Laporan Jaga

Jumat Sore 18 Agustus 2021

Jeiny
Iskandar, Filan
Melfrits, Irawan
Andly
Bowo, Iin
Ronald, Clif
 IDENTITAS
TZ, Perempuan, 45 th

Rekam Medis : 57.13.39

Masuk Rumah Sakit: 18/08/2021 18.14 WITA

Keluhan Utama:

Penurunan kesadaran
 ANAMNESIS

Penurunan kesadaran dialami penderita sejak 28 jam

SMRS. Awalnya penderita sedang mengendarai sepeda
motor, kemudian terjatuh dengan mekanisme yang tidak
diketahui. Penderita kemudian dibawa ke RS Awaloei.
Riwayat pingsan (-), muntah (-), kejang (-), alkohol (-).
Penderita kemudian dirujuk ke RS Kandou untuk
penanganan lanjut
 Pemeriksan Fisik

TD : 150/80 mmHg Nadi : 98 kpm

RR : 22 kpm SB : 37,0 oC

SpO2 : 98 % GCS : E3 V2 M5

VAS :4
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Pupil Bulat anisokor 2mm/5mm, RC (+ normal / +
menurun), Conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
 Regio Temporal sinistra : vulnus laceratum ukuran 4 cm terjahit
 Regio Zygoma Sinistra : vulnus ekskoriasi, diplopia sulit
dievaluasi, flattening sulit dievaluasi, parestesi sulit dievaluasi
PEMERIKSAAN FISIK

 Leher : Tidak ditemukan kelainan

 Thorax : Tidak ditemukan kelainan
 Abdomen : Tidak ditemukan kelainan
 Ekstremitas Superior : Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas inferior
 Regio Cruris Sinistra : multiple vulnus ekskoriatum
FOTO KLINIS
 DIAGNOSIS KERJA
Cedera Otak Sedang (ICD X : S06.9)
+
Vulnus Laceratum Regio Temporal Sinistra ( ICD X : T14.1)
+
Multiple Vulnus Ekskoriatum Regio Cruris Sinistra (ICD X: F42. 4)
 Plan
Care Plan
Farmakologi :
Oksigenasi
 IVFD NaCl 0.9%
Pasang neck collar
 Analgetik
Elevasi head of bed 30o  Antibiotik
Cegah Infeksi  Anti tetanus
Atasi Nyeri
Cegah Tetanus
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah lengkap
 FAST (-) jam 18.30 WITA
 CT Scan Kepala + Recon 3D
 X-Foto Cervical AP/Lateral
 X-Foto Thorax AP
 Screening Covid-19
 Hasil Laboratorium
• Haemoglobin : 11.9 g/dl
• Leukosit : 31.700/uL
• Trombosit : 277.000/uL
• GDS : 107 mg/dL
• Ureum : 23 mg/dL
• Creatinin : 0.8 mg/dL
• Kalium : 4.57 mEq/L
• Natrium : 138 mEq/L
• Clorida : 98.0 mEq/L
CT-Scan Kepala

 Kesan : Tampak gambaran

hiperdens regio temporal
sinistra vol 17 cc
Bone Window

 Tampak diskontinuitas os
temporal sinistra
 Recon 3D

 Kesan :
tampak diskontinuitas
os temporal sinistra
Recon 3D Basis Cranii

 Kesan: Tidak tampak kelainan

X - Foto Cervical AP/Lateral
Kesan :
Tidak tampak kelainan pada
Aligment line Anterior Vertebral
line, Posterior Vertebra line,
Spinolaminar line, Processus
 
Spinosus line
Tidak tampak fraktur pada os
Cervical
Discus dan foramen
intervertebralis baik
Jaringan lunak paravertebralis
baik
X - foto Thorax AP-Tegak

• Trakea letak tengah

•Corakan Bronkovaskuler dalam batas
normal
• kedua Sudut kostofrenikus tajam
• Tulang-tulang intak
• CTR < 50%

Kesan : Foto thorax normal

 SCREENING
COVID

Skor : 1
Leukositosis

1
 Resume
Penurunan kesadaran dialami penderita sejak 28 jam SMRS. Awalnya
penderita sedang mengendarai sepeda motor, kemudian terjatuh
dengan mekanisme yang tidak diketahui

Pemeriksaan fisik TD : 150/80 mmHg N: 98 kpm RR :22 kpm

GCS : E3 V2 M5

Kepala : Pupil Bulat anisokor 2mm/5mm, RC (+ normal / + menurun),

Conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
 Regio Temporal sinistra : vulnus laceratum ukuran 4 cm terjahit
 Regio Zygoma Sinistra : vulnus ekskoriasi, diplopia sulit dievaluasi,
flattening sulit dievaluasi, parestesi sulit dievaluasi
Hasil laboratorium : leukositosis (31.700)
Hasil CT-scan kepala :
EDH Temporoparietal Sinistra vol + 17cc
Fraktur basis cranii anterior
Fraktur basis cranii media
Oedema cerebri
ICH temporobasal bilateral
Hasil Recon 3D : Fraktur Temporal Sinistra
 DIAGNOSIS

Cedera Otak Sedang (ICD X : S06.9)

+
EDH Temporoparietal Sinistra vol + 17cc (S06.4)
+
Fraktur basis cranii anterior (S02.1)
+
Fraktur basis cranii media (S02.1)
+
Oedema cerebri (G 93.6)
 DIAGNOSIS

ICH Temporobasal Bilateral (I61.9)

+
Vulnus Laceratum Regio Temporal Sinistra ( ICD X : T14.1)
+
Multiple Vulnus Ekskoriatum Regio Cruris Sinistra (ICD X: F42.4)
Lapor DPJP : dr. Djony E. Tjandra, SpB(K)V
 Advis : - Konsul divisi Bedah Saraf

Lapor Divisi Bedah Saraf : dr. Ferdinand Tjungkagi, SpBS

 Advis : Observasi GCS, jika turun 2 poin pro CT scan baru

Protap cedera kepala + fenitoin

Observasi ketat
MRS
TERIMAKASIH