KLASEMENT PASIEN RUANGAN GARUDA ATAS

selasa, 3 Oktober 2023

Pasien Lama : 4
Pasien Baru : 1
TOTAL PASIEN : 5

1. Nama : An. Adnan

Usia : 6 tahun
Ruangan : Garuda Atas
Tgl masuk : 30/09/3023 / PH 3
DPJP Bedah : dr. Andry Hamdani, Sp.B

keluhan utama : luka pada wajah sisi kanan

Keluhan sekarang : pusing (+) , mual (-) muntah(-)

Anamnesis Terpimpin :

Seorang anak laki-laki usia 6 tahun masuk RS dengan keluhan luka pada wajah sisi kanan sejak 30
menit sebelum masuk rumah sakit karena tersiram air panas, nyeri (+). Tidak ada bagian tubuh
lain yang tersiram air panas, setelah tersiram air panas ibu pasien siram dengan air mengalir.
Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-). BAK lancar, BAB seperti biasa.

Mekanisme Trauma

Pada tanggal 30 september 2023 pukul 23.30 WITA kakak pasieng sedang memasak mie, pasien
masuk ke dapur menyenggol kakaknya, dan air yang dipakai masak mie tersiram di wajah pasien
sisi kanan

MOI : Head to Head collision of motorcycle (tabrakan motor sm motor)

Primary Survey (IGD):

*A. Airway* :

- gargling (-), snoring (-), stridor (-)

- Trachea letak tengah

problem : -

Action : -

Adjunct to primary Survey : -

Re-evaluasi : -

*B. Breathing*

*Thorax*

- Inspeksi : dada simetris (+), Jejas (-), paradoxical breathing (-) Sesak (-) Respirasi : 20x/mnt

- Palpasi : Nyeri tekan (-)

- Perkusi : Sonor (+), Redup (-), pekak (-)

- Auskultasi : suara nafas : vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/-

Problem : -

Action : -

Adjunct to primary survey : -

Re-Evaluasi : -

- Saturasi 97%

*C. Circulation* :

- TD : 110/70 mmHg

- N : 108x/mnt kuat angkat

- CRT : <2 Detik

*Abdomen*

-Inspeksi :Jejas (-)

-Auskultasi : Peristaltik (+) Kesan normal

-Palpasi : Nyeri Tekan (-) Defans muskular (-)

-Perkusi : Timpani

- Sign of free fliud : Wave Sign (-)

- RT : tidak dilakukan pemeriksaan

- Problem : -

- Action : dilakukan Pemasangan IV line

- Adjunct to primary survey : -

Re-Evaluasi : -

*D. Disability*

-GCS : (E4V5M6), Pupil : Isokor, RCL (+/+)

Problem : -

Action : -

Adjuct To primary Survey : -

Re-Evaluasi : -

E. Exposure

*Eksteremitas*

Inspeksi : Jejas (-)

Palpasi : Nyeri Tekan (-) Krepitasi (-)

Sign Of fracture :

Angulasi (-),

Rotasi (-),

Shortening (-),

Displacement (-)

- Problem : -
- Action : -

Ttv

HR :76 x/m

RR : 20x/m

S : 36.6°C

SpO2 : 98%

*SECONDARY SURVEY*

A : Riwayat Alergi (-)

M : Riwayat pengobatan (paracetamol 500mg 1/2 tablet)

P : Riwayat Penyakit (-)

L : Riwayat makanan Sebelum trauma (nasi + ikan goreng)

E : tersiram air panas

Kepala :

Edema (-), Nyeri tekan (-), battle sign: (-/-), krepitasi (-)

Wajah :

Tampak combustio (+), bulla (+), eritema (+), nyeri tekan (+), perabaan hangat (-), edema (-)

Orbita :

hematom (-), racoon eye (-/-), pupil isokor (+/+), RCL (-), Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik
-/-
Thorax

Inspeksi : Simetris bilateral (+), Retraksi dinding dada (-/-), Jejas (-)

Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : vesikuler (+/+) rhonki (-/-), wh (-/-),

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis (tidak tampak)

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, bising jantung (-), gallop (-), murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : Tampak rata, distensi abdomen (-), defans muscular (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani (+)

Ekstremitas :

-Superior : hangat (+/+), Edema (-/-), krepitasi (-)

-Inferior : hangat (+/+), Edema (-/-), krepitasi (-)

Status lokalis :

Regio facialis dextra

Inspeksi : Tampak combustio (+) pada regio facialis dextra, bulla (+), eritema (+)

Pallasi : nyeri tekan (+), perbaan hangat (-), edema (-)

Hasil pemeriksaan penunjang :

Darah lengkap (25/9/2023)

WBC : 11,4 x 10^3 uL

RBC : 4,59 x 10%6 uL

HGB : 12,5 g/dL

HCT : 34,6%

MCV : 75,4 fL

MCH : 27,2 pg

MCHC : 36,1 g/dL

PLT : 267 × 10^3 uL

Diagnosis IGD :

Luka bakar grade II A dengan luas bakar 6%

Tindakan bedah:

- Kompres luka dengan kasa + Nacl

Terapi bedah

- IVFD Asering guyur 200 cc lalu kecepagan 16 tpm

- Sulfadiazine silver zalf

- Inj. Ceftriaxone 375mg/24 jam/iv

2.Nama : An. Faki Baihaki

Usia : 14 tahun

Ruangan : Garuda Atas

Tgl masuk : 30/09/2023 / PH 3

DPJP Bedah : dr. Andry Hamdani, Sp.B

keluhan utama : luka pada lutut sebelah kanan

Keluhan sekarang : tidak ada

Anamesa terpimpin:

Seorang pasien laki-laki usia 14 tahun masuk RS dengan keluhan luka pada lutut sebelah kanan
yang dialami setelah kecelakaan. pasien mengaku batuk darah setelah kejadian, sebanyak lebih
dari 5 kali, batuk berwarna merah segar bercampur dengan lendir. menurut pasien, setiap kali
batuk, banyak darah yang keluar. keluhan lain nyeri kepala (+), pusing (+) terasa seperti
bergoyang, nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-), pingsan (-), lupa ingatan sebelum/setelah
kejadian (-).

Mekanisme Trauma :

Pada 30 sept 2023, pukul 17.00 sore, pasien sedang mengendarai motor dan terjatuh akibat
menghindari anjing. Dada pasien terbentur di stir motor, kemudian kepala bagian belakang
terbentur aspal, dan lutut pasien tergores di aspal, sehingga menyebabkan luka lecet pada
lutut sebelah kanan.

MOI : kecelakaan tunggal

Primary Survey (IGD):

*A. Airway* :

- gargling (-), snoring (-), stridor (-)

- Trachea letak tengah

problem : -

Action : -

Adjunct to primary Survey : disarankan foto skull Ap/Lat

Re-evaluasi : -

*B. Breathing*

*Thorax*

- Inspeksi : dada simetris (+), Jejas (+) pada regio clavicula sinistra dengan ukuran kurang lebih
1x1 cm.

Respirasi : 20x/mnt, paradoxical breathing (-), Sesak (-).

- Palpasi : Nyeri tekan (+) di bagian dada depan

- Perkusi : Sonor (+), Redup (-), pekak (-)

- Auskultasi : suara nafas : vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/-

Problem : -

Action : -

Adjunct to primary survey : Foto Thorax

Re-Evaluasi : -

- Saturasi 98%

*C. Circulation* :

- TD : mmHg

- N : x/mnt kuat angkat

- CRT : <2 Detik

*Abdomen*

-Inspeksi :Jejas (-)

-Auskultasi : Peristaltik (+) Kesan normal

-Palpasi : Nyeri Tekan (-) Defans muskular (-)

-Perkusi : Timpani

- Sign of free fliud : Wave Sign (-)

- RT : tidak dilakukan pemeriksaan

- Problem : -

- Action : -

- Adjunct to primary survey : -

- Re-Evaluasi : -

*D. Disability*
-GCS : (E4V5M6), Pupil : Isokor, RCL (+/+)

Problem : -

Action : -

Adjuct To primary Survey :

Re-Evaluasi : -

E. Exposure

*Eksteremitas*

Inspeksi : Vulnus excoritum dengan ukuran sekitar 6x5 cm pada regio patella dextra, eritema
(+), berbatas tegas, perdarahan aktif (-)

Palpasi : Nyeri Tekan (+), edema (+) Krepitasi (-)

Sign Of fracture :

Angulasi (-),

Rotasi (-),

Shortening (-),

Displacement (-)

- Problem : -

- Action : -

- Adjunct to primary survey : disarankan untuk pemberian Ketorolac 30mg/8jam/iv

- Re-Evaluasi : -

TTV

Td : 110/80 mmhg

HR : 76 x/m

RR : 20 x/m
S : 36.6°C

SpO2 : 98%

*SECONDARY SURVEY*

A : Riwayat Alergi (-)

M : Riwayat pengobatan (-)

P : Riwayat Penyakit (-)

L : Riwayat makanan Sebelum trauma (nasi + ikan)

E : Pasien jatuh sendiri (kecelakaan tunggal) karena menghindari anjing

Kepala :

Edema (-), Nyeri tekan (-), battle sign: (-/-), krepitasi (-)

Orbita :

hematom (-), racoon eye (-/-), pupil isokor (+/+), RCL (-), Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik
-/-

Thorax

Inspeksi : Simetris bilateral (+), Retraksi dinding dada (-/-), Luka memar (+) pada regio clavicula
sinistra dengan ukuran kurang lebih 1x1 cm.

Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : vesikuler (+/+) rhonki (-/-), wh (-/-),

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis (tidak tampak)

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, bising jantung (-), gallop (-), murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : Tampak rata, distensi abdomen (-), defans muscular (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani (+)

Ekstremitas :

-Superior : hangat (+/+), Edema (-/-), krepitasi (-)

-Inferior : hangat (+/+), Edema (-/-), krepitasi (-), tampak vulnus excoriatum pada regio genu
dextra dengan ukuran 6x5 cm

Status lokalis

- Regio patella dextra

Inspeksi : tampak multiple vulnus excoriatum (+) dengan ukuran luka sekitar 6x5 cm, eritema
(+), berbatas tegas, perdarahan aktif (-)

Palpasi : edema (+)

Regio clavicula sinistra

- Terdapat luka memar berukuran sekitar 1x1 cm, krepitasi (-)

Hasil pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan darah (30-9-2023)

WBC : 15,6 x 10^3 uL

RBC : 5,02 x 10%6 uL

HGB : 14,2 g/dL

HCT : 40,2 %

MCV : 80,1 fL

MCH : 28,3 pg

MCHC : 35,3 g/dL

PLT : 248 x 10^3 uL

Diagnosis bedah:

- TCR

- Trauma Tumpul Thorax

- Vulnus excoriatum

Terapi bedah:

- IVFD RL 16 tpm

- Inj. Ranidin 1amp/24J

- inj. Pantoprazole 500mg/IV

3. Nama : Nn. Nur Afni

Usia : 21 tahun

Ruangan : garuda atas

Tgl masuk : 01/10/2023 PH2

DPJP Bedah : dr. Andry Hamdani, Sp.B

keluhan utama :

Nyeri perut kanan bawah

Anamnesis terpimpin :

Seorang pasien perempuan usia tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu pagi hari. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
bersifat hilang timbul. Awalnya nyeri dirasakan dari perut bagian kanan bawah, lalu menjalar ke
perut bagian tengah. Keluhan lain mual (-), muntah (-), belum BAB sejak 3 hari lalu (+) nyeri bak
(-). Demam (+) 2 hari lalu ketika malam hari, nyeri lebih dulu dirasakan lalu demam, nafsu makan
berkurang (-). Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Riwayat hari terakhir haid sekitar 1 minggu
lalu, lama haid 4 hari, usia pertama haid sekitar usia 16 tahun

Riwayat penyakit terdahulu : -

Riwayat penyakit di keluarga : -

Riwayat pengobatan : -

TTV

Td : 110/80 mmhg

HR : 76 x/m

RR : 20 x/m

S : 36.6°C
 SpO2 : 98%

Kepala : Bentuk normocephal

Mata : Conjunctiva anemis -/- sclera ikterik -/-

Leher: pembesaran KGB (-), JVP (DBN)

Thorax:

Inspeksi : Simetris Bilateral

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis (tidak tampak)

Auskultasi: Bunyi jantung I /II murni reguler, bising jantung (-), gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar, jejas (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Palpasi : nyeri tekan (+) regio epigastrium, regio iliaca dextra. defans muscular (-), massa (+),
rovsings sign (+)

Perkusi : timpani, nyeri ketuk CVA (-)

Ekstremitas :

Superior : hangat (+/+), edema(-/-), pembesaran KGB axilla (-/-)

Inferior : hangat (+/+), edema(-/-), pembesaran KGB inguinal (-/-)

Status lokalis :

Regio Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar, jejas (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Palpasi : nyeri tekan McBurney (+), defans Muscular (-), rebound pain (-), rovsing sign(+)
organomegali (-), massa (+)

Perkusi : timpani

Hasil pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan darah (30-9-2023)

WBC : 12,6 x 10^3 uL

RBC : 4,1 x 10%6 uL

HGB : 12 g/dL

HCT : 36,1 %

MCV : 37,6 fL

MCH : 29,1 pg

MCHC : 33,2 g/dL

PLT : 600 x 10^3 uL

GDS: 93 mg/dL

Pemeriksaan SARS-Cov-2 Antigen (30/9/2023)

Kesan : Negatif

Pemeriksaan Fisis Tambahan :

McBurney (+)

Psoas sign (+)

Obturatur sign (+)

Rovsign sign (+)

Blumberg sign (-)

Dunphy sign (+)

Ripasa score :

- Jenis kelamin perempuan : 0,5

- Umur <40 th : 1

- Nyeri RIF : 0.5

- migrasi nyeri ke RIF: 0.5

- anoreksia : 0

- mual dan muntah: 0

- durasi gejala : 0,5

- RIF tenderness : 1

- guarding : 0

-rebound tenderness : 0

- rovsing sign : 1

- Demam : 1

- Leukositosis : 1

- Urinalisis negatif : 0

- Kartu identitas nasional asing : 0

Skor : 7
(Low probability of acute appendicitis)

Diagnosis bedah:

- Susp. appendicitis

Terapi bedah:

- IVFD RL 20 tpm

- inj omeprazole 1vial/12jam

- inj ketorolax 1amp/12jam

Terimakasih banyak sebelumnya dokter 🙏🏻

4.Nama : ny. Salmawati

Usia : 33 tahun

Ruangan : garuda atas

Tgl masuk : 01/10/2023 PH2

DPJP Bedah : dr. Andry Hamdani, Sp.B

keluhan utama :

Nyeri dan bengkak bekas operasi Ca mammae

Anamnesis terpimpin :

Seorang pasien perempuan usia 33 tahun masuk RS dengan keluhan nyeri dan bengkak bekas
operasi Ca mammae sejak 3 bulan terakhir. Pasien di operasi di Rs Marina, Batulicin,
Kalimantan Selatan pada tahun 2022. Setelah dioperasi, pasien disarankan untuk kemoterapi,
terapi pasien menolak dan hanya meminum obat rutin (pasien lupa nama obatnya). Sebelum
operasi, pasien mengatakan muncul benjolan kecil di payudaranya pada tahun 2021. Awalnya
benjolan kecil yang lama kelamaan membesar.
 Selain itu, muncul benjolan di leher sejak 2 bulan terakhir, awalnya benjolan kecil, lama
kelamaan membesar. Benjolan terasa nyeri. Keluhan lain sering sakit kepala (+), mual (+),
muntah (+). BAK biasa, BAB seperti biasa.

Riwayat penyakit terdahulu :

⁃ Ca mammae tahun 2021

⁃ HT disangkal

⁃ Dm (-)

Riwayat penyakit di keluarga : -

Riwayat pengobatan :

- pasien lupa nama obat yang dikonsumsi setelah operasi TTV

Td : 110/80 mmhg

HR : 76 x/m

RR : 20 x/m

S : 36.6°C

SpO2 : 98%

Kepala : Bentuk normocephal

Mata : Conjunctiva anemis -/- sclera ikterik -/-

Leher: pembesaran KGB (-), JVP (DBN)

Thorax:

Inspeksi : Asimetris, tampak bekas post masektomy (D), eritema (+). Terdapat benjolan pada
regio clavicula sinistra (+),
Palpasi : nyeri tekan (+) post op Ca mamammae dextra. Benjolan regio clavicula sinistra
konsistensi padat, mobile, permukaan rata,

Perkusi : Sonor (sulit dinilai/+)

Auskultasi : Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis (tidak tampak)

Auskultasi: Bunyi jantung I /II murni reguler, bising jantung (-), gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar, jejas (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Palpasi : nyeri tekan (+) regio epigastrium,. Defans muscular (-), massa (-)

Perkusi : timpani, nyeri ketuk CVA (-)

Ekstremitas :

Superior : hangat (+/+), edema(-/-), pembesaran KGB axilla (-/-)

Inferior : hangat (+/+), edema(-/-), pembesaran KGB inguinal (-/-)

Status lokalis :

Thorax

Inspeksi : Asimetris, tampak bekas post masektomy (D), eritema (+). Terdapat benjolan pada
regio clavicula sinistra (+),

Palpasi : nyeri tekan (+) post op Ca mamammae dextra. Benjolan regio clavicula sinistra
konsistensi padat, mobile, permukaan rata,
Hasil pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan darah (01-10-2023)

WBC : 15,1x 10^3 uL

RBC : 4,9x 10%6 uL

HGB : 12,9g /dL

HCT : 40,6 %

MCV : 82,9 fL

MCH : 26,3 pg

MCHC : 31,8 g/dL

PLT : 510 x 10^3 uL

GDS: 103 mg/dL

Pemeriksaan SARS-Cov-2 Antigen (1/10/2023)

Kesan : Negatif

Diagnosis bedah:

- observasi dyspepsia

- post op Ca Mammae

Terapi bedah:

- IVFD RL 16 tpm

- inj pantoprazole 1amp/24jam

- inj dexketoprofen 1 amp/8 jam

5. Nama : Ny. Paena

Usia : 62 tahun

Ruangan : Garuda Atas

Tgl masuk : 02/10/2023 (17.00) PH2

DPJP Bedah : dr. Andry Hamdani Sp.B

keluhan utama :

Benjolan pada payudara kiri

Anamnesis terpimpin :
Seorang pasien Perempuan usia 62 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan benjolan pada
payudara kiri yang dirasakan sejak 1 minggu terakhir, awalnya benjolan kecil seperti bisul secara
tiba-tiba, pasien tidak aktif garuk pada bisul, kemudian membesar dengan cepat pasien hanya
selalu manaruh salep hitam (tradisional), demam (+) sejak tadi pagi, merespon dengan
pemberian anti demam ( paracetamol ) pada mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (-) , BAB
biasa, BAK lancar. Riwayat haid pada saat remaja lancar, riwayat monopouse usia 40 thn,
dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat penyakit terdahulu :

- Riwayat penyakit diabetes mellitus tipe 2 rutin minum obat (Metformin 500mg 3x1)

- Riwayat hipertensi tidak terkontrol

- Riwayat abses pedis sinistra

Riwayat pengobatan :

- Metformin 3x500mg

- Amlodipin 5mg tidak rutin

TTV

Td : 110/80 mmhg

HR : 76 x/m

RR : 20 x/m

S : 36.6°C

SpO2 : 98%

Kepala : Bentuk normocephal

Mata : Conjunctiva anemis +/+[ sclera ikterik -/-

Leher: pembesaran KGB (-), JVP (DBN)

Thorax:

Inspeksi : Simetris Bilateral

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis (tidak tampak)

Auskultasi: Bunyi jantung I /II murni reguler, bising jantung (-), gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar, jejas (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Palpasi : nyeri tekan (-), defans muscular (-), massa (-)

Perkusi : timpani

Ekstremitas :

Superior : hangat (+/+), edema(-/-), pembesaran KGB axilla (-/-)

Inferior : hangat (+/+), edema(-/-), pembesaran KGB inguinal (-/-), massa (-/-)

Status lokalis:

Regio Mammae sinistra

Inspeksi : tampak benjolan (+) dengan ukuran 5cm x 7cm, hiperemis (+), pus (+), perdarahan aktif
(-) peau d'orange (-), skin dimpling (-), nipple discharge (-), nipple retraction (-)
Palpasi : konsistensi keras, imobile, permukaan rata, nyeri tekan (+), teraba hangat (+)

Hasil pemeriksaan penunjang :

Darah lengkap (02/10/2023)

WBC : 14,6 x 10^3 uL

RBC : 4 x 10%6 uL

HGB : 8,6 g/dL

HCT : 27,8 %

MCV : 69,5 fL

MCH : 21,5 pg

MCHC :30,9 g/dL

PLT : 264 × 10^3 uL

GDS : 243 mg/dl

Diagnosis IGD :

- Abses mammae sinitra

Terapi IGD :

- IVFD Rl 20 tpm

- Inj. Paracetamol 1gr/iv/8j

- inj. Omeprazol 1vial/iv/12j

- inj . Ketorolac 1amp/iv/ekstra

- inj. Ceftriaxon 2gr/24j