor : sangat melambat
Px Penunjang : cek DR, GDS= 89
Diagnosa : Diare akut dehidrasi berat
-Terapi
-02 1 lpm nasal kanul
-terapi cairan plan C
.30 CC/kgbb 1 jam  2,6 x 30 78 cc dalam 1 jam
.70 cc/kgbb 5 jam  2,6 x 70 = 182 cc dalam 5 jam
-inj. Parasetamol 30 mg bila T > 37,5 C

-Cek DR
Konsul dr.hartono, Sp.A
-Lanjutkan terapi plan C
-Interlac drop 1 x 5 tetes
-Zinc drop 1 x 10 mg
-Efotax 75 mg/ 12 jam
-Constantia 0,5 ml/ 8 jam
-Inj. Paracetamol 30 mg (prn)
2. Obs. Sianosis, low feeding, sepsis,

30/05/2019
- By. Ny. S, BB= 2500 gr, PB 37 cm
- Alamat : Banjarsari 4/2 Talun
Alloanamnesis
Bayi parlu rujukan dari Puskesmas Talun usia 25 hari, dengan ekstremitas biru tidak
mau makan, menyusui sejak semalam, batuk kurang lebih 1 minggu, jam 08.00 dibawa ke
puskesmas.
Riwayat kelahiran
Umur kehamilan ibu : - Keadaan ibu : Baik
Tempat persalinan : - Penolong : -
PF :
- KU bayi
Berat badan : 2600 gram BB sekarang 2650 gr Panjang badan : 37 cm
PF :
- KU : lemah , menangis
- TTV : HR : 145x/m, RR : 28x, Sp02 : 97%, T : 38,3 C BB : 2650 gr
- Kulit : sianosis
- Kepala : UUB cekung-/-

- Mulut : bibir sianosis
- Thorax : c/p dbn
- Abdomen : supel+, BU +
Hasil Lab
Hb= 13,1
Ht= 37
Leukosit= 12000
Trombosit = 539.000
Diagnosa : Obs. Sianosis, low feeding, sepsis,
Terapi
-Infus RL 5 ml/ jam
-Inj. Kalfoxim 75 mg/ 12 jam
Konsul dr. Sp.A
-Sonde feeding
- Inj. Parasetamol 30 mg ekstra

Observasi KU, TTV
3. BBLR. KB, KMK, SC, Asfiksia ringan, PJT/ IUGR, SNI

28/05/2019
- By. Ny. LS, BB= 1200 gr, PB 42 cm
- Alamat : Sawangan 3/1 Paninggaran
Alloanamnesis
Lahir bayi bugar dari ibu G3P2A0 H 36 minggu dengan riwayat DM +IUGR+ TB paru.
Riwayat kelahiran
Umur kehamilan ibu : G3P2A0 H 36 mg Keadaan ibu : Baik
PF :
- KU bayi
Lingkar dada : 23 cm Lingkar kepala: 28 cm
PF :
- KU : Lahir bugar AK : Hijau

- AS = 7-8-9
- TTV : HR : 145x/m, RR : 45x, Sp02 : 97%, T : 36,7 C
- Kepala = mesosephal
- Kulit : sianosis-

- Thorax : c/p dbn
- Anogenital:
- Ekstremitas : Rajah jelas +/+, akral dingin (-/-)
Diagnosa : BBLR. KB, KMK, SC, Asfiksia ringan, PJT/ IUGR
Terapi :
-Termoregulasi
-Inj. Neo K 1 mg
-INH 10 mg/kgbb
-cek DR, GDS
4. Bblr, kb,kmk, spt, Distres nafas, Sepsis

26/05/2019
- By. Ny. R, BB=1600 gram, PB 43 cm
- Alamat :Sengare 2/2 Talun
Alloanamnesis
Bayi parlu rujukan dari RS Anugerah dengan BBLR Gemeli 1, lahir jam 01.10, saat
perjalanan ke RS Kraton GDS 77.JAM 06.00 bayi dibawa ke RS Anugerah.
Riwayat kelahiran
Umur kehamilan ibu : - Keadaan ibu : -
Tempat persalinan :- Penolong : -
PF :
- KU bayi
- Apgar score : -
- TTV
- Kulit : kemerahan
- Thorax : Retraksi -
- Abdomen : supel, umbilicus terpasang infuse,
- Anogenital:
Px Penunjang : cek DR,
Hasil laboratorium
Leukosit : 7.400
Hb : 19,1 0 ᶝ/mmᶟ
Ht :57,7 %
Trombosit :144.000ᶝ/mmᶟ
GDS :43
Diagnosa : Bblr, kb,kmk, spt, Distres nafas, Sepsis
Terapi :
-Termoregulasi
-02 nasal ½ lpm
-PEEP : 6 %
-Inj. Neo K 1 mg
-Inj. Imun Hep. B
-Cek DR, GDS
-Observasi TTV
-Pasang OGT
-Inj. Cefotaxim 50 mg/12 jam
5. BBLR. KB, KMK, SC,Spontan, SNI, Hipospadia

18/05/2019
- By. Ny. L, BB= 2900 gr, PB 40 cm
- Alamat : Kedungwuni pekalongan
Alloanamnesis
Lahir bayi bugar dari ibu G1P0A0 H 38 minggu dengan PEB.
Riwayat kelahiran
Umur kehamilan ibu : G1P0A0 H 38 mg Keadaan ibu : Baik
Tempat persalinan : RSUD Kajen Penolong : Bidan
PF :
- KU bayi
PF :
- KU : Lahir bugar AK : Hijau

- AS = 7-8-9
- TTV : HR : 145x/m, RR : 45x, Sp02 : 97%, T : 36,7 C
- Kulit : sianosis-

- Thorax : c/p dbn
- Anogenital:
Jenis kelamin laki laki, penis ukuran 1,5 cm (micro penis), hipospadia, Anus +
Diagnosa : BBLR. KB, KMK, SC,Spontan, SNI, Hipospadia
Terapi :
-Termoregulasi
-02 ½ lpm
-Inj. Neo K 1 mg
-cek DR, GDS

1. BBLR. Distres nafas, suspek pneumonia aspirasi
15/05/2019
- By. Ny. H, BB= 2500 gr, PB 40 cm
- Alamat : Kedungwuni pekalongan
Alloanamnesis
RPS
Bayi keluhan sesak, kebiruan, sebelumnya mutah, lahir premature di RSUD Kraton
pekalongan.
USG sebelumnya 30/4/2019
Riwayat kelahiran
Umur kehamilan ibu :- Keadaan ibu : Baik
Tempat persalinan : RSUD Penolong : dr.Sp.OG
PF :
- KU bayi
PF :
- TTV : HR : 170x/m, RR : 37x, Sp02 : 97%, T : 37,9 C

- Kulit : sianosis-

- Thorax : c/p dbn
- Anogenital:
Jenis kelamin laki laki, penis ukuran 1,5 cm (micro penis), hipospadia, Anus +
SCOR DOWN : 4
Diagnosa : BBLR. Distres nafas, suspek pneumonia aspirasi
Terapi :
Advice Sp. A
-Termoregulasi
-02 ½ lpm
-Pasang CPAP  Fi02 : 40
 peep : 6
-sonde feeding
-Inj. Kalfoxim 2 x 75 mg
-Cek DR
ANAK
1. Observasi vomitus, DD: Ileus paralitik, Stenosis pilorus

26/05/2019
By.Z, 40 hari; PB55 cm; BB 4,3 kg
Alloanamnesis
RPS
2 minggu SMRS pasien mengeluhkan muntah, sehari 10 x muntah, darah-, warna putih
kekuningan encer+,
Selain itu pasien juga mengeluh tidak bisa BAB ± 2 minggu SMRS,kentut -, perut kembung-,
riwayat diberi makan belum pernah, sebelumnya pasien juga pernah riwayat dipijat +.
Riw. = -
RPD :-
RPK :-
PF :
- KU : Sakit sedang
- Kesadaran : CM
- TTV :
HR : 139 x / menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
Suhu : 37 ºC
RR : 40 x / menit
Sp O2 : 100%
- Thorax :
o pulmo : Ronki basah kasar (-/-) , wheezing -/-, SDV +/+
- Abdomen : BU menurun, supel+.
Pemeriksaan Penunjang
BNO Abdomen 2 posisi:
Tampak dilatasi gaster, curiga stenosis didistalnya.
Tak tampak Gambaran Ileus maupun pneumoperitonium
Terapi :
• -Inf RL 16 cc/ jamà 16 tpm mikro

• Injeksi Ondansetron 0,5 mg
• Scorteinà tidak keluar buih
Konsul Sp. A
• -Infus RL 21 Tpm mikro
• -Ranivel syr 2 x 2,5 ml
• -Inj. Efotax 3 x 150 mg
2. Observasi dyspnue + Anemia+Edem anasarka+hipoalbumin+

22/05/2019
An M, 14 tahun; PB120 cm; BB 42 kg
Alloanamnesis
RPS
Pasien dating keluhan penurunan kesadaran, ku jelek batuk +, sesak nafas kurang lebih 5 hari
SMRS, kaki bengkak 1bulan, sebelumnya ada riwayat operasi di RSUD kariadi.
Hasil biopsy sebelumnya : Limfoma hodgin+. BAK + jarang, sedikit.
RPD : tumor
RPK :-
PF :
- KU : jelek,
- TTV :
Suhu : 37 ºC
RR : 28 x / menit
Sp O2 : 100%
HR : 151 x/m
- Mata : anemis +/+, SI-/-
- Thorax : retraksi +,
o pulmo : Ronki basah kasar (+/+) , wheezing -/-, SDV +/+
- Abdomen : supel+, distensi +, hepatomegali
GDS : 78
Hasil lab :
-Hb : 7,8
Leukosit: 11000
Ht : 25
Trombosit : 293.000
Golda : O
Terapi :
Igd
-02 nasal 3 lpm
-infus RL 20 tpm makro
-pasang DC
Konsul Sp. A
-Transfusi PRC Target 12 641 cc
-apabila hipoalbumin  transfusi albumin target 3,2
3. Observasi vomitus,
27/05/2019
By.A, 25 hari; PB 55 cm; BB 3600 gram
Alamat :Sabarwangi 3/1 kajen pekalongan
Alloanamnesis
RPS
Bayi parlu dibaw aorang tuanya dating dengan keluhan muntah 2 kali, BAK lancer, riwayat
minum dari hidung +.
RPD :-
RPK :-
PF :
- KU : Sakit sedang
- Kesadaran : CM
- TTV :
Suhu : 37 ºC
RR : 38 x / menit
Sp O2 : 100%
- Mata : anemis -/-, SI-/-, mata cowong -/-
- Thorax :
- Abdomen : supel, BU +, hipertimpani, turgor kembali cepat +.
Terapi :
• -Inf RL 36 cc
• Vometa drop 3 gtt/ 8 jam
• -Miring kanan-kiri
• -Observasi 24 jam.
4. DARS
27/05/2019
An. B, Umur 3 tahun; BB 12 kg.
Alamat :Karangrejo, 1/3 kesesi pekalongan
Alloanamnesis
RPS
Pasien datang dengan keluhan mencret sejal selasa kurang lebih 6 hari SMRS, sehari 10 kali,
darah-, lendir+. Selain itu juga mengeluh demam 3 hari, demam naik turun, anak masih mau
minum, BAK terakhir jam pagi tadi jam 05.00, sebelumnya sudah diberi obat namun keluhan
belum membaik.
RPD :-
RPK :-
PF :
- KU : Sakit sedang
- Kesadaran : CM
- TTV :
Suhu : 38 ºC
RR : 32 x / menit
Sp O2 : 100%
BB : 12 kg
- Mata : anemis -/-, SI-/-, mata cowong +/+
- Thorax :
- Abdomen : supel, BU +, turgor kembali cepat +.
Terapi :
IGD
-loading infuse RL 75 CC/ kgbb dalam 3 jam
 900 cc (3 jam) 300 cc dalam 1 jam 100 tpm makro
Inj. Cefotaxim 400 mg/ 8 jam
P0/ zinc pro drop 2 x 1 ml
-liprolac 2 x 1 sachet
Observasi ku, ttv, tanda dehidrasi
5. Abses Mandibula
27/5/2019
An. A;13 tahun; TB 120 cm; BB 40 kg
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan kurang lebih 5 hari sakit gigi , rahang bawah kiri
bengkak+, nyeri +, memar kemerahan.
RPD :Mumps+
RPK :-
PF :
- KU : sakit sedang
- Kesadaran : CM
- TTV : HR : 112x, RR : 20x, T = 36,7C, Sp02: 97%
Wajah : nyeri tekan rahang bawah+
- Thorax :
- Abdomen : BU positif, NT -
Terapi :
-Infus RL 20 tpm
- Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr
-Inj. Ondansetron 3x 1 A
Diet anak
6. Observasi febris H4, Mumps

22/05/2019
An AS, 14 tahun; PB130 cm; BB 16 kg
Anamnesis
RPS
Pasien dating keluhan Panas kurang lebih 4 hari SMRS, Panas naik turun, selain itu juga
mengeluh muntah 4 hari SMRS, sehari kurang lebih > 3 x , darah -,lendir-, batuk +pilek kadang-
kadang, gondonge 1 hari SMRS.
RPD : -
RPK :-
PF :
- KU : Sakit sedang
- TTV :
Suhu : 39 ºC
RR : 20 x / menit
Sp O2 : 100%
HR : 131 x/m
- Thorax :
Terapi :
-Infus RL 60 cc/ jam 15 tpm makro
-Inj. Cefotaxim 500/ 8 jam
-Inj. Parasetamol 160 mg/ 8 jam
-Inj. Ondansetron 1,5 mg/ 8 jam
Po. Mucotein 75 mg
Thiamcord 2 mg
Trifed 1/3 tab
Puyer 3 x 1
7. Asma bronkhial
22/05/2019
An ZN, 1 tahun; BB 9 kg
Alloanamnesis
RPS
Pasien datang keluhan sesak nafas, sejak pagi SMRS, selain itu juga pasien mengeluh batuk
kurang lebih 3 hari SMRS, pilek, riw. Asama +.
RPD : Asma +
RPK :-
PF :
- KU : Sakit sedang
- TTV :
Suhu : 37 ºC
RR : 28 x / menit
Sp O2 : 100%
HR : 184 x/m
- Thorax :
o pulmo : Ronki basah kasar (-/-) , wheezing +/+, SDV +/+
Pemeriksaan Penunjang : DR
Terapi :
-Infus RL 40 cc/ jam 10 tpm makro
-Inj. Aminofilin 10 mg/ 8 jam

Po. Mucotein 75 mg
Theobron 27 mg
Thiamcord 9 mg
Trifed 1/3 tab
Puyer 3 x 1
8. Observasi vomitus dengan dehidrasi berat, Anemia berat

16/5/2019
By.H Umur 46 hari ; BB 5,5 kg.
Alamat :Windurojo, 1/3 kesesi pekalongan
Alloanamnesis
RPS
Pasien datang rujukan dari puskesmas kesesi 1 keluhan muntah muntah sejak 2 hari, sehari > 5
x, 2 hari SMRS Demam, naik turun, kejang, pucat, lemas+, bayi tidak mau minum ASI sejak
kemaren, BAK terakhir sore tadi, bayi tidak rewel.
RPD :-
RPK :-
PF :
- KU : lemah, letargi
- Kesadaran : CM
- TTV :
Suhu : 38 ºC
RR : 22 x / menit
Sp O2 :97%
BB : 5,5 kg
Kepala : ubun ubun cekung +/+
- Mata : anemis +/+, SI-/-, mata cowong +/+
- Thorax :
o Cor : , gallop +, BJ I dan II regular
- Abdomen : supel, BU +, turgor sangat lambat +.
Pemeriksaan penunjang
Lab
Hb= 4,8
Leukosit= 14100
HT=13,7
Trombosit= 493.000
Golda =B
Terapi :
IGD
Infus RL 70 CC/ kgbb/ 5 jam
Awasi KU, TTV, tanda dehidrasi
-cek ulang Hb, Morfologi darah tepi.
Pasang sonde
-Transfusi PRC4 kolf
9. DADB
12/5/2019
By.H Umur 43 hari ; BB 5,5 kg.
Alamat :Windurojo, 1/3 kesesi pekalongan
Alloanamnesis
RPS
Pasien Dikeluhkan diare sejak 4 hari SMRS, dalam sehari diare > 5 x, tidak muntah, pilek +,
batuk -, demam sejak 4 hari SMRS, bayi lemas dan tidak mau minum susu formula.
Riwayat lahir di RSUD Kajen dengan SC, minum susu formula soya.
RPD :-
RPK :-
PF :
- KU : lemah, letargi
- Kesadaran : CM
- TTV :
Suhu : 37,7 ºC
RR : 40 x / menit
Sp O2 :95%
BB : 5,5 kg
Kepala : ubun ubun cekung +/+
- Mata : anemis +/+, SI-/-, mata cowong +/+, air mata –
- Mulut : terdapat jamur +
- Thorax :
o Cor : , BJ I dan II regular
- Abdomen : supel, BU +, turgor sangat lambat +.
Terapi :
-O2 1 Lpm Nasal kanul
Infus RL 70 CC/ kgbb/ 5 jam
Awasi KU, TTV, tanda dehidrasi

-Interlac drop 1 x 5 tetes
-Zinc drop 1 x 10 mg
-Constantis 0,5 ml/ 8 jam
OBSTETRY
1. Anemia, Ca Servix
11/05/ 2019
Ny. M; Usia 48 tahun; TB 155 cm; BB 59 kg
Alamat : Kesesirejo 4/3 Bodeh pekalongan
Anamnesis :
RPS : pasein Rujukan dari Puskesmas Kesesih 1 datang ke IGD RSUD Kajen pukul 21.00
dengan keluhan nyeri perut perut bawah, keluar lendir keputihan +, bau +, sebelumnya pernah
keluar lendir darah +, pasien juga mengeluh lemas, pucat,
Dari PKM sudah diberikan obat Heosin 3 x 1, Ranitidin 2 x 1, Fe 2 x 1.
RPD : Ca servix
RPK : -
PF :
- KU : Sakit sedang
- TTV : TD : 130/100, HR :80x, RR : 20x , T= 36,8℃, Sp02 98%
- Thorax :
o C/P : dbn
- Abdomen :
BU +, NT perut bagian bawah +,
Vagina : leukhorea +, bau + , warna putih kekuningan +, PPV -
Terapi :
Advice dr, sp.OG
-Infus RL 2 flabot loading 20 tpm

-Transfusi PRC 2 KOLF
KOLF 3 premed dexa/kolf
6 jam setelah KOLF ke 4 cek HB ulang
-Inj. Asam Traneksamat 3x 1A
-Inj. Ketorolac 2X 1 A
-Jika leukositosis inj. Cefitaxim 2 x 1A (Skin test)
2. Obs. Dyspnue + kista ovarii + DM

10/05/ 2019
Ny. AZ; Usia 55 tahun; TB 155 cm; BB 59 kg
Alamat : Paninggaran pekalongan
Anamnesis :
RPS
Pasien dating dengan keluhan sesak nafas, lemas, dan perut membesar dan tegang +,
Pasien sebelumnya sudah pernah didiagnosis kista ovarii. Selain itu keluhan juga disertai kedua
kaki bengkak. BAB dan BAK Susah.
RPD : Kista Ovarii
RPK : -
PF :
- KU : lemah
- TTV : TD : 130/100, HR :76x, RR : 40x , T= 36,8℃, Sp02 95%
- Thorax :
o C/P : dbn
- Abdomen :
Cembung, tegang, pekak +, BU +
19/9/2018
Hasil USG : Uterus diameter 5, 88 cm
Kista ukuran 11,80 x 15,03 cm
Monolokuler non fariliferus
Terapi :
Advice dr.Sp.PD
-Inf. Nacl 0,9 % + Dobutamin 200 mg 20 tpm
-Diamicron 60 mg 1 x 1 ¼ jam ac
-Cilostazol 100 mg 1 x 1
-Clopidogrel 2 x 75 mg
-Inj. Furosemid 1 x 40 mg iv pagi
-Digoxin 2 x ½
-Acarbose 3 x 50 mg ac
-ISDN 3 X 5 mg SL
Cek DL
Advice dr. Sp.OG

-ACC masuk ruangan
-USG Ulang besok
3. KET
G2P1A0 H 11 minggu dengan KET
11/05/ 2019
Ny. SU; Usia 27 tahun; TB 160 cm; BB 59 kg
Alamat : Bojong pekalongan
Anamnesis :
RPS
Pasien datang ke IGD dengan keluhan Nyeri perut kiri bawah sejak 3 hari yang lalu, Pasien
juga mengeluh lemas, pucat, dan terkadang keluar darah atau bercak dari kelamin.
sebelumnya sudah pernah control ked r.Sp.OG dengan KET, dan disarankan untuk control
kembali hari senin 13-5-2019.
Namun karena pasien mengeluh kesakitan akhirnya dibawa ke IGD RSUD Kajen.
RPD : KET
RPK : -
PF :
- KU : lemah
- TTV : TD : 130/100, HR :76x, RR : 40x , T= 36,8℃, Sp02 95%
- Thorax :
o C/P : dbn
- Abdomen :
Cembung sedikit,, pekak +, BU +
Nyeri goyang portio -/+
USG  KET (Pro LE)
Terapi :
Advice dr. Sp.OG

-Inf. RL 20 Tpm
-Cek HB
HB 13.
-cek kembali HB 4 Jam kemudian, jika ada penurunan Hb dan nyeri sekali lapor ulang
-Program LE (Besok senin 13/5/2019)
4. G3 P2A0 H 12 minggu dengan HEG + Cephalgia
17/04/ 2019
Ny. S; Usia 35 tahun; TB 155 cm; BB 50 kg
Anamnesis :
RPS
Pasien datang ke IGD dengan Muntah kurang 2 minggu SMRS, elain itu pasien juga mengeluh
pusing nggliyeng, cekot-cekot, dadanya kadang terasa sesak.
RPD : -
RPK : -
PF :
- KU : baik
- TTV : TD : 120/80, HR :100x, RR : 32x , T= 36,8℃, Sp02 95%
- Thorax :
o C/P : dbn
- Abdomen :
cembung, nyeri tekan epigastrium +, , BU +
Terapi :
Advice dr. Sp.OG

-Inf. RL 20 Tpm
-Ondansetron 8 mg/ 8 jam
-FG Troches 2 x 1
-Sucralfat syr 3 x 1 c
Mediamer 3 x 1
-Intunal 3 x 1
Pro EKG dan USG Abdomen.
5. Prolaps Uteri
17/04/ 2019
Anamnesis :
RPS
Pasien datang ke IGD dengan keluhan benjolan divagina luar sebesar telur bebek kurang lebih
6 bulan, sebelumnya pernah menjalani pengobatan, pernah control dan riwayat pemasangan ring.
BAB +, BAK +, dan terkadang keluar darah sedikitsedikit. Riwayat punya anak 7 x.
RPD : prolaps uteri
RPK : -
PF :
- KU : baik
- TTV : TD : 120/80, HR :100x, RR : 20x , T= 36,8℃, Sp02 95%
- Thorax :
o C/P : dbn
- Abdomen :
Datar, nyeri tekan -, BU +
Vagina
Benjolan diluar vagina sebesar kurang lebih telur bebek, darah +, NT +
Terapi :
Advice dr. Sp.OG

-Inf. RL 20 Tpm
-Inj. Kalnex 3 x 1 A
6.G4 P2A1 H 4 bulan dengan HEG
26/05/ 2019
Anamnesis :
RPS
Pasien datang ke IGD dengan Muntah kurang lebih 1 bulan SMRS, muntah setiap kali sehabis
makan+, nyeri uluhati+, sudah diobati sebelumnya namun kekuhan belum membaik.
RPD : -
RPK : -
PF :
- KU : sakit sedang
- TTV : TD : 120/80, HR :100x, RR : 32x , T= 36,8℃, Sp02 95%
- Thorax :
o C/P : dbn
- Abdomen :
cembung, nyeri tekan epigastrium +, , BU +
Terapi :
Advice dr. Sp.OG

-infus RL : D5 1 : 1
-Inj. Ondansetron 4 mg/ 8 jam
-Inj. Ranitidin 1 A/ 8 jam
Po/ mediamer 3 x 1
Antasid syr 3 x 1 c
7.G2p0A0 H 39 mg +presboki+ KPD

20/05/-2019
- Ny. SM, Usia 29 Tahun; TB : 150 cm; BB 70 kg
- Alamat : Paninggaran , Pekalongan
Anamnesis :
RPS : pasein datang rujukan dari puskesmas paninggaran dengan keluhan Keluar cairan
ketuban dari pagi tadi jam 08.00 WIB, selain itu juga janin letak sungsang
RPD :-
RPK : -
PF :

- TTV : TD : 120/80, HR :80x, RR : 20x , T= 36,5 ℃, Sp02 97%
- Thorax :
o C/P : dbn
- Abdomen :
TFU : 31 cm, presbo, sudah masuk PAP
DJJ : 133 x/ menit (R)
HIS : 2 X 10’ 15 “
Vagina : pembukaan 7 cm, kk-, teraba kaki , portio tipis.
Terapi :
Advice dr. Sp.OG
- Infus RL 20 tpm
- Kososngkan VU
- Jika sudah pembukaan lengkap drip oksitosin 10 iu 20 tpm
- Crowning pimpin persalinan
- Episiotomy
- -kristeler saat melahirkan kepala
- -post partum gastrul 3 tablet per rectal
- -observasi 1 jam. Jika belum lahir lapor.
8.P1A0 PPS parlu +syok hipovolemik + Anemia gravis

19/05/-2019
- Ny. A, Usia 35 Tahun; TB : 150 cm; BB 60 kg
- Alamat : Kandangserang , Pekalongan
Anamnesis :
RPS : pasein datang rujukan dari puskesmas kandangserang dating keluhan perdarahan dari
jalan lahir , dari PKM bayi sudah lahir namun plasenta belum lahir, pasien juga terlihat pucat,
lemas, dari PKM sudah mendapatkan infuse RL 2000 cc.
RPD :-
RPK : -
PF :

- TTV : TD : 70/palpasi, HR :120x nadi tidak kuat angkat, RR : 20x , T= 36,5 ℃, Sp02
97%
- Thorax :
o C/P : dbn
- Abdomen :
TFU : 3 jari dibawah pusar, UC lembek, plasenta lahir spontan, kesan lengkap , PPV 300
cc, perikulum utuh +, hecting -
Laboratorium
Hb=4
Leukosit =21.400
HT= 11
Trombosit= 25000
Golda = 0
Terapi :
02
Loading infuse RL 500 cc,
Infuse HES loading 500 cc, jalur ke dua drip oksitosis 2 A dalam infuse RL
Advice dr. Sp.OG

-Infus loading RL +oksitosin 2 A
Loading RL 500 cc
-Gastrul 3 tab/ rectal
-Inj. Metergin 1 A iv
-Masase uterus
-observasi pengawasan, KU, TTV, UC, Perdarahan
-Inj. Cefotaxim 1 gr/ 12 jam (Skin test)
-Pro USG Abdomen
-Transfusi WBC 4 kolf
9.Observasi Dyspneu G2P1A0 H34 minggu susp. TB Paru
7/05/-2019
- Ny. SZ, Usia 35 Tahun; TB : 150 cm; BB 60 kg

- Alamat : Kdw timur 1/10 Kedungwuni , Pekalongan
Anamnesis :
RPS : pasein datang keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS, Disertai batuk 2 bulan, apabila
malam hari pasien mengaku demam, kaki bengkak 1 minggu .
Riwayat TB paru
RPD :TB Paru
RPK : -
PF :

- TTV : TD : 110/80, HR :122x nadi tidak kuat angkat, RR : 34x , T= 38,9℃, Sp02 92%
- Thorax :
o C/P : dbn
o RH-/-, Whezing-/-, SDV +/+
- Abdomen : Supel +, BU +
- Ekstremitas : Edem -/-
+/+,
Gds = 84
Terapi :
Advice Sp.PD
-Cek urun rutin

-Infus Asering: futrolit tutofusin 1:1:1 20 tpm
-Inj. Anbacin 2 x 1 gr IV (skin test)
-Oxoryl syr 3 x 1 C
-Inj. Santagesin 3 x 1 A
-Test TCM, cek DL, ur, cr, OT, PT as.urat
Raber Sp. OG
INTERNA
1. Obs. Jaundice
2. Obs. Febris H3, GEA
28/05/2019
Tn. K, 55 tahun; TB 167 cm; BB 69 kg
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan panas 3 hari, panas naik turun, mual +, muntah + diare 3x/
hari, warna kuning, lendir+, darah -.
Riw. = Gastritis +
RPD :-
RPK :-
PF :
- KU : Sakit sedang
- Kesadaran : CM
- TTV : TD : 120/80, HR : 100x, RR : 20x, T = 36,7C, Sp02: 97%
- Thorax :
- Abdomen : BU positif, NTE +
Terapi :
-Infus RL 20 tpm
-Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
-Inj. Santagesik 3 x 1 A
-Inj, Pantoprazol 1 x 1 A
PO / Loperamid 1 tab/ diare max 6
-Sucralfat syr 3 x 1 C
3. Diare Acut
30/05/2019
Tn. R, 55 tahun; TB 167 cm; BB 69 kg
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan mencret sejak kurang lebih 1 minggu SMRS, Mencret 10 x/
hari, darah-, lendir +,batuk +, pilek+, kadang kadang sebelumnya sudah pernah dipriksakan
namun keluhan belum mebaik.
Riw. = Gastritis +
RPD :-
RPK :-
PF :
- KU : Sakit sedang
- Kesadaran : CM
- Thorax :
- Abdomen : BU positif, NTE +
Terapi :
-Infus RL 20 tpm
-Inj. Metronidazol 500 mg/ 8 jam
-Inj. Ranitidin 1a / 12 jam
Po/ Antasid tab 3 x 1
New Diatab 3 x 2 tab

4. Krisis HT + GEA
10/5/2019
Tn. AS;48 tahun; TB 155 cm; BB 60 kg
Alamat : Babakan ¼ Bodeh pekalongan
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan lemas, pusing nggliyeng, nyeri tekuk leher +,
Riwayat sebelumnya DM, HT
RPD : HT+, DM+
RPK : HT +, DM +
PF :
- KU : Sakit sedang
- Mata : konjungtiva anemis -/-, SI-/-
- Thorax :
Terapi
-Infus RL =drp perdipin 20 tpm
Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr
-Micardis 1x 80 mg
New diatab 3 x 2 tab
5. Bell’s Palsi
1/6/2019
Tn. AF;45 tahun; TB 167 cm; BB 69 kg
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan wajah perot kurang lebih 2 minggu SMRS,sebelumnya
pasien serinng terkena angin , sering tidak pakai helm sewaktu mengendarai sepeda motor,
Riw. HT +
RPD :HT +
RPK :-
PF :
- KU : Baik
- Kesadaran : CM
Wajah : Perot kiri
- Thorax :
- Abdomen : BU positif, NT +
Refleks Motorik 5/5
5/5
Refleks Fisiologis +/+
Refleks sensorik +/+
Refleks Patologis (Babinski)+/+
Terapi :
-Methylprednisolon 3 x 1
-Citicolin 2 x 1
-Neurodex 2 x 1
-Amlodipin 1 x 10 mg
8. Observasi penkes, Asites, Hematemesis Melene, Anemia, HBSAG +
31/5/2019
Alamat : Sragi, pekalongan
Anamnesis
pasien mengeluh BAB hitam, muntah hitam 2 x sejak jam 13.00.
Sebelumnya pernah diendoskopi, biopsy/ PA, USG Abdomen.
RPD : Liver +, gastritis +
RPK : HT +, DM +
PF :
- KU : Lemah, gelisah
- Mata : konjungtiva anemis +/+, SI+/+
- Thorax :
- Abdomen : BU +, NT -, Asites (+)
Reflesk motorik 2/2
3/3
- Pemeriksaan penunjang : GDS 175; EKG

Hasil lab :
Hb= 4,2
Ht = 34
Leukosit =15600
Trombosit= 175.000
Kalium = 6,3
Hbsag= +
Terapi
IGD
-O2 nasal 3 lpm

-Infus Asering loading 500 cc
-Inj. Pantoprazol 1 A
-Inj. Asam Traneksamat 1 a
EKG, GDS, Pasang DC
Advice dr. Sp.PD
-Infus Nacl 30 tpm
-Inj. Cefotaxim 3 x 1 gr
-Drip Chrom 1 A/ flash
-Inj. Vit K 1 X 1
-Inj. Esomeprazol 2 x 1A
-Masuk ruang biasa (isolasi)
-Puasakan
Cek lab lengkap, protein total, SGOT, SGPT, HBSAG, Albumin,ur, creatinin
-Bila SGOT, SGPT meningkat, Drip SNMC 1 flash/ hari selama 3 hari
-Pasang NGT
-Transfusi PRC 2 kolf/ hari premidikasi dg Dipenhidramin 1 Amp.
9. Observasi penkes, DD SH
27/5/2019
Anamnesis
pasien mengeluh muntah+, badan lemah+, sebelumnya riwayat jatuh saat menyiapkan sahur +.
RPD : HT+, DM +
RPK : HT +, DM +
PF :
- KU : Lemah, jelek
- TTV : TD : 270/ 140, HR : 71x/m, RR : 22x, T : 36,9 C Sp02: 97 %
- Mata : konjungtiva anemis -/-, SI-/-
- Thorax :
Reflesk motorik 2/2
3/3
Refleks patologis +/-
Status neurologis : lateralisasi ke kanan.
- Pemeriksaan penunjang : GDS 151; EKG , CT scan non kontras,

x foto thorax : Cardiomegali
CT-scan : ICH
Hasil lab :
Hb= 13
Ht = 40
Leukosit =11.600
Trombosit= 250.000
Kalium = 3,2
Hbsag= -
Terapi
IGD
-Infus Nacl +perdipin 1 A 12 tpm
-Inj. Piracetam 3 gram
-Inj. Furosemid 1 A
-Pasang DC, ngt

Konsul Sp. S
-Infus RL 20 tpm
-Inj. Citicolin 2 x500 mg
-Inj. Piracetam 2x 3 gram
-Asam traneksamat 3 x 500 mg
Manitol 4 x 125 cl
-Infus parasetamol 500 mg
-drip Nicardipin diteruskan.
Pro ICU
10.Syok Anafilaktik + TB paru

27/5/2019
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan lemas, post minum obat-obatan herbal, minum obat hari ini
6 pil, sesak +
RPD : -
RPK : -
PF :
- KU : Lemah, samnolen
- Mata : konjungtiva anemis -/-, SI-/-, pupil isokor +/+
- Thorax :
- Pemeriksaan penunjang : GDS 116; EKG=sinus rytm, normoaxis
- X-foto thorax : TB paru

Hasil lab :
Hb= 11,6
Ht = 38
Leukosit =4,0
Trombosit= 231.000
Terapi
IGD
O2 3 lpm
-loading infuse RL 1000 CC
-Pasang DC, vascon,
- Inj Santagesik 1 A
-Inj. Diphenhidramin
Konsul Sp. Pd
- Infus asering + vascon 15 tpm

- Inj esomeprazol 2 x 1 A
- Sucralfat syr 3 x 1 Cth
Pro icu vascon 0,05 meq/kgbb/menit
Max 0-2 meq/kgbb/menit
11. Observasi dyspneu susp. CHF
22/05/2019

Alamat : Karanganyar kajen, pekalongan
Anamnesis
RPS :
Pasien dating dengan keluhan sesak nafas kurang lebih 1 minggu SMRS, Keluhan disertai wajah
membengkak, disertai nyeri perut, BAK berkurang, riwayat penyakit jantung berobat did r.rosiq,
Sp. Pd
RPD : Penyakit jantung
RPK : -
PF :
- KU : Sakit sedang
- Mata : palpebra edem+/+, konjungtiva anemis -/-, SI-/-, pupil isokor +/+
- Leher : JVP Meningkat
- Thorax : retraksi subcostal, intercostals +
o pulmo : Ronki basah kasa (+r/+); Whezing -/-, SDV +/+
Terapi
Advice dr.Sp.Pd
-Pro ICU
-Dopamin 10 mcg/kgbb/menit SP
-Furosemid 6 mg/jam SP
-isdn 3x 5 Sublingual
-Micardis 1 x 40 mg
-Inj. Patoprazol 1 vial/ 24 jam
-Sucralfat syr 3 x1 C ac
Lab lengkap, rongrn thorax, EKG perhari.
12. Konstipasi
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan tidak bisa BAB kurang lebih 3 hari SMRS, flatus-, mual-, muntah-
RPD :-
RPK :-
PF :
- KU : Baik
- Kesadaran : CM
- Thorax :
- Abdomen : BU positif, teraba massa + suprapubis konsistensi + NT +
Terapi :
-Eneme supp
-Dulcolax supp 1 x 1 malam
-Laktulose syr 3 x 1 c
13. Kolik Renal
Anamnesis
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan+, dan nyeri perut bagian bawah sejak
kurang lebih 2 hari SMRS, BAK terasa panas, sudah kentut
RPD :-
RPK :-
PF :
- KU : Baik
- Kesadaran : CM
- Thorax :
- Abdomen : BU positif, NT +, Nyeri ketok CVA +/-
Terapi :
-Inj.Ranitidin 1 A
-Inj. Hiosisn 1 a
Po/ ciprofloksasin 2 x 1
Asam mefenamat 3 x 1
Dexanta 3 x 1
Sucralfat syr 3 x 1 C
BEDAH
1. Hernia Scrotalis Sinistra Irreponible

19/5/2019
Tn. C;65 tahun; TB 160 cm; BB 69 kg
Alamat : Linggoasri 5/3, pekalongan
Anamnesis
RPS : OS datang dengan keluhan ada benjolan di buah zakar kiri sejak kurang lebih 3 tahun
sebelum masuk rumah sakit. Benjolan berbentuk bulat, dengan permukaan yang rata dan
warna sama seperti warna kulit sekitarnya. Ukuran benjolan kira-kira berdiameter ± 7 cm.
Permukaan benjolan rata dengan konsistensi lunak. Benjolan dapat digerakan. Menurut OS
ukuran benjolan berubah-ubah, jika OS sedang batuk atau mengedan, maka benjolan akan
keluar dan semakin membesar dari ukuran sebelumnya, dan bila OS sedang berbaring, maka
ukuran benjolan mengecil. OS tidak pernah mengalami trauma pada daerah buah zakar, lipat
paha maupun perut sebelumnya. Kadang OS juga merasakan nyeri di daerah bagian perut kiri
atas dan keluhan mereda jika benjolan turun ke buah zakar.
Sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit OS sudah berobat ke dokter puskesmas, tetapi tidak
sembuh.
RPD : Hernia (+),
RPK :
PF :
- KU : Sakit sedang
- Thorax :
Status lokalis genitalia
Inspeksi : terdapat massa dengan bentuk agak bulat dengan ukuran ± 7x 5 x 3 cm di daerah
skrotum sinistra, berwarna seperti warna kulit disekitarnya dan tidak terdapat
tanda-tanda radang
Palpasi : teraba massa di daerah skrotum sinistra dengan ukuran ± 7 x 5 x 3 cm, permukaan
rata, tidak nyeri, massa teraba lunak, fluktuasi (-), testis tidak teraba.
Terapi
-Infus RL 20 tpm
-Inj. Ketorolac 1 a
-Bed rest total
Pasang DC, NGT
-pro rawat Sp, B operasi herniotomi dan hernioraphi
2. APP
19/5/2019
Alamat : Bulaksari 4/3 sragi, pekalongan
Anamnesis
RPS : Pasien dating dengan keluhan nyeri perut kanan bawah +, kurang lebih 3 hari SMRS,
selain itu juga mengeluh panas, panas naik turun, muntah 2 x sejak tadi malam, tidak bisa kentut
+. Tidak bisa BAB Kurang lebih 3 hari SMRS.
RPD : -
RPK :
PF :
- KU : Sakit sedang
- Thorax :
PSOAS SIGN +, OBTURATUR SIGN +
Lab
-Leukosit = 19.300
HB= 14,6
HT= 43
-Trombosit= 298.000
Terapi
-Infus RL 20 tpm
-Inj. Ketorolac 1 a/ 8 jam
-Inj.Cefotaxim 1 gr/ 12 jam
Pro Operasi CITO
MEDIKOLEGAL
1. VISUM (CONTUSIO)
19/5/2019
Alamat : Bulaksari 4/3 sragi, pekalongan
Anamnesis
RPS : Pasien dating minta visum keluhan nyeri luka lecet diatas telinga kiri, pipi kiri, dan
hidung, pasien mengaku sebelumnya ditonjok oleh 5 orang jam 22.00.
Kejadian itu pada saat perjalanan pulang dari alun-alun kajen kerumah, setelah kejadianitu
pasien mengaku diancam untuk membelikan minuman keras, agar tidak ditonjok lagi.
RPD : -
RPK :
PF :
- KU : Sakit sedang
- TTV : TD : 120/80, HR : 85x/m, RR : 20x, T : 36,8, C Sp02: 99 %
- Kepala= terdapat bekas luka post tonjokan bekas darah +,, terdapat luka lecet dibagian atas
telinga kiri p=1 cm, l 2 cm; terdapat luka lecet dibagian pipi kiri.
- Thorax :
Terapi
Parasetamol 3 x 500 mg

BORANG - Millati - Update New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG - Millati - Update New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

bedahMEDIKOLEGAL

1. Ulkus Pedis dextra

Tn PR Usia :61 tahun Alamat : kajen

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

- paru : SDV +/+

- cor : BJ I & II reg

- region pedis : oedem eritem tampak luka terbuka, pus (+)

Akral dingin -/-

-cefotaxim 1gr/12 jam

RPD : dulunya pasien pernah mengeluh keluhan yang sama

- KU : tampak sakit sedang

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Usulan untuk periksa ke Poli Urologi

7.obs. abdominal pain ec suspek appendiksitis akut

- KU : tampak sakit sedang

Inj. Ranitidine 50mg

Inj ondansentron 4mg

Inj ketorolac 30mg

1. diare dehidrasi ringan sedang

- KU : tampak sakit sedang

2. diare dehidrasi ringan sedang

- KU : tampak sakit sedang

4. diare dehidrasi ringan sedang

- KU : tampak sakit sedang

5. Kejang Demam Sederhana

Pasien datang dengan keluahan kejang 1x pukul 8 pagi

RPD :Rw kejang usia 5 bln : kejang di sertai demam

Ku : tampak sakit sedanb

Kesadaran : compos mentis

TTV : Nadi : 100x, RR : 24x SpO2 : 96%, T : 38 C, BB : 15 kg

Mata : cekung -/-

- pulmo : ronki -/-, wheezing -/-, SDV +/+

- cor : BJ I & II reguler

-->cek Darah Rutin

- O2 nasal 1-2 Lpm

- Infus RL 17 tpm makro

- inj. Cefotaxime 450 mg / 8 jam

- inj. Pental 35 mg /12 jam

- inj. Paracetamol 140 mg / 8 jam

- inj diazepam 5 mg ( bila kejang)

6. Kejang Demam Sederhana

AN. U 2,5 tahun

Pasien datang dengan keluahan kejang 1x pukul 10 pagi

Ku : tampak sakit sedanb

Kesadaran : compos mentis

TTV : Nadi : 100x, RR : 24x SpO2 : 96%, T : 38 C, BB : 16 kg

Mata : cekung -/-

- pulmo : ronki -/-, wheezing -/-, SDV +/+

- cor : BJ I & II reguler

Eks : akral dingin -/-

-->cek Darah Rutin

- O2 nasal 1-2 Lpm

- Infus RL 18 tpm makro

- inj. Cefotaxime 450 mg / 8 jam

- inj. Pental 35 mg /12 jam

- inj. Paracetamol 140 mg / 8 jam

- inj diazepam 5 mg ( bila kejang)

7. Kejang Demam Komplek

AN. U 3,5 tahun

RPD :Rw kejang usia 3 tahun sertai demam

Kesadaran : compos mentis

TTV : Nadi : 108x, RR : 24x SpO2 : 96%, T : 38 C, BB : 16 kg