Borang RS

1 Contussion Anamnesis, Keluhan Utama : nyeri pada dada kiri
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada dada bagian kiri sejak seminggu lalu setelah
terkena pukulan saat berkelahi. Nyeri yang dirasakan hilang timbul saat bergerak dan
Tn. SP, laki-laki, 35 menunduk. Bengkak (-), memar (-). Riwayat meminum obat Cefadroxile dan As. Mefanamat
th, 85 kg yang dibeli diwarung.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- TD : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/mnt SB : 36,7 C
- RR : 18 x/mnt SpO2 : 99 %
- GCS : E4V5M6 Kes : CM
- K/L : normochepal, SI (-/-), CA (-/-), pupil isokor 3mm/3mm (-), p>KGB (-)
- Thoraks: Simetris, ikut gerak napas, Suara Nafas Vesikuler (+) , Whz (-), Rho (-)
- Cor : S 1-2 reguler, murmur (-) gallop (-)
- Abdomen : Datar, Supel, BU (+) N , NT (-) Hepar/lien : ttb/ttb
- Extermitas : Akral hangat, CRT < 2” Edema (-) , deformitas (-), Fraktur (-)
- Genitalia : DBN
- Vegetatif: Makan/minum: baik, BAB/BAK: baik.
Status Lokalis
- Regio Thorakalis Sinistra
Look : Deformitas (-), Hematom (-),
Feel : Nyeri Tekan (+), krepitasi (-),
Move : gerak terbatas karena nyeri
Diagnosa : Contussion
Terapi :
- Ibuprofen 400 mg 3 x 1 tab
- Na. Diclofenak 150 mg 2 x 1 tab
2 Cutaneus abscess, Anamnesis

Furuncle and Keluhan Utama : nyeri pada benjolan di kepala
carbuncle RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada benjolan dikepala sejak satu minggu lalu,
yang dirasakan terus menurus. Benjolan awalnya kecil dan tidak nyeri sejak sebulan lalu dan
makin membesar hingga sekarang. Demam (-). Mual Muntah (-).
An.ZM, RPD : Riwayat trauma pada kepala (-)
perempuan, 7 th, RPO : -
17 kg RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- TD : mmHg Nadi : 90 x/mnt SB : 36,7 C
- RR : 28 x/mnt SpO2 : %
- Extermitas : Akral hangat, CRT < 2” Edema (-) , deformitas (4), Fraktur (-)
- Genitalia : DBN
Status Lokalis
- Regio Chepalic: tampak Furunkel (+) Ukuran diameter 5 cm, warna sama dengan warna
kulit sekitar; nyeri (+), teraba kenyal, fluktuasi (-).
Diagnosa : Cutaneus abscess, Furuncle and carbuncle

Terapi :
- Incisi abses
- Hecting 2 jahitan
- Paracetamol syr 3 x 1 ½ cth
- Amoxicillin 500mg 3 x ½ tab
3 Vulnus Oclussum Keluhan Utama : nyeri pada jari manis
regio digyti II RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada nyeri pada jari manis sejak 1 hari SMRS
manus Sinistra akibat terjepit pintu. berdarah (+)
Pemeriksaan Fisik, Status Generalis
-TD : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/mnt SB : 36,7 C
-RR : 18 x/mnt SpO2 : 99 %
Tn. MT; 42 thn; -GCS : E4V5M6 Kes : CM
60kg -K/L : normochepal, SI (-/-), CA (-/-), pupil isokor 3mm/3mm (-), p>KGB (-)
-Thoraks: Simetris, ikut gerak napas, Suara Nafas Vesikuler (+) , Whz (-), Rho (-)
-Cor : S 1-2 reguler, murmur (-) gallop (-)
-Abdomen : Datar, Supel, BU (+) N , NT (-) Hepar/lien : ttb/ttb
-Extermitas : Akral hangat, CRT < 2” Edema (-) , deformitas (-), Fraktur (-)
-Genitalia : DBN
-Vegetatif: Makan/minum: baik, BAB/BAK: baik.
Status Lokalis
-Regio digyti II manus Sinistra
Look : Deformitas (-), Hematom (-), warna kebiruan (+), darah (+) minimal
Pemeriksaan Penunjang: -
Diagnosa : Vulnus Oclussum regio digyti II manus Sinistra
Terapi :
- Rozerplasty
- Cefadroxile 500 mg 2 x 1 tab
- As. mefanamat 500mg 3 x 1 tab
- Paracetamol 500mg 3x1 tab
4 Fournier Gangren's Anamnesis
Keluhan Utama : luka pada kelamin
RPS : Pasien datang dengan keluhan luka pada kelamin sejak 2 tahun lalu. Nyeri (+),
berdarah (+), bernanah (+), nyeri (+).Demam (-), Sulit BAK.
Tn. AD; 55 thn; RPD : Post operasi Debridement Nekrotomi + Sirkumsisi e.c Fournier Gangren's
52kg RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-TD :130/90 mmHg Nadi : 88 x/mnt SB : 36,7 C
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-GCS : E4V5M6 Kes : CM
-K/L : normochepal, SI (-/-), CA (-/-), pupil isokor 3mm/3mm (-), p>KGB (-)
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
- Regio Genitalia : tampak luka terawat (+) ukuran 6x7x6 cm; berdarah (+); pus (-); Nyeri(-)
Diagnosa : Fournier Gangren's

Terapi :
- Ganti Verban
- Surgical care
- Ciprofloxacin 500mg 2x1
- As. Mefanamat 500mg 3x1
5 Seruman Prop Riwayat penyakit

Anamnesis
Keluhan Utama : nyeri pada telinga kiri
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kiri sejak 3 hari, yang dirasakan terus
Tn. R, laki-laki, 33 menerus terutama saat disentuh. Pendengaran berkurang (+). Gatal (-), keluar cairan (-).
th, 75 kg Riwayat diving dan snorkling seminggu dengan intens waktu yang sering.
RPD : -
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- RR : 18 x/mnt SpO2 : 99 %
- Genitalia : DBN
Status Lokalis
- Regio Aurikula Sinistra: Nyeri tekan tragus (-). Serumen (+) warna putih, tampak keras.
Benda asing (-)
Diagnosa : Seruman Prop
Terapi :
- Ear toilet dengan warm water
- Ibuprofen 400 mg 2 x 1 tab
- Cefadroxile 500 mg 3x1 tab
- Otopain drops 3x2 gtt ADS
6 Dislokasi ankle joint Riwayat penyakit
regio pedis sinistra Anamnesis
+ Vulnus Excoriasi Keluhan Utama : nyeri pada luka lecet di pipi dan kaki kiri
regio buccalis et RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada luka lecet di pipi dan kaki kiri sejak 2 jam
pedis Sinistra + lalu karena kecelakaan motor. Pasien mengaku jatuh kearah kiri dan membentur aspal saat
Hemmorage menghindari anjing yang tiba-tiba muncul. Nyeri dirasakan terus menerus. Sulit berjalan (+).
subkonjungtiva RPD : -
oculi sinistra RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Ny.SR, perempuan, Status Generalis
27 th, 69 kg - TD : 120/90 mmHg Nadi : 75 x/mnt SB : 36,7 C
- RR : 18 x/mnt SpO2 : 99 %
- K/L : normochepal, SI (-/-), CA (-/-), perdarahan subkonjungtiva (+), pupil isokor
3mm/3mm (-), p>KGB (-)
- Genitalia : DBN
Status Lokalis
- Regio ocular Sinistra : perdarahan subkonjungtiva (+), penglihatan kabur (-).
- Regio bucalis Sinistra : tampak luka lecet (+) uk ± 2 x 4 cm
- Regio pedis Sinistra : tampak luka lecet (+) uk ± 10 x 4 cm
Pemeriksaan Penunjang :
- X-Ray regio pedis sinistra ankle join. Kesan : soft tissue swelling (+)
Diagnosa : Dislokasi ankle joint regio pedis sinistra + Vulnus Excoriasi regio buccalis et
pedis Sinistra + Hemmorage subkonjungtiva oculi sinistra
Terapi :
- Perawatan luka
- Pasang elastic verban
- Cefadroxile 500mg 3x1 tab
- Ibuprofen 400 mg 2x1 tab
- Methyl Prednisolone 8 mg 3 x 1 tab
- Edukasi kompres dingin pada mata kiri karena perdarahan akan sembuh sendiri
7 Closed Fraktur 1/3 Riwayat penyakit
distal antebrachii Anamnesis
Dekstra Keluhan Utama : nyeri pada tangan kiri
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tangan kiri sejak 1 hari lalu yang lalu karena
jatuh dari pohon. Pasien jatuh kesebelah kiri dengan keadaan tangan kiri membentur batu.
An. HB, laki-laki, 13 Nyeri dirasakan terus menerus. Luka (-). Memar (-). Riwayat pingsan (-). Mual muntah (-).
th, 44 kg RPD : -
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- TD : - mmHg Nadi : 87 x/mnt SB : 36,7 C
- RR : 18 x/mnt SpO2 : 99 %
- Extermitas : Akral hangat, CRT < 2”
- Genitalia : DBN
Status Lokalis
- Regio antebrachii dextra
Look : Deformitas (+), Hematom (+),Edema (+) , warna kebiruan
Diagnosa : Closed Fraktur 1/3 distal antebrachii Dekstra
Terapi :
- Rencana operasi ( keluarga pasien menolak )
- Ibuprofen 400mg 2 x 1 tab
- Dexametasone 3 x 1 tab
8 Batu Uretra Anamnesis
Keluhan Utama : nyeri pada penis
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada penis sejak 1 hari lalu yang dirasakan terus
menerus dan menjalar hingga ke perut. Sulit BAK (+), kencing terputus putus, nyeri saat
Tn. M, Laki-laki, 52 kencing (+), warna keruh coklat kemerahan (+). Demam (+), mual muntah (-).
th, 88 kg RPD : -
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- RR : 24 x/mnt SpO2 : 99 %
- GCS : E4V5M6 Kes : CM VAS : 8
3mm/3mm (-), p>KGB (-)
- Genitalia : DBN
Status Lokalis
- Regio genitalia : tampak batu di saluran uretra ukuran 1 x 0,5 cm
Diagnosa : Batu Uretra
Terapi :
- Ekstraksi batu di saluran uretra
- Rawat inap
- Pasang kateter
- IVFD RL 500cc 20 gtt
- Ij. Ciprofloxacine 400 mg/12 jam IV
- Ketorolac 1 gr/8 jam IV
9 Contussion Keluhan Utama : nyeri pada kaki kanan
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada nyeri pada kaki kanan sejak 3 jam SMRS
karena luka terjatuh dari motor. nyeri terus menerus. luka berdarah (+). sulit berjalan (+).
Tn. YB; 37 th; 59kg RPD : -
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : 99 %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
-Regio Pedis Dekstra
Look : luka terbuka uk 4x3x0.5cm, darah (+) minimal
Terapi :
- Hecting 2 jahitan
- Cefadroxil 500 mg 2x1 tab
- As. Mefanamat 500mg 3x1 tab
- Dexametasone 3x1 tab
10 Artritis Anamnesis
Keluhan Utama : nyeri pada lutut
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut sejak 3 bulan lalu yang dirasakan
Tn. P, Laki-laki, 69 hilang timbul, memburuk saat pagi hari dan membaik dengan sendirinya. Nyeri dirasakan
th, 49 kg dipersendian kaki.
RPD : -
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- RR : 16 x/mnt SpO2 : 99 %
3mm/3mm (-), p>KGB (-)
- Genitalia : DBN
Diagnosa : Artritis
Terapi :
- Allopurinol 100mg 3 x 1 tab
- Ibuprofen 400mg 3x1 tab
- Methyl Prednisolon 8 mg 3 x 1 tab
11 Contussion Anamnesis
Keluhan Utama : mudah lelah saat aktivitas biasa
RPS : Pasien datang dengan keluhan mudah lelah saat aktivitas biasa. pusing, demam,,
mual muntah disangkal. makan minum baik.
Ny. AL; 42 th; 68kg RPD : Hipertensi (+) dalam pengobatan
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : 99 %
-Genitalia : DBN
Pemeriksaan Penunjang : Cholestrol = 210mg/dl, Asam Urat =
Terapi :
-Ibuprofen 400 mg 3 x 1 tab
-Na. Diclofenak 500 mg 3 x 1 tab
12 Soft Tissue Tumor Anamnesis
Right Hemithoraks Keluhan Utama : benjolan di bahu kiri
Sinistra RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan di bahu kiri sejak 10 tahun bulan lalu.
Semakin lama semakin membesar. Nyeri (+), berdarah (+). tidak mengganggu aktivitas.
RPD : -
RPO : -
RPK : -
Tn. S; 55 th ; 62 kg Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
- Regio cervicalis sinistra : tampak benjolan (+) ukuran 8 x 7 x 6 cm; mobile (+), berdarah (+);
pus (-); Nyeri(-)
Diagnosa : Soft Tissue Tumor Right Hemithoraks Sinistra
Terapi :
- R/ operasi Wide Eksisi (Rawat Inap)
- Cek Lab Darah Rutin, GolDa, persiapan darah 1 kolf
- IUVD RL 50cc 20gtt/hours
- Ij. Ceftriaxone 1 gr 2x1
- Konsul Anestesi
13 Hernia Inguinalis Keluhan Utama : benjolan di selandgkangan
Medialis Sinistra RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan diselangkangan sejak 1 bulan lalu yang
dirasakan hilang timbul. memberat saat aktivitas berat seperti mengangkat barang. nyeri
(+) jika benjolan timbul.
Tn. AM; 57 thn; 62 RPD : Riwayat trauma pada kepala (-)
kg RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
-Regio Inguinalis Sinistra:
Zieman's Test (+)
Finger Test (+)
Thumb Test (+)
Diagnosa : Hernia Inguinalis Medialis Sinistra
Terapi :
- R/ Operasi Herniatomi
- Ciprofloxacin 500mg 3x1 tab
- ibuprofen 400mg 3x1 tab
- Dexametason 0,5mg 3x1 tab
- Konsul Anestesi
14 Hemangioma Anamnesis
Facialis Keluhan Utama : benjolan di pipi bawah
RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan di pipi bagian bawah sejak 3 bulan lalu. Nyeri
Tn. EH; 34 thn; (+), berdarah (+)
58kg RPD : -
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
- Regio buccalis sinistra : tampak benjolan (+) ukuran 2x4 cm; berdarah (+); pus (-); Nyeri(+)
Diagnosa : Hemangioma Facialis

Terapi :
- Cek Lab Darah Rutin, GolDa,
- R/ operasi Eksisi + rekontruksi retrotional flap (Rawat Inap)
- IVFD RL 20 gtt
- Ij. Ceftriaxone 1 gr IV
- Persiapan darah PRC 250 cc/ 1 kolf
- Konsul Anestesi
15 Hemangioma Anamnesis
Facialis Keluhan Utama : benjolan di pipi bawah
RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan di pipi bagian bawah sejak 3 bulan lalu. Nyeri
Tn. EH; 30 thn; (+), berdarah (+)
58kg RPD : -
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
- Regio buccalis sinistra : tampak benjolan (+) ukuran 2x4 cm; berdarah (+); pus (-); Nyeri(+)
Diagnosa : Hemangioma Facialis

Terapi :
- Cek Lab Darah Rutin, GolDa,
- R/ operasi Eksisi + rekontruksi retrotional flap (Rawat Inap)
- IVFD RL 20 gtt
- Ij. Ceftriaxone 1 gr IV
- Persiapan darah PRC 250 cc/ 1 kolf
- Konsul Anestesi
16 Colic Renal e.c Batu Anamnesis
renalis Dekstra + Keluhan Utama : nyeri pada pinggang
Hipertensi gr. I RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang belakang bagian kanan sejak 1 3
bulan lalu yang dirasakan terus menerus dan menjalar hingga ke perut bawah. Sulit BAK (+),
kencing terputus putus (-), rasa ayang-ayangan (+), nyeri saat kencing (+), warna keruh
coklat kemerahan (+). Demam (-), mual muntah (-).
Nyeri kepala (+) menjalar hingga ke leher. sulit tidur (+)
Tn. FM; 47 thn; RPD : Low Back Pain (oktober 2019)
98kg RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- RR : 18 x/mnt SpO2 : 99 %
3mm/3mm (-), p>KGB (-)
- Genitalia : DBN
Status Lokalis
- Regio Lumbalis: nyeri tekan (+), NYeri ketok CVA (+)
Pemeriksaan Penunjang : X-Ray regio Abdominalis posisi AP
Diagnosa : Colic Renal e.c Batu renalis Dekstra + Hipertensi gr. I
Terapi :
- Ciprofloxacin 200 mg 2x1
- Ibuprofen 400mg 3x1
- Dexametason 3x1
- Amlodipin 5 mg 1x1 (malam)
- Ketoprofen supp 2x1 R/ Rujuk RSUD Sorong
17 Keloid Hipertrofik Anamnesis
regio labialis Keluhan Utama : bekas luka yang menonjol pada bibir bagian bawah
inferior mentalis RPS : Pasien datang dengan keluhan bekas luka yang menonjol pada bibir bagian bawah
sejak setahun lalu. awalnya luka terjadi karena terkena setrika, setelah sembuh, bekas luka
menonjol. nyeri, darah, nanah disangkal pasien.
Nn. AW; 21 thn; 52 RPD : Epilepsi dan Keloid
kg RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-TD :120/80 mmHg mmHg Nadi : 90 x/mnt SB : 36,7 C
-RR : 28 x/mnt SpO2 :99 %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
-Regio labialis inferior: keloid (+) uk5x4x5 cm, nyeri (-), darah (-), pus (-)
Diagnosa : Keloid Hipertrofik regio labialis inferior mentalis

Terapi :
- RUJUK ahli spesialis bedah plastik
-Amoxicillin 500mg 3 x ½ tab
18 vulnus occlusum Keluhan Utama : nyeri pada telapak kaki kiri
regio pedis RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telapak kaki kiri sejka 1 hari SMRS karena
jatuh dari motor saat dibonceng oleh kakakknya. nyeri terus menerus . bengkak (+), sulit
berjalan.
RPD : Riwayat trauma pada kepala (-)
An. CZ; 11 thn; RPO : -
42kg RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-TD : mmHg Nadi : 90 x/mnt SB : 36,7 C
-RR : 28 x/mnt SpO2 : %
-Extermitas : Akral hangat, CRT < 2”,
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
- Regio pedis sinistra :
Look : udem (+) warna kemerahan
Feel : teraba hangat, NT (+), krepitasi (-)
Move: gerak aktif dan pasif terbatas karena nyeri
Diagnosa : vulnus occlusum regio pedis
Terapi :
- Ibuprofen 200 mg 2x1 tab
- Methil prednison 3x1 tab
19 Infeksi Saluran Keluhan Utama : nyeri saat BAK
Kemih RPS : Pasien datang dengan keluhannyeri saat BAK sejak 5 hari SMRS, dirasakan saat akhir
BAK. anyang-anyangan (+), sering bolak balik kamar mandi untuk BAK. Demam (+)
RPO : -
Tn. M; 48 thn; 62 RPK : -
kg Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
St. Lokalis regio lumbalis
Flank pain (+)
Diagnosa : Infeksi Saluran Kemih tipe komplikata
Terapi :
- Edukasi minum air putih minimal 2 L
- Edukasi menjaga kebersihan genitalia eksterna
- Ciprofloxacin 5oomg 2x1 kaps selama 14 hari
20 Vulnus occlusum Keluhan Utama : nyeri pada telapak kaki kiri
regio thoraks RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada dada sejak 1 hari SMRS terutama saat
menarik napas setelah terjatuh dari motor dan sempat menimpa stang motor.
RPO : -
Ny. JA; 38 thn; 54kg RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
- Regio Thorakalis
Look : udem (-) warna kemerahan
Feel : teraba hangat, NT (+), krepitasi (-)
Move: gerak aktif terbatas karena nyeri
Pemeriksaan Penunjang : X-Ray regio Thorakal posisi AP kesan DBN
Diagnosa : Vulnus occlusum regio thoraks
Terapi :
- Meloxicam 3x1 tab
- Methyl prednisolon 3x1 tab
21 Hemoroid eksterna Anamnesis
Keluhan Utama : benjolan di pantat
RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan di pantat sejak 2 tahun lalu yang akan
membesar saat BAB; berdarah (+); nyeri (+) saat BAB;
Ny. A; 53 th; 58kg RPD : keluhan yang sama pernah diderita dan di operasi (2014)
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : 99 %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
-Regio Anorektal : massa (+); darah (-); pus (-); Nyeri Tekan (+). sekitar arah jarum jam 7-5
Diagnosa: Hemoroid eksterna
Terapi
- Edukasi Bowel Management Program
- Antihemoroid 2x1 suppositoria
- R/ Operasi
22 Keloid Hipertrofik + Keluhan Utama : benjolan di kedua telinga
Vulnus Laceratum RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan di tkedua telinga sejak ! bln lalu yang makon
reg. Pedis Sinistra lama makin membesar karena ditindik. Nyeri (-), berdarah (-). pendengaran berkurang
disangkal. Luka di kaki kiri sejak 2 minggu SMRS karena terjatuh saat bermain bola. darah
(+), nanah (+), nyeri (+), sulit berjalan.
RPD : -
An.LA; 15 thn; 50kg RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
- Regio tragus aurikuler bilateral : tampak benjolan (+) ukuran 4x4x2 cm; berdarah (-); pus
(-); Nyeri(-); teraba keras, tidak mobile
- regio pedis Sinistra : luka terbuka (+) uk 5x2x1 cm dasar otot dan tulang, darah (+), Pus (-),
Gerak terbatas nyeri.
Diagnosa : Keloid Hipertrofik + Vulnus Laceratum reg. Pedis Sinistra

Terapi :
- Eksisi
- As. Mefanamat 500 mg 3x1 tab
- Methil Prednison 4 mg 3 x 1 tab
23 Ischialgia bilateral Keluhan Utama : nyeri pada pinggang
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang sejak 2 bln SMRS hilang timbul
dan mejalar hingga ke paha. Memberat sulit berjalan dan berkativitas, diringankan saat
baring atau perubahan sisi, lemas (+), nafsu makan (+) baik.
Ny. N; 72th; 78kg RPD : HT(+) dalam pengobatan
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
- Regio lumbalis: gerak aktif dan pasif (+) terbatas karena nyeri
Lasequee test (+)
Test kompresi poplitea (+)
FABER Test (-)
Diagnosa : Ischialgia bilateral ec Hernia Nukleus Pulposus
Terapi :
- Meloxicam 15 mg 1x1 tab
- Methil Prednison 4 mg 3x1 tab
- Neurobion tablet 3x1 tab
24 Hipertensi + Keluhan Utama : nyeri kepala
Dispepsia RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 bln SMRS yang dirasakan hilang
timbul, dapat menjalar hingga ke leher dan terasa sangat tegang. mual (+) muntah (-), nyeri
ulu hati (+)
RPD : hipertensi (-), DM (-), Kolestrol (-)
Ny. ME; 52 thn; RPO : -
57kg RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Diagnosa : Hipertensi + Dispepsia
Terapi :
- Amlodipin 5 mg 1x1 tab (malam hari)
- Ranitidin 150 mg 2x1 tab
26 Dry Eye Keluhan Utama : mata berair
RPS : Pasien datang dengan keluhan mata berairdikedua mata sejak 1 bulan SMRS. Gatal (+)
kadang-kadang. Mata terasa berpasir (+). Mata merah, nyeri dan silau disangkal
Ny. N; 38 thn; 54kg RPD : hipertensi (-), DM (-), Kolestrol (-)
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Pemeriksaan Penunjang:
- Segmen anterior = dbn
- Visus ODS = 6/6
Diagnosa : Dry Eye
Terapi :
- Karboksimetilselulosa drops 2x4 ODS
27 Katarak sinilis Keluhan Utama : Mata kiri kabur sudah sejak lama ± 1 tahun yang lalu
stadium matur RPS : penglihatan kabur pada mata kiri sejak 1 tahun yang lalu yang dirasakan secara
Okulus Sinistra perlahan – lahan semakin kabur. Pasien mengeluhkan mata sering berair (+), merasa gatal
(+) dan merasa silau melihat cahaya (+), keluhan mata merah (-), riwayat trauma (-).
RPD : hipertensi (-), DM (+) on therapy selama 3 tahun, Kolestrol (-)
RPO : -
RPK : -
Ny. AM; 60 thn; Pemeriksaan Fisik
58kg Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
- Segmen anterior = Bulbus okuli Sinistra
Iris : Shadow test (-)
Lensa: Keruh total (+)
- Visus OD = 6/7,5 ; OS = 1/300
Diagnosa : Katarak sinilis stadium matur Okulus Sinistra
Terapi :
- R/ Operasi ECCE (Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsuler)
28 Hordeolum Keluhan Utama : Benjolan di dalam kelopak mata kiri bawah
Internum Okulus RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan di dalam kelopak mata kiri bawah sejak ± 2
Sinistra minggu yang lalu. Awalnya mata kiri gatal, bengkak dan warna kemerahan pada kelopak
mata kiri. 2 hari kemudian setelah bangun tidur pagi timbul benjolan di kelopak mata kiri
bagian bawah. 3 hari sebelumnya pasien mengaku bermain di tempat yang berdebu dan
kotor. Pasien menggunakan obat tetes mata namun tidak ada perubahan. Pasien mengaku
baru pertama kali mengalami benjolan pada kelopak mata. Keluar kotoran, mata merah,
Tn. F; 43 th; mata berair dan penglihatan kabur disangkal oleh pasien.
70 kg RPD : hipertensi (-), DM(-), Kolestrol (-)
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis :
Inspeksi OS = edema (+); benjolan (+)
Segmen anterior OS
Palpebra inferior = edem (+); Nyeri tekan (+); massa (+) uk 0,5x0,5 cm
- Visus OD = 6/6 ; OS = 1/6
Diagnosa : Hordeolum Internum Okulus Sinistra
Terapi :
- Edukasi : Jaga kebersihan mata dan membiasakan mencuci tangan sebelum
menyentuh mata
- Kompres air hangat pada mata yang sakit
- Chloramphenicol 1 % drop flash 6x1gtt OS
29 Konjungtivitis Okuli Keluhan Utama : mata merah
Dekstra RPS : Pasien datang dengan keluhan mata sebelah kanan merah sejak 3 hari SMRS disertai
rasa mengganjal dan berair. Kotoran mata (+); nyeri (+). Penglihatan kabur disangkal oleh
pasien.
RPD : hipertensi (-), DM(-), Kolestrol (-)
RPO : -
RPK : -
Tn.L; 30thn;41kg Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis :
Inspeksi OD = edema kelopak (+); kemosis (-); eksudat (+) kesan purulen
- Visus OD = 6/6 ; OS = 1/6
Diagnosa : Konjungtivitis Okuli Dekstra
Terapi :
menyentuh mata dan tidak menggunakan handuk atau lap bersama penghuni rumah
lainnya
- Chloramphenicol 1 % drop flash 6x1gtt OD
30 Pterygium grade II Keluhan Utama : mata merah berulang

Okulus Sinistra RPS : Pasien datang dengan keluhan mata sebelah kiri merah berulang sejak 6 bulan SMRS
disertai rasa berair (+), perih (+), panas (+) terutama bila mata kena cahaya matahari dan
debu. Rasa mengganjal (+). Awalnya sering terasa gatal sehingga mengucek ngucek
matanya dan lama kelamaan menjadi merah, keluhan ini timbul terutama saat penderita
sedang bekerja sebagai penebang kayu dan sedang aktivitas luar. Penglihatan kabur
Tn. KN; 47th; 56kg disangkal.
RPD : hipertensi (-), DM(-), Kolestrol (-), trauma (-)
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis :
Inspeksi OS = terdapat benjolan dikonjungtiva bulbi bagian nasal (+) berwarna putih
kelabu bentuk segitiga dengan puncak belum melewati setengah jarak antara limbus dan
pupil. Permukaan kornea tidak rata dan tertutup oleh lipatan jaringan
- Visus ODS = 6/6
Diagnosa : Pterygium grade II Okulus Sinistra
Terapi :
menyentuh mata dan kurangi paparan terhadap sinar matahari, debu dan angin
dengna menggunakan kacamata
- Lubricant Eyedrops 3x1 gtt OS
31 Buta Senja Keluhan Utama : penglihatan kabur
RPS : Pasien datang dengan keluhan penglihatan kabur sejak 3 tahun yg lalu, memberat saat
malam hari terutama saat cahaya redup dan membaik jika siang hari. Sering
menabrak-nabrak barang. Nyeri, mata berair, rasa mengganjal disangkal.
Nn. LK; 13 thn; RPD : hipertensi (-), DM(-), Kolestrol (-), trauma (-)
42kg RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis :
Inspeksi ODS = xerosis (-)
- Visus OD=1/60 ; OS= 2/60
Diagnosa : Buta Senja
Terapi :
- Vitamin A 200,000 iU hari ke 1-7-14
- Lubricant Eyedrops 3x1 gtt OS
32 BPH (Benign Keluhan Utama : Kencing menetes
Prostat RPS : Pasien datang dengan keluhan kencing menetes, pancaran air kencing lemah dan rasa
Hyperplasia ) Grade tidak puas disertai nyeri pada saluran kencing. Hal ini dirasakan pasien sejak 3 bulan yang
III lalu. Demam (-), sesak (-), mual /muntah (-), makan/minum (baik), BAB (+), darah (-).
RPO : -
RPK : -
Riw. Kebiasaan : Alkohol (+) dan Merokok (+).
Tn. YK; 59 thn; 56kg Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt
-Genitalia : DBN
Status Lokalis : Status Urologis:
Regio Flank : I : Jejas (-/-); P : Nyeri tekan (-/-); P : Nyeri ketuk/CVA (-/-); A : Tidak
dilakukan evaluasi
Regio Suprapubik: I : jejas (-); P : Supel; P : Tympani; A : Bising usus (+)
Regio Genitalia Eksterna: Penis : I : Jejas (-); P: Tidak didapatkan kelainan Skrotum, I : Jejas
(-); P: Teraba testis 2 buah, ukuran sama besar, nyeri (-)
Rectal toucher: Tonus sfingter ani baik; Mukosa licin; pool atas teraba; Konsistensi prostat
kenyal; Nodul (-); Nyeri tekan (+); Ampula tidak collapse; BCR / bulbocavernosus reflex
(Baik); Handscoon : Feses (+) Darah (-)
- Pemeriksaan Lab :
HGB : 13,1 ; RBC : 4,65 ; HCT : 40,4 ; WBC : 6.2 ; PLT : 314
Diagnosa : BPH (Benign Prostat Hyperplasia ) Grade III
Terapi :
- R/ Prostectomy
33 Cancer mammae Keluhan utama : Bengkak pada payudara kanan.
dekstra RPS : Pasien datang dengan keluhan terdapat bengkak pada payudara kanan sejak ± 3
bulan SMRS. Pasien mengaku, awalnya terdapat benjolan di payudara kanan yang dirasakan
pasien sejak bulan November 2017, dengan ukuran sebesar kelereng. Benjolan yang
dirasakan nyeri seperti tertusuk jarum, dapat digerakkan, dan berwarna seperti kulit.
Ny. S; 47 thn; 52 kg Benjolan tersebut dirasakan semakin membesar pada bulan Desember 2017 sehingga
pasien mulai memeriksakan diri ke rumah sakit dan disarankan untuk dilakukan biopsi,
dengan hasil positif kanker payudara. Benjolan tersebut semakin membesar dan kemudian
pecah dan menjadi luka, keluar cairan bening disertai rasa nyeri yang dirasakan sejak bulan
Juni 2018. Selain keluhan diatas pasien juga mengaku kadang sesak, batuk berlendir hilang
timbul, dan mengalami penurunan berat badan. Nyeri kepala tidak ada, perdarahan aktif
tidak ada, demam tidak ada, mual muntah tidak ada.
Keluhan yang dirasakan menyebabkan pasien mengalami penurunan aktivitas karena
pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur.
RPD : - Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya
- Riwayat kemoterapi (+), bulan Februari 2018 pasien mulai menjalani kemoterapi
untuk kanker payudara.
RPO : -
RPK : Pasien mengaku dikeluarga tidak ada yang mengalami hal serupa.
Riw. Kebiasaan : Alkohol (+) dan Merokok (+).
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis GCS: E4 V5 M6
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Vital Sign
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- Respirasi : 26 x/menit
- Suhu : 36.8oC
- SpO2 : 98%
-Genitalia : DBN
Status Lokalis : Regio mammae dextra
Inspeksi: Tampak massa berukuran 15cm x 13 cm x 10 cm, permukaan berbenjol-benjol,
ulkus (+), pus (+), krusta (+), batas tidak tegas dan berwarna lebih kemerahan dari daerah
kulit lainnya.
Palpasi: Konsistensi padat keras, permukaan berbenjol-benjol, perdarahan (+) bila disentuh,
nyeri (+), massa terfixir (+), immobile (+), tepi irregular,
- Pemeriksaan Lab :
Laboratorium :HGB : 9.7 ; RBC : 4.33; HCT : 29.6; WBC : 10.76; PLT : 386
Xray thoraks PA:
Cor: CTR <50%, bentuk dan letak jantung baik
Pulmo: Corakan vaskular baik, tak tampak bercak maupun nodul pada kedua lapang paru.
Hemidiafragma kanan setinggi costae 10 posterior. Sinus costofrenikus kanan kiri lancip.
Tak tampak lesi titik, blastik maupun destruksi pada os clavicula, scapula maupun costa
kanan kiri
Kesan: Cor tak membesar. Tak tampak metastase pada pulmo dan tulang yang terlihat.
Diagnosa : Cancer mammae dekstra

Terapi : R/ Mastectomi
34 Appendicitis Akute KU : Nyeri perut bagian kanan
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang ke poli bedah RSUD dok 2 diantar oleh suami
dengan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah sejak 5 hari SMRS. Awalnya nyeri
dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri bertambah parah
Ny. R; 40th;49kg ketika pasien hendak bangun dari tempat tidur maupun batuk dan m e m b a i k
k e t i k a p a s i e n d i a m d a n i s ti r a h a t . P a s i e n m e n g a t a k a n r a s a n y e r i j u g a
di rasakan pada perut kanan atas, namun si fat nyeri hil ang ti mbul.
Pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah setelah mulai merasa nyeri. Sejak
timbulnya gejala, nafsu makan pasien berkurang. 2 hari SMRS pasien mengalami demam.
Pasien menyangkal mengalami sulit atau nyeri saat BAK ataupun gangguan pola BAB. Tidak
ada riwayat penurunan berat badan drastis dalam beberapa bulan terakhir.
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat serupa disangkal, riwayat haid normal.
Riwayat Penyakit Keluarga : Jantung, DM, Hipertensi disangkal pasien
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmetis, GCS=15 (E4M6V5)
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu Tubuh : 36,9oC
SpO2 : 98 %
-Genitalia : DBN
ALVARADO Score
Perpindahan nyeri ke fossa iliaca dextra = 1
Anoreksia = 1 Mual atau muntah = 1
Nyeri tekan : fossa iliaca dextra = 2 Nyeri lepas : fossa iliaca dextra = 1
Demam ≥36,3oC = 1 Shift to the left of neutrophils =1
9
Leukositosis ≥10 x 10 /L = 2
Total = 9
Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin : 14,2; Hematokrit : 41,0; Eritrosit : 4,97; Leukosit : 10,47; Trombosit :
339.000
Diagnosa : Appendicitis Akute
Terapi :
- R/ Appendektomi
- IVFD RL 500ml 20 gtt
- Ij. Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
- Ij. Ketorolac 30mg/8 jam IV
35 Dry Eye Oculi Keluhan Utama : mata merah
Sinistra et Dekstra RPS : Pasien datang dengan keluhan kedua mata merah berulang sejak 1 bulan SMRS
disertai rasa berair (+), perih (+), silau (+) terutama bila mata kena cahaya matahari dan
debu. Rasa mengganjal (+). Awalnya sering terasa gatal sehingga mengucek ngucek
matanya dan lama kelamaan menjadi merah. Penglihatan kabur disangkal.
Tn.A.D; 68th ; 70kg RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis :
Inspeksi ODS = dbn
- Visus ODS = 6/6
Diagnosa : Dry Eye Oculi Sinistra et Dekstra
Terapi :
- Lubricant Eyedrops 3x1 gtt ODS
36 Hordeolum Keluhan Utama : Benjolan di kelopak mata kiri bawah
Eksternum Okulus RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan di kelopak mata kiri bawah sejak ± 1 minggu
Sinistra yang lalu. Awalnya mata kiri gatal, bengkak dan warna kemerahan pada kelopak mata kiri.
Nyeri (+), bengkak (+), rasa mengganjal (+), penglihatan kabur disangkal.
RPO : -
Ny. NL; 49th; 61kg RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis :
Inspeksi OS = edema (+); benjolan (+)
Segmen anterior OS
Palpebra inferior = edem (+); Nyeri tekan (+); massa (+) uk 0,5x0,5 cm
- Visus OD = 6/6 ; OS = 1/6
Diagnosa : Hordeolum Eksternum Okulus Sinistra
Terapi :
menyentuh mata
37 Blefaritis Oculis Keluhan Utama : gatal pada kelopak mata kanan
Dekstra RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal pada kelopak mata kanan sejak 3 hari SMRS.
Merah (+), nyeri (+), kotoran mata (+), sulit membuka mata saat bangun tidur (+).
RPO : -
RPK : -
Tn. J; 31th; 65kg Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis :
Inspeksi OD = kelopak mata merah, bengkak, sekret pada mata, skuama dn kerontokan
bulu mata.
Segmen anterior OD
konjungtiva = injeksi konjungtiva (-),
kornea intak
- Visus OD = 6/6 ; OS = 6/6
Diagnosa : Blefaritis Oculis Dekstra
Terapi :
menyentuh mata
38 Katarak traumatik Keluhan Utama : Mata kiri tidak dapat melihat
stadium matur RPS : pasien datang dengan keluhan tidak dapat melihat pada mata kiri sejak 3 tahun yang
Okulus Sinistra lalu karena mata terkena batang pohon. Sempat berdarah dan tidak ditangani (hanya
dibiarkan). Pasien mengeluhkan mata sering berair (+).
RPD : hipertensi (-), DM (-), Kolestrol (-)
RPO : -
RPK : -
Ny.K;45th; 65kg Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
- Segmen anterior = Bulbus okuli Sinistra
Iris : Shadow test (-)
Lensa: steliata (+)
- Visus OD = 6/7,5 ; OS = 0
Diagnosa : Katarak traumatik stadium matur Okulus Sinistra
Terapi :
- R/ Operasi ECCE (Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsuler)
39 Konjungtivitis ODS Keluhan Utama : mata merah
+ Ggn Refraksi OS RPS : Pasien datang dengan keluhan kedua mata merah sejak 2 hari SMRS disertai rasa
mengganjal dan berair. Kotoran mata (+); nyeri (+). Penglihatan kabur disangkal oleh
pasien.
Ny. L; 72th; 60kg RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis :
Inspeksi ODS = edema kelopak (+); kemosis (-); eksudat (+) kesan purulen
- Visus OD = 6/6 ; OS = 4/6
Diagnosa : Konjungtivitis ODS + Ggn Refraksi OS
Terapi :
menyentuh mata dan tidak menggunakan handuk atau lap bersama penghuni rumah
lainnya
- Chloramphenicol 1 % drop flash 6x1gtt OD
- Kontrol ke dokter mata terkait gangguan refraksi
40 Pterygium grade II Keluhan Utama : mata merah berulang
Okulus Sinistra + RPS : Pasien datang dengan keluhan mata sebelah kiri merah berulang sejak 6 bulan SMRS
Pterygium grade I disertai rasa berair (+), perih (+), panas (+) terutama bila mata kena cahaya matahari dan
Okulus Dekstra debu. Rasa mengganjal (+). Awalnya sering terasa gatal sehingga mengucek ngucek
matanya dan lama kelamaan menjadi merah, keluhan ini timbul terutama saat penderita
sedang bekerja sebagai penebang kayu dan sedang aktivitas luar. Penglihatan kabur
disangkal.
RPO : -
Tn.M;69th; 70kg RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis :
Inspeksi OS = terdapat benjolan dikonjungtiva bulbi bagian nasal (+) berwarna putih
kelabu bentuk segitiga dengan puncak belum melewati setengah jarak antara limbus dan
pupil. Permukaan kornea tidak rata dan tertutup oleh lipatan jaringan
Inspeksi OD = terdapat benjolan dikonjungtiva bulbi bagian nasal (+) berwarna putih
kelabu bentuk segitiga dengan puncak belum melewati limbus. Permukaan kornea tidak
rata dan tertutup oleh lipatan jaringan
- Visus ODS = 6/6
Diagnosa : Pterygium grade II Okulus Sinistra + Pterygium grade I Okulus Dekstra
Terapi :
- Lubricant Eyedrops 3x1 gtt ODS
41 G1 UK 12 minggu + Keluhan Utama : muntah-muntah
Hiperemis RPS : Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 5 hari SMRS yang makin lama
Gravidarum makin memberat 2 hari terakhir, sehari bisa 4-5x/hari isi air-air. Rasa pahit di tenggorokan,
nyeri diulu hati. Makan minum berkurang, tidak nafsu makan. BAK (+), BAB (+).
Pasien mengaku sedang hamil usia kehamilan 15 minggu. ANC rutin di PKM.
RPD : Maag (+) 5 tahun terakhir. Hipertensi (-), DM(-), Kolestrol (-), trauma (-)
RPO : -
Ny.AP/26th/ 58kg RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 20 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
-Vegetatif: Makan/minum: berkurang, BAB/BAK: baik.
HGB : 11,1 ; RBC : 4,65 ; HCT : 40,4 ; WBC : 6.2 ; PLT : 314
Diagnosa : G1 UK 12 minggu + Hiperemis Gravidarum
Terapi :
- Edukasi : Jaga asupan nutrisi tetap adekuat dan minum suplementasi vitamin dan
asam folat yg sudah diberikan secara teratur. Istirahat yg cukup
- Tab Ondancetron 8 mg, 2x1 tab
- Syr Acytral 3x1 cth
42 G3P1A1 UK 30-31 Keluhan Utama : Keputihan
minggu + Bacterial RPS : Pasien datang dengan keluhan Keputihan sejak 1 bulan SMRS, warna putih abu-abu,
vaginosis terasa sangat gatal, tidak nyeri dan tidak berbau.Makan minum baik. BAK (+), BAB (+).
Pasien mengaku sedang hamil usia kehamilan 30 minggu. ANC rutin di dokter spesialis
kandungan.
RPD : keluhan serupa pernah dialami. Hipertensi (-), DM(-), Kolestrol (-), trauma (-)
RPO : -
RPK : -
Ny. M/ 29th/ 65kg Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 20 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Stat. Lokalis regio genitalia : cairan keputihan (+) melekat disekitar labia mayora et minora,
bau (+).
- USG
- Inspekulo : flour albus (+) sepanjang dinding vagina, berbau (+). Cervix : dbn
Diagnosa : G3P1A1 UK 30-31 minggu + Bacterial vaginosis
Terapi :
- Edukasi : Jaga kebersihan genitalia, tidak perlu memakai sabun siri untuk
membersihkan, jangan memakai pakaian bawah terlalu ketat dan mengganti pakaian
dalam secara rutin.
Jaga asupan nutrisi tetap adekuat dan minum suplementasi vitamin dan asam folat yg
sudah diberikan secara teratur. Istirahat yg cukup
- Tab Metronidazole 200mg 2x1 tab selama 7 hari
43 G2P1 UK 35-36 Keluhan Utama : gatal-gatal diperut
minggu + RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal diperut bagian bawah sejak 2 minggu SMRS
Dermatitis Kontak yg dirasakan terus menerus sehingga timbul luka akibat garukan. Makan minum baik. BAK
Alergi e.c celana (+), BAB (+).
ketat Pasien mengaku sedang hamil usia kehamilan 34 minggu. ANC rutin di PKM.
RPD :keluhan serupa disangkal. Hipertensi (-), DM(-), Kolestrol (-), trauma (-)
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Ny. F/ 28th/ 57,5kg -TD :100/60 mmHg Nadi : 98 x/mnt SB : 36,7 C
-RR : 20 x/mnt SpO2 : %
- Lila 23 cm ; TB 148 cm ; BB 57,5kg
-Genitalia : DBN
St. Lokalis regio abdomen : strach mark (+); lesi (+), krusta (+) multiple tersebar rata warna
kuning kecoklatan mengililingi area terkena celana
USG (+)
Diagnosa : G2P1 UK 35-36 minggu + Dermatitis Kontak Alergi e.c celana ketat
Terapi :
- Edukasi : hindari penggunaan celana terutama celana karet, disarankan
menggunakan pakaian longgar
- Cream Ketokonazole 2% tube 3xu.e
44 G3P2 UK 5-6 Keluhan Utama : mual muntah
minggu + RPS : Pasien datang dengan keluhan mual-muntah sejak 3 hari SMRS, sehari bisa 3-4x/hari
Hiperemis isi air-air dan sisa makanan. Nyeri diulu hati, nyeri dibagia bawah perut. Makan minum
Gravidarum berkurang, tidak nafsu makan. BAK (+), BAB (+).
Pasien mengaku sedang hamil usia kehamilan 6 minggu. ANC 1x di PKM.
RPD : Hipertensi (-), DM(-), Kolestrol (-), trauma (-)
RPO : -
RPK : -
Ny. P/37 th/ 49kg Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 20 x/mnt SpO2 : %
- Lila 21,5 cm ; TB 145 cm ; BB 49kg
-Genitalia : DBN
USG (+)
Diagnosa : G3P2 UK 5-6 minggu + Hiperemis Gravidarum
Terapi :
- Edukasi : Jaga asupan nutrisi tetap adekuat dan Istirahat yg cukup
- Tab Ondancetron 8 mg, 2x1 tab a.c
- Syr Farmacrol 3x1cth a.c
- Tab Asam Folat 2x1 tab
45 Infeksi Peurperalis Keluhan Utama : bercak darah dari genitalia
e.c susp sisa RPS : Pasien datang dengan keluhan bercak darah dari genitalia sejak melahirkan 40 hari
plasenta SMRS warna merah kecoklatan, tidak berbau, tidak gatal. Demam (-), lemas (-), Pusing (-).
Makan minum baik. ASI lancar. BAK (+), BAB (+).
Riwayat persalinan :
- Persalinan normal 40 hari yg lalu
Ny. N; 27 th; 65kg - Ditolong bidan
- Tidak ada persalinan macet/lama, sesuai bulan, jahitan (+) sbyk 2 jahitan.
- Riw. Minum jamu-jamuan disangkal
RPD : Hipertensi (-), DM(-), Kolestrol (-), trauma (-)
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 20 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
St. Obstetri:
Breast : ASI (+), bengkak (-), nyeri tekan (-), lesi (-), fluktuasi cairan (-)
Uterus : Kontraksi (-). TFU tidak teraba lagi, NT (-).
Bladder: nyeri BAK (-)
Lochia : lochia kesan rubra
Episiotomi : Aff hecting dalam keadaan baik, tidak longgar.
USG (+) : Kesan fragmen plasenta yg tertahan (-)
Diagnosa : Infeksi Peurperalis e.c susp sisa plasenta
Terapi :
- Edukasi : kontrol jika obat habis tp keluhan belum membaik atau memburuk
- Tab Methylergometrin 0,1mg 3x1 tab
46 P3A0 Partus Keluhan utama : Mules-mules yang dirasakan semakin sering dan bertambah kuat
Maturus Spontan + RPS: Pasien datang dengan keluhan mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat,
Ruptur Perineum pasien merasa mules-mules dari sejak 2 jam SMRS. Keluar air-air dari jalan lahir saat hamil
Grade II (+), gerak janin dirasakan aktif. Keputihan saat hamil (+), gatal (+) bau (-). HPHT: 25/6/2019,
TP: 02/03/2020
Riw. Kehamilan : ANC 1x di praktek dokter Sp.OG; suntik TT (1x)
Riw. Menstruasi : Menarche umur 16 tahun, siklus haid teratur 28 hari, nyeri haid (-)
Riw. Pernikahan: Menikah sah ± selama 9 tahun
Riw. Obstetri : G3P2A0
Ny. Z/36th/70kg  RS/Bidan/Spontan/CB/Laki-laki/BB 3500 gr/8 tahun/Hidup
 RS/Bidan/Spontan/CB/Laki-laki/BB ? gr/4 tahun/Hidup
 Hamil ini
Riw. KB : -
Pem. Fisik
TTV &
Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Compos mentis,
BB : 54 kg, TB: 151 cm
TD : 130/90 mmHg, N 87 x/m, R: 20x/m, SB: 36,5C
Stat. Generalis : Dalam Batas Normal
Stat. Obs :
TFU : 29 cm
LA: Memanjang, Punggung kiri, letak kepala 0/5
DJJ: 142 x /menit
Kontraksi: 5x/10'/45”
VT: V/v: Vulva membuka, perineum menonjol
Portio: Tidak teraba
Pembukaan: Lengkap (10cm)
Ketuban: (-) Jernih
Persentase : Kepala, St. : +3, UUK Kiri Anterior
HGB: 10 g/dl; WBC : 18.700 μL; PLT : 480.000 μL; DDR : negatif
Diagnosa sementara : G3P2A0 parturien aterm Kala II
Tindakan : Tolong partus pervaginam
Laporan Partus Pervaginam
 Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya HIS
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva
 Tampak suboksiput dibawah simpisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion,
kepala mengadakan defleksi maksimal sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi,
muka, dagu dan seluruh kepala
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa
 Dengan pegangan biparietal, tarikan kebelakang dan ke depan, dilahirkan bahu
depan dan belakang, dan kemudian seluruh lengan
 Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokanter depan dan belakang,
kemudian seluruh tungkai
 Jam 12.35 WIT Lahir bayi laki-laki, BB 3000 gr, PB 46 cm, Apgar skor menit 1 :8,
menit ke 5: 9
 Bayi dikeringkan dan diselimuti
 Tali pusat dijepit dan dipotong
 Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
 Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
 Jam 12.45 lahir spontan plasenta lengkap
 Dilakukan massase fundus uteri, kontraksi baik
 Perineum rupture grade II
 Hecting jelujur
 Perdarahan kala III-IV ± 100cc
±1 jam kemudian
S : BAK (+) Spontan, Perdarahan dari jalan lahir sedikit
O:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD: 120/70 mmHg, N: 76x/m, R: 20x/m, SB: 36,5 C
Pemeriksaan fisik generalis : Dalam batas normal
Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
v/v : tenang, perdarahan sedikit
Diagnosa : P3A0 Partus Maturus Spontan + Ruptur Perineum Grade II
Terapi:
- Edukasi vulva hygiene
- Edukasi ASI
- Edukasi KB
- Tab. Cefadroxile 500mg 3x1 tab
- Tab. As. Mefanamat 500mg 3x1 tab
47 P1A0 Partus Keluhan utama : Mules-mules yang dirasakan semakin sering dan bertambah kuat
Maturus Spontan RPS: Pasien G2P1A0 datang dengan keluhan mules-mules yang semakin sering dan
bertambah kuat disertai keluar lendir dan sedikit darah dari jalan lahir sejak ± 6 jam
SMRS, keluar air-air dari jalan lahir (-). Gerak janin dirasakan aktif. Keputihan saat hamil (-),
gatal (-). HPHT 29-09-2017, TP 6-05-2018 ; TP USG 11-03-2018. (40 minggu).
Ny. JA/ 23 thn/ Riw. Kehamilan : ANC 6 x di PKM & 4x di dr.Sp.OG. suntik TT (2x)
69kg Riw. Menstruasi : Pasien mengaku menarche umur 12 tahun, siklus 28 hari teratur, nyeri
haid (-)
Riw. Pernikahan: Menikah sah ± selama 6 tahun
Riw. Obstetri : G2P1A0
I. RS/Spontan/CB/Bidan/2700 gr/laki-laki/3 tahun 5 bulan/hidup
II. Hamil ini
Riw. KB : KB Suntik 3 bulan
Pem. Fisik
TTV &
Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Compos mentis,
BB: 62 kg, TB: 159 cm,
TD: 130/90 mmHg, N: 89x/m, R: 20 x/m, SB: 36,7 C
Stat. Generalis : Dalam Batas Normal
Stat. Obs :
TFU : 29 cm
LA : Memanjang, punggung kanan, penurunan kepala 0/5
DJJ : 145 x/m
Kontraksi : 5x/10’/50”
VT : vulva/vagina : Vulva membuka, perineum menonjol
Portio : Tidak teraba
Pembukaan : Lengkap (10 cm)
Ketuban : (-), jernih
Presentase : Kep. St. +3, UUK Kanan Anterior
HGB: 11.7 g/dl; WBC : 12.000 μL; PLT : 340.000 μL; DDR : negatif
Diagnosa sementara : G2P1A0 Parturien Aterm Kala II
Tindakan : Tolong partus pervaginam
Laporan Partus Pervaginam
 Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya HIS
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva
 Tampak suboksiput dibawah simpisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion,
kepala mengadakan defleksi maksimal sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi,
muka, dagu dan seluruh kepala
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa
 Dengan pegangan biparietal, tarikan kebelakang dan ke depan, dilahirkan bahu
depan dan belakang, dan kemudian seluruh lengan
 Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokanter depan dan belakang,
kemudian seluruh tungkai
 Jam 10:20 WIT Lahir bayi laki-laki, BB 2800 gr, PB 47 cm, AS 8/9
 Bayi dikeringkan dan diselimuti
 Tali pusat dijepit dan dipotong
 Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
 Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
 Jam 10:27 lahir spontan plasenta lengkap
 Dilakukan massase fundus uteri, kontraksi baik
 Perdarahan kala III-IV ± 100 cc
±1 jam kemudian
S : BAK (+) Spontan, Perdarahan dari jalan lahir sedikit
O:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD: 120/70 mmHg, N: 76x/m, R: 20x/m, SB: 36,5 C
Pemeriksaan fisik generalis : Dalam batas normal
Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
v/v : Tenang, perdarahan sedikit
Diagnosa : P1A0 Partus Maturus Spontan
Terapi:
- Edukasi vulva hygiene
- Edukasi ASI
- Edukasi KB
- Tab. As. Mefanamat 500mg 3x1 tab
48 Ny. IW; 32 th; 75kg Keluhan utama : Mules-mules yang dirasakan semakin sering dan bertambah kuat
RPS : Ibu MRS dengan keluhan Mules sejak 10 jam SMRS, lendir darah (+), keluar air-air (-).
Riwayat keputihan dlm kehamilan (+) warna putih susu, gatal (+), bau (-)
Riwayat ANC rutin tiap bulan di PKM Tanjung Ria dan 2x di dr. SpOG. Inj. TT (+) 2 kali.
RPD : HT (-), asma (-), alergi (-), DM (-), TBC (-), tes HIV non reaktif
RPK : TBC (-), asma (-), alergi (-), DM (-),
Riwayat obstetri : Menarche 14 thn, siklus teratur 28-30 hari, 3-5 hari, nyeri haid (-). KB
suntik 3 bulan, berhenti awal tahun 2015
• I : ♂, 2900 gram, aterm, spontan, bidan, 6 tahun.
• II : ♂, 2900 gram, aterrm,spontan, bidan, 3 tahun
• III : Hamil sekarang
Pemeriksaan Fisik
TTV: KU : Baik, kesadaran : CM
TD : 120/80 N : 90 P : 22 SB : 36,30C
Status Obstetri (Pemeriksaan Luar)
• TFU : 30 cm
• Punggung : Kiri
• Bagian terendah : Bokong
• Penurunan : 2/5
• HIS : 4x/10’/40’’
• DJJ : 146x/mnt
• Gerakan janin dirasakan aktif
• Anak kesan tunggal
• TBJ klinis : 2500 gram (Niswander), 2945 gram (Tohsach-Johnson)
Pemeriksaan Dalam Vagina
• v/v : tenang
• P : lunak, arah axial
• Ø : lengkap
• Ket : (-)
• Pre : bokong, station -2
Pelvimetri Klinis
• Promontorium tdk dpt dinilai
• Linea inominata 1/3 – 1/3
• Dnding samping lurus
• Konjugata diagonalis >12 cm
• Konjugata vera > 10,5 cm
• Spina tidak menonjol
• Sakrum konkaf
• Arkus pubis >90o
• Kesan panggul  luas
Pemeriksaan penunjang
Lab : Darah Lengkap
• Hb : 12,1 gr/dl
• Leu : 12.500/mm3
• Tro : 240.000/mm3
• DDR : negatif
Urin lengkap
• Warna : kuning jernih
• pH : 6,0
• BJ : 1.015
• Protein : negatif
• Glukosa : negatif
Diagnosa : G3P2 hamil 38-39 minggu presentasi bokong
Terapi :
- hemodinamik ibu & janin stabil  KU, TTV, HIS/5 menit, djj/5 menit
- Rencana partus pervaginam
- Asuhan kala II  pimpin ibu meneran
Laporan partus pervaginam
• Pukul 16.30 Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya his.
• Turun sesuai sumbu lahir sehingga tampak di vulva bokong.
• Perineum meregang dilakuka episiotomy mediolateral.
• Lahir spontan bokong, tungkai atas dan bawah.
• Dilakukan maneuver Mauriceau, lahir berturut-turut dagu, mulut, dahi, dan seluruh
kepala.
• Bayi dikeringkan, jalan nafas dibersihkan.
• Pukul 16.46  Lahir spontan bayi
Jenis kelamin : perempuan
Berat badan : 2800 gram,
Panjang badan : 45 cm,
• Apgar Score : 7/8
Ketuban : jernih, jumlah cukup
Cacat : -
Anus : +
• Pukul 16.55Lahir spontan plasenta lengkap, insersio lateralis
• Luka episiotomi derajat II, dilakukan perineorafi.
• Perdarahan kala III – IV : ± 150 cc.
Instruksi 2 Jam Post Partum
• Observasi tanda vital, kontraksi, dan perdarahan
• Motivasi ASI dan KB
• Atasi nyeri  Paracetamol 3x500mg (PO)
• Cegah infeksi  Cefadroxile 2x500mg (PO)
• Atasi anemia  Hemobion 1x1 tab (PO)
49 Rhinofaringitis Akut Keluhan Utama : batuk-batuk
RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan batuk-batuk sejak 2 minggu disertai
lender kekuningan kental. Pilek (+), beringus (+) dan Demam (+) sejka 1 hari SMRS. Minum
An. A.S; 3 bln; ASI (+) baik. BAK (+) & BAB (+).
5,4kg Riwayat berobat ke PKM tapi tidak membaik.
RPD : keluhan serupa disangkal
RPO : -
RPK : keluhan serupa disangkal
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-TD :- mmHg Nadi : 130 x/mnt SB : 37 C
-RR : 30 x/mnt SpO2 : %
Rhinorea (+). Faring : hiperemis (+), udem (-). T1-T1.
-Thoraks: Simetris, ikut gerak napas, Suara Nafas BronkhoVesikuler (+/+) , Whz (-), Rho (-)
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Pemeriksaan Penunjang : -
Diagnosa : Rhinofaringitis Akut
Terapi :
- Puyer batuk pilek 3x1
- Paracetamol drops 100mg/ml 4 x 0,5ml gtt
50 Bronchopneumonia Keluhan Utama : batuk-batuk
RPS : Pasien datang diantar ibunya untuk kontrol berobat dengan keluhan batuk-batuk
sejak 1 minggu disertai lendir kekuningan kental. Pilek (+), beringus (+) dan Demam (+)
sejka 1 hari SMRS. Minum ASI (+) baik. BAK (+) & BAB (+). Berat badan dirasakan turun.
An. J; 7 th; 19,5 kg Keringat malam disangkal.
RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-TD :- mmHg Nadi : 110 x/mnt SB : 36,9 C
-RR : 28 x/mnt SpO2 : %
Rhinorea (-). Faring : hiperemis (+), udem (-). T1-T1.
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
- Rontgen Thoraks AP : posisi simetris, kondisi film cukup, bercak infiltrat pd lap bawah
kedua paru, tampak pemadatan pd kedua hilus
Kesan : BP bilateral + Susp lymphadenopthy hilus bilateral
Diagnosa : Bronchopneumonia
Terapi :
- Rawat inap
- nebulizer Fartolin inhaler 5 ml 3 x 2,5ml
- Ij. Methylprednisolone 125mg 3x 50mg
- Ij. Ampicillin 4 x 425 mg
- Ij. Ranitidin 50mg 3x 25mg
- Syr. Cetirizine5mg/5 ml 2 x 5mg
- Tab. Salbutamol 2 mg 3 x 2 mg
51 Tonsilofaringitis Keluhan Utama : demam
Akut RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan demam sejak 2 hari yang dirasakan
hilang timbul dan membaik jika minum obat penurun panas. Keluhan lain muntah 1 x isi
makanan, disertai nyeri menelan, lemas san pusing. Batuk pilek, sesak, suara parau
An. IM; 10 thn; disangkal. Makan Minum dirasakan kurang. BAK (+) & BAB (+).
22,7kg RPD : keluhan serupa disangkal
RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 20 x/mnt SpO2 : %
Rhinorea (-). Faring : hiperemis (+), udem (-). T3-T3 hiperemis (+), kripte (-) udem (-).
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Diagnosa : Tonsilofaringitis Akut
Terapi :
- Puyer batuk radang 3x1
- Syr. Ibuprofen100mg/5ml 4x200mg
- Syr. Amoxicillin 125mg/5ml 3x250mg
52 Kontrol post rawat Keluhan Utama : batuk
inap e.c RPS : Pasien datang diantar ibunya untuk kontrol selesai rawat inap dengan keluhan batuk
Rhinofaringitis Akut sejak 3 hari tidak disertai lender. Pilek , beringus dan Demam disangkal. Minum ASI (+)
+ Furunculosis baik. BAK (+) & BAB (+).
RPO : -
By. JK; 8 bln; 8.800 Pemeriksaan Fisik
gr Status Generalis
-RR : 30 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Diagnosa : Kontrol post rawat inap e.c Rhinofaringitis Akut + Furunculosis
Terapi :
- Bacytracyn zalf
53 An. SU; 4 thn 2 bln; Keluhan Utama : demam
11,4 kg RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan demam 2 hari sirasakan terus menerus
dan tidak membaik dengan obat penurun panas. Keluhan lain pusing, lemas, mual. Makan
Minum berkurang. BAK (+) & BAB (+).
Riwayat berobat ke PKM tapi tidak membaik.
RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 30 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Pemeriksaan Penunjang : DDR = Plasmodium falciparum
Diagnosa : Malaria Tropika
Terapi :
- rawat inap
- IVFD D5 1/4 NS 1100 ml/24 jam
- Ij. Artesunat jam ke- 0,12,24
- Tab primaquin 1 x 2,75 mg selama 1 hari
- Syr. Paracetamol 120mg/2ml 3x 240mg
- Ij. Ranitidin 50mg IV 3 x 11mg
54 Otitis Eksterna tipe Keluhan Utama : nyeri telinga kanan
difus AD dd/ RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak 1 minggu yg
serumen prop dirasakan terus menerus disertai bengkak. Keluhan lain demam disangkal. Makan Minum
baik. BAK (+) & BAB (+).
Riwayat kebiasaan mengorek telinga menggunakan cuttonbud dan berenang
RPO : -
An HN; 11 thn ; Pemeriksaan Fisik
50kg Status Generalis
-TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt SB : 37 C
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis reg. Auricula Dekstra
Nyeri tekan tragus (+).
Otoskopi : liang telinga udem, hiperemis, tampak serumen warna coklat kehitaman.
Membran Tympani intake.
Diagnosa : Otitis Eksterna tipe difus AD dd/ serumen prop
Terapi :
- Otopain ear drop 4x5gtt AD
- Tab Ibuorofen 400mg 4x1
- Tab Amoxicillin 500mg 3x1
55 Rhinofaringitis akut Keluhan Utama : Batuk
+ Oral candidiasis RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan batuk sejka 1 minggu tanpa lendis
disertai pilek beringus. Keluhan demam disangkal. Minum susu formula (+) kurang (malas
minum). BAK (+) & BAB (+).
RPO : -
By. E; 1 bln 10 hari; RPK : keluhan serupa disangkal
3.800gr Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-TD : - mmHg Nadi : 120 x/mnt SB : 37 C
-RR : 30 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Rhinorea (+)
Oral : tampak bercak putih tidak berdarah dasar hiperemis, Faring hiperemis
Diagnosa : Rhinofaringitis akut + Oral candidiasis
Terapi :
- Puyer bapil 3x1
- Nystatitin drops 4 x 0,5ml (ditotol totol menggunakan kassa steril)
56 Diare cronik tanpa Keluhan Utama : mencret
dehidrasi RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan mencret sejak 3 hari sebanyak 4-5x
sehari isi ampas air warna kecoklatan. Disertai muntah 1 x isi makanan. Keluhan demam
disangkal. Makan minum (+) kurang . BAK (+).
RPO : -
An. M; 6 thn; 13 kg RPK : keluhan serupa disangkal
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 30 x/mnt SpO2 : %
-K/L : normochepal, SI (-/-), CA (-/-), pupil isokor 3mm/3mm (-), p>KGB (-), mata cowong (-)
-Abdomen : Datar, Supel, BU (+) Nmeningkat, NT (+) Hepar/lien : ttb/ttb
-Extermitas : Akral hangat, CRT < 2”, turgor kulit (+) 3”
-Genitalia : DBN
Diagnosa : Diare cronik tanpa dehidrasi
Terapi :
- Tab Zinc 20 mg 1x1 selama 10 hari (harus dihabiskan)
- Oralit sachet (setiap BAB)
- Lacto B sachet
- Syr. Ondancentron 4mg/5ml 3x4mg
57 Kontrol post rawat Keluhan Utama : nyeri kaki kanan
inap ec Anemia RPS : Pasien datang diantar ayahnya untuk kontrol berobat selesai rawat inap dengan
gravis + malaria keluhan nyeri pada kaki kanan akibat terjatuh sejak 5 hari sehingga sulit berjalan. Batuk,
klinis pilek, demam disangkal. Makan minum (+) baik. BAK (+) BAB (+).
RPO : -
Pemeriksaan Fisik
An. D; 3 thn; 10kg Status Generalis
-RR : 28 x/mnt SpO2 : %
-Abdomen : Datar, Supel, BU (+) Nmeningkat, NT (+) Hepar/lien : ttb/ttb
-Genitalia : DBN
Status lokalis regio cruris Dekstra
Tampak asimetris, udem (+) hiperemis (-) teraba hangat. Krepitasi (-).
Diagnosa : Kontrol post rawat inap ec Anemia gravis + malaria klinis
Dislokasi patella dekstra
Terapi :
- Syr. Ibuprofen 100mg/5ml 1x100mg
- Puyer radang 3x1
- Syr. Multivitamin
58 Otitis Eksterna tipe Keluhan Utama : darah pada telinga kanan
difus AD + Trauma RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan darah pada telinga kanan sejak 1 hari
Auricula e.c karena ditusuk lidi, sempat berhenti setelah ke IGD. Batuk pilek (+) 5 hari. Keluhan lain
tertusuk lidi + nyeri, demam disangkal. Makan Minum baik. BAK (+) & BAB (+).
Faringitis akut Riwayat kebiasaan mengorek telinga menggunakan cuttonbud dan berenang
RPO : -
Pemeriksaan Fisik
An. L; 3 thn; 11,4 kg Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
Rhinorea (-), faring hiperemis (+), T1-T1.
-Genitalia : DBN
Status Lokalis reg. Auricula Dekstra
Otoskopi : liang telinga udem, hiperemis, tampak sisa-sisa darah yg mengering. Membran
Tympani intake.
Diagnosa : Otitis Eksterna tipe difus AD + Trauma Auricula e.c tertusuk lidi + Faringitis akut
Terapi :
- Syr. Amoxicillin 125mg/5ml 3 x 60mg
- Puyer bapil 3x1
- Syr. Paracetamol 120mg/5ml 3 x 120mg
RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan batuk-batuk sejak 4 hari disertai lender
kekuningan kental. Pilek (+), beringus (+) dan Demam (+). Minum ASI (+) baik. BAK (+) &
BAB (+).
An.K; 7 thn; 16kg Riwayat berobat ke PKM tapi tidak membaik.
RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 30 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Terapi :
60 Faringitis Akut Keluhan Utama : pilek
RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan pilek sejak 2 hari. batuk (+), beringus (+)
dan Demam (-). Minum ASI (+) baik. BAK (+) & BAB (+).
An.B ; 5 thn; 13kg RPD : keluhan serupa disangkal
RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 30 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Diagnosa : Faringitis Akut
Terapi :
sejak 1 minggu disertai lendir kekuningan kental. Pilek (+), beringus (+) dan Demam (-).
Minum ASI (+) baik. BAK (+) & BAB (+). Berat badan dirasakan turun. Keringat malam
disangkal.
An. H; 1th 8 bln; Riwayat ayah perokok
11,2kg RPD : keluhan serupa disangkal
RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 30 x/mnt SpO2 : %
-Thoraks: Simetris, ikut gerak napas, Suara Nafas BronkhoVesikuler (+/+) meningkat, Whz
(-), Rho (+/+) minimal
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
- Rontgen Thoraks AP : posisi simetris, kondisi film cukup, infiltral pada lapang paru kanan
Kesan : susp. Brochopneumonia dekstra
Terapi :
- Rawat inap
- IVFD D5 ¼ NS 1.100ml/24 jam
- nebulizer Fartolin inhaler 2,5mg/ 2,5 ml 3 x 2,5mg
- Ij. Methylprednisolone 125mg 3x 50mg
- Ij. Gentamycin 40mg/ml 3 x 11mg
- Ij. Ranitidin 50mg 3x 11mg
- Ij. Dexametasone 5mg/ml 4 x 1mg
- Drip Paracetamol 3 x 110mg
- Puyer bapil 3x1
sejak 1 bulan disertai lendir kekuningan kental. Pilek (-) dan Demam (-). Makan minum (+)
An. AS; 6 thn; 18 kg kurang. BAK (+) & BAB (+). Berat badan dirasakan turun. Keringat malam disangkal.
Riwayat berobat di PKM 3 minggu terakhir tidak membaik
Riwayat tetangga (+) TB on therapy
RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 30 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Skoring TB
Tes mantoux Tdk dilakukan
Riwayat kontak 3
Stat. Gizi minimal
Demam disangkal
Batuk kronik 1
P> KGB disangkal
Rontgen Gambaran kesan bronchopneumonia
- Rontgen Thoraks AP : posisi simetris, kondisi film cukup, bercak infiltral pada lapang paru
kiri, tidak tampak pemadatan kedua hilus
Kesan : sugestif Bronchopneumonia sinistra
Terapi :
- Puyer bapil 3x1
- Syr. Amoxicillin125 mg/ml 3x 125mg
63 TB on therapy + Keluhan Utama : sulit makan
Oral candidiasis RPS : Pasien datang diantar ibunya untuk kontrol rutin berobat minum habis dx TB on
therapy. Keluhan sulit makan. Batuk, demam, mual muntah disangkal. BAK (+) & BAB (+).
Berat badan dirasakan turun. Keringat malam disangkal.
An. J; 3 thn; 11,1 kg RPD : keluhan serupa disangkal
RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 30 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Rhinorea (-). Faring : hiperemis (-), udem (-). T1-T1. tampak bercak putih tidak berdarah
dasar hiperemis
Diagnosa : TB on therapy + Oral candidiasis
Terapi :
- Rawat inap
- IVFD D5 ¼ NS 1.100ml/24 jam
- nebulizer Fartolin inhaler 2,5mg/ 2,5 ml 3 x 2,5mg
- Ij. Gentamycin 40mg/ml 3 x 11mg
- Syr. Cotrimoxazole 240 mg/ml 2 x 1
- Syr. Paracetamol 120mg/5 ml 3 x 110mg
- Puyer bapil 3x1
64 Tonsilofaringitis Keluhan Utama : batuk
Akut RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan batuk seak 1 minggu disertai lendir.
Keluhan lain pilek beringus 4 hari, demam disangkal. Makan Minum dirasakan kurang, agak
malas makan. BAK (+) & BAB (+).
An. Z ; 3th; 11 kg RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-TD :- mmHg Nadi : 120x/mnt SB : 37,5 C
-RR : 30 x/mnt SpO2 : %
Rhinorea (+). Faring : hiperemis (+), udem (-). T3-T3 hiperemis (+), kripte (-) udem (-).
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Diagnosa : Tonsilofaringitis Akut
Terapi :
- Puyer batuk radang 3x1
- Syr. Ibuprofen100mg/5ml 4x100mg
- Syr. Amoxicillin 125mg/5ml 3x125mg
65 Rhinofaringitis Akut Keluhan Utama : batuk
RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan batuk-batuk sejak 4 hari disertai lender
kekuningan kental. Pilek (+), beringus (+) dan Demam (+). Minum ASI (+) baik. BAK (+) &
BAB (+).
An. M ; 2 thn ; 9 kg RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 30 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Terapi :
- Syr. Ibuprofen 100mg/5ml 4x100mg
66 Dyspepsia Keluhan Utama : muntah
RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan muntah sejak 3 hari sebanyak 1-2x
sehari isi air dan makanan, setiap kali selesai makanan . keluhan lain demam, batuk pilek
disangkal. Makan Minum (+) baik. BAK (+) & BAB (+).
An. RD; 2 thn; 11 kg RPD : keluhan serupa disangkal
RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 30 x/mnt SpO2 : %
Rhinorea (-). Faring : hiperemis (-), udem (-). T1-T1.
-Abdomen : Datar, Supel, BU (+) peristaltik menurun , Hipertympani , NT (-) Hepar/lien :
ttb/ttb
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Diagnosa : Dyspepsia
Terapi :
- Syr. Ondancentron 4mg/5 ml 3 x 1.1mg
RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan batuk-batuk sejak 3 hari disertai lendir
kekuningan kental. Pilek beringus (-) dan Demam (+). Minum Sufor (+) baik. BAK (+) & BAB
(+).
An. WL; 2 thn; 11 RPD : keluhan serupa disangkal
kg RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 30 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Terapi :
68 Diare akut ringan Keluhan Utama : mencret
sedang tanpa RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan mencret sejak 2 hari sebanyak 3-4x
dehidrasi sehari isi ampas air warna kecoklatan, lendir (-), berdarah (-), berbau amis (-), berbau busuk
(-). Demam (+), disertai mual (+), muntah (-). Makan minum (+) kurang . BAK (+).
An. K;11 thn ; 39 kg RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 28 x/mnt SpO2 : %
-Abdomen : Datar, Supel, BU (+) meningkat, NT (+) Hepar/lien : ttb/ttb
-Extermitas : Akral hangat, CRT < 2”, turgor kulit (+) 3”
-Genitalia : DBN
Diagnosa : Diare akut ringan sedang tanpa dehidrasi
Terapi :
- Tab Zinc 20 mg 1x1 selama 10 hari (harus dihabiskan)
- Oralit sachet (setiap BAB)
- Lacto B sachet
- Syr. Ondancentron 4mg/5ml 3x4mg
- Tab Paracetamol 3x500mg
69 Bronchiolitis akut Keluhan Utama : batuk-batuk
dd/ RPS : Pasien datang diantar ibunya untuk kontrol berobat dengan keluhan batuk-batuk
Bronchopneumonia sejak 3 minggu lalu disertai lendir kekuningan kental. Pilek (+), beringus (+) dan Demam (-)
sudah membaik. Minum ASI (+) baik. BAK (+) & BAB (+). Berat badan dirasakan turun
disangkal, Keringat malam disangkal.
RPD : Rhinits akut (2 bln lalu)
An. IS; 4 bln 28 RPO : -
hari; 6 kg RPK : keluhan serupa disangkal
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 30 x/mnt SpO2 : %
Rhinorea (+) membaik. Faring : hiperemis (+), udem (-). T1-T1.
-Thoraks: Simetris, ikut gerak napas, Suara Nafas BronkhoVesikuler (+/+) , Whz (+/+), Rho
(+/+)
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Diagnosa : Bronchiolitis akut dd/ Bronchopneumonia
Terapi :
- Puyer Bapil 3 x 1
- Syr. Amoxicillin 125mg/5ml 3x 50mg
- Syr. Ibuprofen 100mg/5ml 4x 30mg
70 Cow milk Allergy Keluhan Utama : batuk-batuk

RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan batuk-batuk sejak 3hari. Pilek (-),dan
Demam (-). Minum SUFOR(+) sejak 1 minggu lalu. BAK (+) & BAB (+).
By. Ny. A; 1 bln 8 RPD : keluhan serupa disangkal
hari; 4000gr RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 30 x/mnt SpO2 : %
Rhinorea (-). Faring : hiperemis (-), udem (-). T1-T1.
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Diagnosa : Cow milk Allergy
Terapi :
- Stop SUFOR
71 Hernia Abdominalis Keluhan Utama : benjolan di perut
+ Hipertensi grade RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan diperut sejak 1 jam SMRS sesaat setelah
2 mengangkat barang saat bekerja, awalnya benjolan dirasakan hilang timbul sejak 2 thn lalu.
Nyeri (+), demam (-), mual (+), muntah (-). BAK/BAB (+).
Riw. Pekerjaan buruh angkut.
RPD : -
Tn. L; 52 thn; 70kg RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : 97%
-Abdomen : Datar, Supel, BU (+) N , NT (+) regio umbilicus. Hepar/lien : ttb/ttb
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
-Regio abdominalis:
Look: tampak benjolan uk 3x3x2 cm
Feel: teraba lunak, non mobile, NT (+), suara bruit (+), tidak dapat masuk kembali
Diagnosa : Hernia Abdominalis + Hipertensi grade 2
Terapi :
- IVFD Asering 500cc 20 tpm makro
- Ij. Ciprofloxacine drips 400mg /12 jam
- Ij. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
- Ij, Ketorolac 30 mg/8jam
- Captopril 12,5 mg Sublingual, single dose --> Tensi ulang
- Amlodipin tab 1x5mg
72 Susp. Osteoartritis Anamnesis

+ Dyspepsia Keluhan Utama : nyeri pada lutut
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut sejak 2 bulan lalu yang dirasakan
hilang timbul, memburuk saat pagi hari dan membaik dengan sendirinya. Nyeri dirasakan
dipersendian kaki. Nyeri juga dirasakan di uluhati, memberat saat telat makan, mual (+),
Ny. A; 52 thn; 49kg muntah (-).
RPD : riw. Maag (+)
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- RR : 16 x/mnt SpO2 : 99 %
3mm/3mm (-), p>KGB (-)
- Abdomen : Datar, Supel, BU (+) N , NT (+) regio epigastrium. Hepar/lien : ttb/ttb
- Genitalia : DBN
Diagnosa : Susp. Osteoartritis + Dyspepsia
Terapi :
- Na, Diclofenak 2x50mg
- Ranitin 2x 150mg
- KIE kontrol dokter spesialis PD.
73 Faringitis Akut Keluhan Utama : pilek
RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan pilek sejak 3 hari. batuk (+), beringus (-)
dan Demam (+), pusing (+), lemas (+). Makan minum (+) agak kurang. BAK (+) & BAB (+).
Riw. Jajan sembarang.
An. E ; 14 thn; 28kg RPD : keluhan serupa disangkal
RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-TD : 120 mmHg Nadi : 70 x/mnt SB : 37 C
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
Rhinorea (-). Faring : hiperemis (+), udem (-). T1-T1.
-Abdomen : Datar, Supel, BU (+) N , NT (+)regio epigastrium. Hepar/lien : ttb/ttb
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Diagnosa : Faringitis Akut
Terapi :
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Ranitidin 2x150 mg
- B.complex 1x1 tab
74 Vulnus Laceratum Keluhan Utama : nyeri pada luka di kaki kiri
reg. Pedis Sinistra RPS : Pasien datang dengan keluhan Luka di kaki kiri sejak 30 menit SMRS karena terjatuh
saat naik pohon. Darah (+), nyeri (+).
RPD : -
RPO : -
Tn. A; 35 thn; 72kg RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
- regio pedis Sinistra : luka terbuka (+) uk 4x3x0,5 cm dasar otot dan tulang, darah (+), Pus
(-), Gerak terbatas nyeri.
Diagnosa : Vulnus Laceratum reg. Pedis Sinistra
Terapi :
- Hecting 5x
- Dexamethason 0,5 mg 3x1 tab
75 Penyakit Paru Keluhan Utama : Batuk Lendir sejak 1 hari
Obstruktif Kronik RPS : Pasien datang kontrol berobat dengan keluhan batuk lendir sejak 1 hari SMRS, sesak
(+), kalau terlalu batuk daad terasa sakit. Demam (-). Tidak kontrol berobat sudah 2 bulan.
Riw. Merokok 30 thn lalu
RPD : Riw PPOK on therapy
Tn. M; 41 thn; 73kg RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-TD :90/60 mmHg Nadi : 100 x/mnt SB : 37 C
-RR : 24 x/mnt SpO2 : 90 %
-K/L : normochepal, SI (-/-), CA (-/-), pupil isokor 3mm/3mm (-), p>KGB (-), P> vena jugularis
(-), sianosis sentral (-), pursed-lips breathing (-)
-Thoraks: Simetris, ikut gerak napas, Barrel chest (-), otot bantu napas (+), Suara Nafas
BronchivesikulerVesikuler (+) , Whz (+/+), Rho (+/+)
-Abdomen : Datar, Hemidiagragma mendatar, Supel, BU (+) N , NT (-) Hepar/lien : ttb/ttb
-Extermitas : Akral hangat, CRT < 2” Edema (-) , deformitas (-), Fraktur (-), udem tungkai (-)
-Genitalia : DBN
Diagnosis : Penyakit Paru Obstruktif Kronik eksaserbasi akut

Terapi :
- Nebulizer fartholin 2,5mg/4 jam
- Salbutamol 3x4mg
- Methil Prednisolon 3x4 mg
- Ambroxol 3x30 mg
76 thypoid fever + Keluhan Utama : Diare encer sejak 3 hari

Hipertention Heart RPS : Pasien datang dengan keluhan diare encer sejak 3 hari bisa 2-3x sehari isi ampas (+),
Disease lendir darah (-). mual (+) muntah (-). Nyeri ulu hati (+). Pusing (+), lemas (+). Demam (+)
terutama sore-malam hari. Pegal-pegal (-)
RPD : HT on therapy (amlodipin 5 mg)
RPO : -
Ny. R; 47 thn;88kg RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : 98%
-K/L : normochepal, SI (-/-), CA (-/-), pupil isokor 3mm/3mm (-), p>KGB (-), thypoid
tongue(-), tremor lidah (-), halitosis (-)
-Abdomen : Datar, Hemidiagragma mendatar, Supel, BU (+) N , NT (+) reg epigastrik
Hepar/lien : ttb/ttb
-Extermitas : Akral hangat, CRT < 2” Edema (-) , deformitas (-), Fraktur (-), udem tungkai (-),
ikterus (-)
-Genitalia : DBN
PxPenunjang
Diagnosis : thypoid fever + Hipertention Heart Disease
Terapi :
- Ciprofloxacin 2x500mg
- Ranitidin 2x150mg
- Paracetamol 3x500mg
- Amlodipin 1x5mg
- Candesartan 1x8mg
- KIE hygienites makanan
77 Ny. B; 47 thn; 80kg Keluhan Utama : nyeri ulu hati

RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati tembus tulang belakang sejak 12 hari.
Rasa sesak terutama saat berjalan/ aktivitas dan malam hari sehingga sulit tidur. Keluhan
lain mual (+), muntah (-),lemas (+), demam (-), batuk (-)
RPD : -
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 20x/mnt SpO2 : 98%
Vesikuler (+) , Whz (-), Rho (-)
-Cor : S 1-2 irreguler, murmur (-) gallop (+)
ikterus (-)
-Genitalia : DBN
PxPenunjang :
Ro Thoraks : kesan kardiomegali
EKG t.d.e; DL tde
Diagnosis : Cronic heart fealure

Terapi :
- Furosemid 1x40mg
- Spironilakton 1x25mg
- Captopril 3x6.25mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg
- KIE:
Modifikasi gaya hidup : batasi asupan cairan 1,5-1 liter, stop rokok dn alkohol
Aktivitas fisik : tirah baring, batasi beban kerja
78 Tn L; 50 thn; 78kg Anamnesis
Keluhan Utama : nyeri pinggang
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 minggu, menjalar (-). Kencing
dirasakan masih baik, demam (-), mual muntah (-)
RPD : -
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- RR : 18 x/mnt SpO2 : 99 %
3mm/3mm (-), p>KGB (-)
Nyeri ketok CVA (+) tidak menjalar
- Genitalia : DBN
Px Penunjang : Ro Abdomen tde
Diagnosa : Batu Saluran Kemih / Urolitiasis e.c susp Nefrolitiasis

Terapi :
- Ciprofloxacin 2x500mg
- Papaverin 3x40mg
- Na. Diclofenak 2 x 50 mg
- Omeprazole 2x20mg
- KIE : minum air minimal 2 L sehari
79 Sindrom Korener Anamnesis
Akut tipe NSTEMI + Keluhan Utama : sesak
HT gr II RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 minggu, cepat capek meskipun istirahat
tidak membaik. Nyeri dada kiri seperti diremas/ ditindis beban berat/ rasa terbakar (+)
kadang-kadang bisa hingga 15-20 menit. Demam (-), leher tegang (-), nyeri kepala (-), nyeri
Tn K; 40 thn; 90kg ulu hati (-).
Obat habis sudah 2 minggu. Riw. Pasien jantung dan kontrol berobat ke dokter spesial
jantung di sorong
RPD : HT on therapy
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- RR : 24 x/mnt SpO2 : 97 %
3mm/3mm (-), p>KGB (-)
- Cor : S 1-2 irreguler, murmur (-) gallop (-)
Nyeri ketok CVA (+)
- Genitalia : DBN
Px Penunjang : EKG :kesan NSTEMI
Enzim jantung tde
Diagnosa : Sindrom Korener Akut tipe NSTEMI + HT gr II

Terapi :
- Candesartan 1x8mg
- Amlodipin 1x10mg (1-0-0)
- Aspilet 1x10mg (1-0-0)
- Clopidogrel 1x75mg (0-1-0)
- Atorvastatin 1x20mg (0-0-1)
- Nitrokaf R 2x2,5mg (1-0-1)
80 Tn. S; 46th; 79kg Keluhan Utama : nyeri sendi
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri sendi sejak 10 hari di sela-sela jari dan siku terasa
kaku dan nyeri slm 5-10 menit, memberat saat aktivitas, membaik saat istirahat.
Luka dikaki kanan akibat terkena kayu sejak 5 hari, terasa nyeri (+).
RPD : Kolestrol on therapy; Hiperurisemia on therpy
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : 98%
Extremitas Upper :
Look : tanda inflamasi (-)
Feel : krepitasi (-)\
Move : ROM baik; Kekuatan motorik 5|5
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
- regio pedis Dekstra : luka terbuka (+) uk 3x2x1 cm dasar otot, darah (+), Pus (+), Gerak
terbatas nyeri.
Diagnosa : Osteoartritis + Dyslipidemia + Hiperuricemia + Vulnus Laceratum reg. Pedis
Dekstra
Terapi :
- Simvastatin 1x10mg
- Allopurinol 2x100mg
- Diazepam 1x
- Na. Diclofenak 2x50mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Gentamycin zalf 3-4 ue
- Rivannol
- KIE : jaga luka tetap kering
81 Cronic heart Keluhan Utama : pusing
fealure NYHA 1 RPS : Pasien datang dengan keluhan pusing dirasakan seperti ingin jatuh. Sesak saat
aktivitas atau tidur dimalam hari(-), sulit bernapas saat tidur (-). bengkak di kaki (-), perut
terasa bengkak (-).
Tn J; 53th; 68kg RPD : Peny. Jantung on therapy
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 20x/mnt SpO2 : 98%
-K/L : normochepal, SI (-/-), CA (-/-), pupil isokor 3mm/3mm (-), p>KGB (-), P> JVP (-)
Vesikuler (+) , Whz (-), Rho basash bassal (-)
-Cor : S 1-2 irreguler, murmur (-) gallop (+) bissing jantung (+)
Hepar/lien : ttb/ttb, Ascites (-)
ikterus (-)
-Genitalia : DBN
PxPenunjang :
Ro Thoraks : kesan kardiomegali (+), efusi pleura (-)
EKG t.d.e; DL tde
Diagnosis : Cronic heart fealure NYHA 1

Terapi :
- Furosemid 1x40mg
- Spironilakton 1x25mg
- Paracetamol 3 x 500mg
- Dimenhidrinat 3x 50mg
- KIE:
Modifikasi gaya hidup : batasi asupan cairan 1,5-1 liter, stop rokok dn alkohol
Aktivitas fisik : tirah baring, batasi beban kerja
82 Open Fraktur Primary survey

metacarpal Dekstra Airway : clear, stridor (-), obstruksi (-)
+ Vulnus Laceratum Breathing: Simetris; retraksi (-); RR 20x/m, SpO2: 98%
Metacarpal Dekstra Circulation: HR 90 x/makral hangat; CRT < 2”
Dissability: kes: Alert, pupil isokor 1-2mm, RC +/+
Exprossure: Regio metacarpal dextra
Tn. R; 39th; 90kg Look : Deformitas (+), Hematom (+),Edema (+) , warna kebiruan
Secondary survey
Anamnesis :
Alergi: disangkal
Medikasi: disangkal
Past illness: disangkal
Last meal: Pasien dalam keadaan pengaruh alkohol.
Event/environmet: perdarahan pada telapak tangan kanan sejak 30 menit SMRS akibat
memukul kaca jendela. Pingsan (-), mual muntah (-). alergi (-)
VS : TD : - mmHg Nadi : 87 x/mnt SB : 36,7 C

- RR : 18 x/mnt SpO2 : 99 %
Status generalis
K/L : normochepal, SI (-/-), CA (-/-), pupil isokor 3mm/3mm (-), p>KGB (-)
Thoraks: Simetris, ikut gerak napas, Suara Nafas Vesikuler (+) , Whz (-), Rho (-)
Cor : S 1-2 reguler, murmur (-) gallop (-)
Abdomen : Datar, Supel, BU (+) N , NT (-) Hepar/lien : ttb/ttb
Extermitas : Akral hangat, CRT < 2”
Genitalia : DBN
Vegetatif: Makan/minum: baik, BAB/BAK: baik.
Px Penunjang : Rencana Ro reg metacarpal et skull; cek DL

Diagnosa : Open Fraktur metacarpal Dekstra + Vulnus Laceratum Metacarpal Dekstra
Terapi :
- O2 nassal kanul 3-4lpm prn sesak
- IVFD Aseing 500cc 20 tpm
- Ij. Cefotaxime 1 gr/12 jam IV
- Ij. Cetorolac 30 mg/8 jam IV
- Ij. As. Tranexamat 500mg / 8 jam IV
- Ij. Dexametasone 5 mg/ 8 jam IV
- Wound toilet + Hecting situation
83 An. N; 1 thn; 7,8 kg Keluhan Utama : kejang

RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan kejang di rumah sejak 30 menit SMRS,
sebanyak 1 x selama 4-5menit dirasakan kaku seluruh tubuh, mata mendelik keatas. Saat
sadar lamgsumg menangis
Sebelum kejang, ada demam (+) sejak 1 hari sebelumnya tidak membaik dengan obat
penurun panas. Pasien sedang tumbuh gigi. Minum SUFOR. BAK (+) pakai pempers terakhir
diganti 4 jam lalu. BAB (+).
Kejang pertama kali. Trauma (-). cedera akibat kejang (-), obat2an (-)
RPD : kejang sebelumnya (-)
RPO : -
RPK : kejang dikeluarga (-)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 30 x/mnt SpO2 : 97 %
Rhinorea (+). Faring : hiperemis (-), udem (-). T1-T1.
-Genitalia : DBN
- meningeal sign : kaku kuduk (-); Lasequee (-); kernig (-); Brudzinski I-II (-)
Tonus otot 55|55
Refleks fisiologi: Triceps 2|2; Biceps 2|2; Patella 2|2; Achiles 2|2
Refleks patologis : Babinski; Chaddock ; Oppenheim;Gordon; Scaefer t.d.e
Status Lokalis
Cek DL t.d,e
Diagnosa : Kejang Demam Simple

Terapi :
- Paracetamol supp 78mg --> T 37,7 C
- IVFD D5 1/2 NS 20 tpm mikro
- Ij. Ampicillin 350mg/12 jam IV
- Ij. Paracetamol 70 mg/4 jam IV
- Ij. Diazepam 1 mg/8 jam
- Observasi demam
84 Ny. M; 28 th; 58kg Keluhan Utama : keluar darah saat batuk sejak 1 hari
RPS : Pasien datang keluhan keluar darah saat batu sejak 1 hari, warna merah segar
sebanyak 1 sendok makan. Batuk (+) 1 bln, sesak (+). mual muntah (-), demam (-), BB turun
drastis (-), keringat malam (-), dirumah ada yang batuk lama (-). makan minum agak kurang,
lemas (+).
RPD : -
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 20 x/mnt SpO2 : 97 %
-K/L : normochepal, SI (-/-), CA (+/+), pupil isokor 3mm/3mm (-), p>KGB (-)
-Genitalia : DBN
- meningeal sign : kaku kuduk (-); Lasequee (-); kernig (-); Brudzinski I-II (-)
Tonus otot 55|55
Refleks fisiologi: Triceps 2|2; Biceps 2|2; Patella 2|2; Achiles 2|2
Refleks patologis : Babinski; Chaddock ; Oppenheim;Gordon; Scaefer t.d.e
Status Lokalis
Cek DL t.d,e
Ro. Thoraks PA : cavitas berbayang lobus dektra
TCM -TB hasil MTB detected low
Diagnosa : Tuberkulosis Paru

Terapi :
- As. Traneksamat 3x500mg
- Ambroxol 3x30mg
- FOAT FDC 1x4 tab
-KIE
Minum obat teratur
Etika batuk
Efek samping obat
85 Ny. L; 39th; 57kg Keluhan Utama : rasa dada berdebar debar sejak 1 hari
RPS : pasien datang untuk kontrol berobat post opname. Keluhan lain : rasa jantung
berdebar-debar sejak 1 hari, dirasakan hilang timbul. Rasa kebas dipunggung tapi tidak
intens.
RPD :Riw. Maag on therapy
RPO : -
RPK : Riw. Ayah sakit jantung, Riw. Ibu sakit hipertensi
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : 98%
ikterus (-)
-Genitalia : DBN
PxPenunjang
Diagnosis : Hipertention Heart Disease + Riw. TIA (Transient ischaemic attack) + Dyspepsia
Terapi :
- Miniaspi 1x80mg
- Amlodipin 1x5mg
- Diazepam 1x2mg
- Sucralfat Syr 3x1 cth
86 Tn. Y; 43 th ; 90kg Keluhan Utama : sesak

RPS : pasien datang untuk control obat habis. Keluhan dirasakan sesak napas + 5 hari sejak
obat habis, memberat saat aktivitas dna tidur menggunakan 1 bantal. Batuk lendir (+).
RPD :Riw. Asma on therapy
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 24 x/mnt SpO2 : 96%
BronchivesikulerVesikuler (+) , Whz (+/+), Rho (-/-)
ikterus (-)
-Genitalia : DBN
PxPenunjang
Diagnosis : Asma Bronchiale
Terapi :
- Nebulizer Fartolin Extra
- Salbutamol 3 x 2 mg
- Ambroxole 3x30 mg
- Methylprednisolon 3x4mg
87 Keluhan Utama : nyeri pada benjolan di leher

RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri pada benjolan dileher sejak 2 bulan SMRS,
benjolan dirasakan semakin membesar, luka disangkal, bederah dan bernanah disangkal.
Demam (+) hilang timbul; batuk dsangkal; keringat mala disangkal; nyeri dada (+); sesak (+);
MaMi berkurang; BAK/BAB lancar. Pasien mengaku berat badan turun drastis
RPD :-
RPO : -
RPK : Riw. Anak kandung on Therapy OAT; Riw. Saudara kandung meninggal e.c TB paru
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : 96%
-K/L : normochepal, SI (-/-), CA (-/-), pupil isokor 3mm/3mm (-), p>KGB (+/-) uk 4x3 cm
teraba mobile, NT (+) luka (-)
BronchivesikulerVesikuler (+) , Whz (+/+), Rho (-/-)
ikterus (-)
-Genitalia : DBN
PxPenunjang:
Ro Thoraks : kesan cavitas (-) corakan berawan (-)
DL:
TCM TB : Not detected
Rapid HIV : Reaktiv
Diagnosis : Lymfadenitis multiple colli + HIV
Terapi :
- ARV FDC 1x1 tab (sebulan)
- As. Mefenamat 3 x 500mg
- PCT 3x500mg
KIE
88 Keluhan Utama : Batuk Lendir
RPS : Pasien datang kontrol berobat dengan keluhan batuk lendir (+) berkurang, sesak (+),
kalau terlalu batuk dada terasa sakit. Demam (+) 2 minggu. Perut kembung (+) sejak 7 hari.
Lemas (+) setiap BAB/ mencret sejak 3 hari sebanyak 2-3x/hari, BAB cair ampas sedikit.
Nyeri pinggang (+), bengkak pada kedua kaki.
Riw. Merokok 20 thn (Berhenti 10 thn)
RPD : -
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 24 x/mnt SpO2 : 90 %
-Abdomen : Datar, Hemidiagragma mendatar, Supel, BU (+) N , NT (-) Hepar/lien : ttb/ttb
-Extermitas : Akral hangat, CRT < 2”, pitting Edema (+/+) , deformitas (-), Fraktur (-), udem
tungkai (-)
-Genitalia : DBN
Px Penunjang : DL
Diagnosis : Penyakit Paru Obstruktif Kronik + Pneumonia + Susp. Gagal Jantung Kronik/ CHF
NYHA II + Typhoid fever
Terapi :
- Salbutamol 3x4mg
- Ambroxol 3x30 mg
- Amlodipin 1x5 mg
- Ciprofloxacine 2x500mg
- Ranitidin 2x150mg
- Attalpugit (New. Diatab) 3x600mg
89 Keluhan Utama : keluar darah dari mulut

RPS : Pasien datang keluhan keluar darah dari mulut sejak 10 hari, warna merah segar
sebanyak 1 sendok makan. Batuk (-), sesak (-). mual muntah (-), demam (+) terutama sore
hari, pusing berputar (+) 3-4x/hari, BB turun drastis (+), keringat malam (+), dirumah ada
yang batuk lama (-). makan minum agak kurang, lemas (+).
RPD : -
RPO : -
RPK : Riw. Suami perokok, Riw. Kontak TB (-)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-TD :180/1400 mmHg  160/120 mmHg
- Nadi : 90 x/mnt SB : 38,7 C RR : 20 x/mnt SpO2 : 97 %
-Thoraks: Simetris, ikut gerak napas, Suara Nafas Vesikuler (+/+) , Whz (-), Rho (-)
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Cek DL t.d,e
Diagnosa : Hemaptoe ec HHD dd/ Susp. TB dd/ Susp. Malignancy
Terapi :
- captopril 12,5 mg Single dose SubLingual  tensi ulang
- R/ rawat inap  menolak
- Candesartan 1x16 mg
- Bisoprolol 1x5mg
- Alpara 3x500mg
- Cefadroxile 2x500mg
Minum obat teratur
Etika batuk
Efek samping obat
90 Keluhan Utama : nyeri kepala
RPS : Pasien datang keluhan nyeri kepala sebelah kiri menjalar ke mata. Terasa nyut-nyut.
Mual muntah (-). Demam (-), pusing berputar (-), MaMi baik. BAK/BAB lancar. Benjolan
dileher berkurang.
RPD : -
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 20 x/mnt SpO2 : 97 %
-K/L : normochepal, SI (-/-), CA (+/+), pupil isokor 3mm/3mm (-),p>KGB (+/-) uk 2x3 cm
teraba mobile, NT (-) luka (-)
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Diagnosa :Migrain dd/ Tension type headache dd/ cluster + Multyple Limfedenopati colli
Terapi :
- Dimenhydrinate 3x50mg
- kalium. Diclofenac 3x50 mg
- Diazepam 2x2,5 mg
91 Keluhan Utama : kontrol berobat
RPS : Pasien dating untuk kontrol berobat. Tangan gemetaran (+), sensitive pad apanas (+),
mata menonjol (+), penurunan berat badan (+), berdebar-debar (+), gelisah (+), cemas (+),
sulit tidur (+), kerontokan rambut (-), diare (-).
Luka akibat bisul yg memburuk krn diberi daun tumbuk (+) sejak 10 hari
RPD : -
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 20 x/mnt SpO2 : 97 %
-K/L : normochepal, SI (-/-), CA (+/+), pupil isokor 3mm/3mm (-),p>KGB (-), P> Tyroid (-)
-Cor : S 1-2 irreguler, murmur (-) gallop (-)
-Genitalia : DBN
Status Lokalis reg. Tarsal dekstra : Furunkel (+) uk 4x3x2cm pus (+), darah (-)
FT4 = 3.37 (0.93-1.71)
Diagnosa :Grave disease + Peny. Jantung Tyroid + Aritmia AF + Furunkulosis
Terapi :
- Thyrozole 1x10mg
- Bisoprolol 1x5 mg
- Miniaspi 1x80mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Bacytracyn Zalf 3xu e
92 Keluhan Utama : nyeri telinga kiri
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri telinga kiri sejak 4 hari yg dirasakan hilang timbul,
terasa penuh ditelinga, keluar cairan bening (+), penurunan pendengaran (+), tedengar
bunyi (-). Keluhan lain demam disangkal. Trauma disangkal. Makan Minum baik. BAK (+) &
BAB (+).
Riwayat kebiasaan mengorek telinga menggunakan cuttonbud.
RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis reg. Auricula Sinistra
Otoskopi : liang telinga udem, hiperemis, tampak serumen warna coklat kehitaman.
Membran Tympani intake.
Diagnosa : Otitis Eksterna tipe difus AD dd/ serumen prop
Terapi :
- Tab Paracetamol 3x 500mg
KIE
93 Tn. H; 38 th ; 58kg Keluhan Utama : nyeri pada dada kanan
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada bagian kanan yg dirasakan hilang timbul, yg
memberat saat menarik nafas dalam atau mengangkat sesuatu yg berat. Demam (+) 3 hari.
Pusing (+), lemas (+). Makan Minum baik. BAK (+) & BAB (+).
Cemas berlebih disangkal. Sering nafas cepat dn dangkal (-), keringatatan (-), ganelisah (-),
gangguan lambung (-), nyeri kepala (+), diare (-).
Tanda depresi : minat berkurang (-), nafsu makan menurun / meningkat(-), sulit konsentrasi
(-), pesimis (-).
RPD : Riw trauma pada dada thn 2008
RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 :99 %
-Genitalia : DBN
Status Psikiatrik
Kesan umum : tampak pria, sesuai usia, rawat diri baik
Kesadaran : CM
Tingkah laku : hipoaktif
Sikap : kooperatif
Orientasi : baik
Motorik:baik
Mood : elasai
Afek : sesuai
Bentuk pikir : realistis
Isi pikir : waham (-), ide : cemas
Progresi pikir : kualitas : relevan. Kuantitatif : normal
Pemeriksaan Penunjang : DL; Thoraks PA

Diagnosa : Chest Pain + Anxietas
Terapi :
- Ibuprofen 2x400mg
- Dexamethasone 3x0,5 mg
KIE
94 Tn. S; 58thn; 70 kg Keluhan Utama : nyeri dada
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak obat habis 2 minggu lalu, dirasakan
hilang timbul, memberat saat aktivitas atau menarik napas, dan hilang saat istirahat. Sesak
(-). Demam (-). Nyeri pada pinggang (+), nyeri saat BAK (-), saat kencing lancar.
RPD : Riw. IMA 2017
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : 97%
-Genitalia : DBN
Flank pain (+)/ Nyeri ketok CVA (+)
Diagnosa :Chest pain e.c SAP + Infeksi Saluran Kemih tipe Komplikata
Terapi :
- ISDN 3x5mg
- Buscopan 3x1 tab
- Ciprofloxacin 3x 500mg selama 2 minggu
- Papaverine HCL 3x 40mg
95 Keluhan Utama : Batuk
RPS : Pasien dengan keluhan batuk kering sejak 3 bulan SMRS, sesak (+), kalau terlalu batuk
dada terasa sakit. Dahak produktif (+).Demam (-). Penurunan berat badan drastis (+).
Keringat malam (+). Nyeri menelan (+).Nyeri pinggang (+) 2 minggu. MaMi berkurang,
BAK/BAB lancar, nyeri saat kencing (-).
Riw. Maag (+)
Riw. Keluar darah saat batuk (+) 5 hari lalu tapi sekarang sudah tidak
Riw. Merokok 30 thn lalu, berhenti merokok 2 minggu lalu.
RPD : -
RPO : -
RPK : disangkal
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 24 x/mnt SpO2 : 97 %
-Thoraks: Simetris, ikut gerak napas, Barrel chest (-), otot bantu napas (-),hipersonor (+)
Suara Nafas Vesikuler (+) , Whz (-/-), Rho (-/-)
-Abdomen : Datar, Hemidiagragma mendatar, Supel, BU (+) N , NT (+) reg. Hipokondrium
dekstra, reg. Umbilikus, reg. Suprapubik. Hepar/lien : ttb/ttb
Nyeri ketok CVA (+/+)
-Extermitas : Akral hangat, CRT < 2” Edema (-) , deformitas (-), Fraktur (-), udem tungkai (-)
-Genitalia : DBN
Px. Penunjang
Ro Tharaks PA
TCM TB Not detected
HIV NR
HbsAg NR
Darah Rutin
Diagnosis : Penyakit Paru Obstruktif Kronik + ISK
Terapi :
- Azytromycin 3x500mg pc
- Salbutamol 3x4mg
- MethylPrednisolone 3x4 mg
- Ambroxole 3x30mg
- Papaverine 3x40mg
96 An. S; 7 thn; 25 kg Keluhan Utama : demam

RPS : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan demam 1 minggu diirasakan terus
menerus dan tidak membaik dengan obat penurun panas. Keluhan lain muntah (+) 1 x isi
makanan, pusing, lemas, keringat dingin. Makan Minum berkurang. BAK (+) & BAB (-) 2 hari.
Riwayat berobat ke dokter klinik tapi tidak membaik.
RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 30 x/mnt SpO2 : %
-Abdomen : Datar, Supel, BU (+) N , NT (+) regio epigastrium dan regio umbilikalis
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Darah Rutin : HB 8,2 MCV 68,6 MCHC 31,5 MCH 21,5
DDR = Plasmodium falciparum +1
Diagnosa : Malaria Tropika + Anemia Mikrositik Hypocromic
Terapi :
- IVFD RL 1600 ml/24 jam 60 tpm
- Ij. Artesunat 60 mg jam ke- 0,12,24
- Tab primaquin 1 x 7 mg selama 1 hari
- Paracetamol 3x 250mg PO
- Ij. Ranitidin 50mg IV 25mg/8 jam
- Ij. Ondancentron 4 mg IV 2,5/8 jam
97 Nn. M; 24 th; 58kg Keluhan Utama : nyeri perut bagian bawah

RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari SMRS, nyeri saat
kencing (+). anyang-anyangan (+), sering bolak balik kamar mandi untuk BAK, terasa tidak
tuntas dan lancar, membaik saat perubahan posisi (-). Demam (+) sumeng. Keputihan (+)
warna putih berbau amis.
Riw. Menahan kencing (+). Riw. Jarang minum air putih (+).
Menstruasi (-)
RPD : -
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Abdomen : Datar, Supel, BU (+) N , NT (+) reg. Iliaca dektra et sinistra, reg. Suprapubik.
-Genitalia : DBN
Flank pain (+)
Diagnosa : Infeksi Saluran Kemih tipe non komplikata e.c Bacterial vaginosis
Terapi :
- Ciprofloxacin 25omg 2x1 kaps selama 3 hari
- Papaverin 3x40mg
- PCT 3X500mg prn demam
98 Tn. L; 45 thn; 60kg Keluhan Utama : batuk-batuk
RPS : Pasien datang dengan keluhan batuk-batuk sejak 6 hari disertai lendir kekuningan
kental. Pilek (-), beringus (+) dan Demam (-). Nyeri menelan (+). MaMi baik. BAK (+) & BAB
(+).
RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
Rhinorea (+). Faring : hiperemis (+), udem (+). T1-T1.
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
Diagnosa : ISPA e.c Rhinofaringitis Akut
Terapi :
- Alpara 3x500mg
- Ambroxol 3x30mg
- Cetirizine 1x10mg
- KIE etika batuk
99 Keluhan Utama : nyeri pada luka-luka
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada luka sejak 1 jam SMRS, akibat dipukul oleh
sekelompok orang. Pusing (+) terutama disaat awal kejadian. Pingsan (-), lemas (+),
mual/muntah (-).
RPD : -
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
- region subkonjungtiva oculi sinistra : perdarahan (+) benda asing (-).
- regio labia superior : luka terbuka uk 4x2x1 cm, darah (+) tidak aktif, udem (+) ,warna
merah-kebiruan, ROM terbatas
- reg. Buccal sinistra: luka lecet uk 3x0,1 cm warna hiperemis (+), udem (-), darah (-)
- reg. Nassal : luka lecet uk 3x0,1 cm warna hiperemis (+), udem (-), darah (-)
- reg frontalis : luka lecet uk 2x0,1 cm warna hiperemis (+), udem (-), darah (-)
- reg. Cervical : luka lecet uk 4x0,1 cm warna hiperemis (+), udem (-), darah (-)
- reg. Thorakal sinistra : luka lecet jumlah 5, uk 3-8x0,5 cm warna hiperemis (+), udem (-),
darah (-)
Diagnosa : Vulnus Contussium reg. Labium Suporior+ Multiple vulnus Excoriatum +
Hemorrage Subkonjungtiva Sinistra
Terapi :
- Wound Toilet
100 Tn Y; 61 thn; 60kg Keluhan Utama : nyeri pada luka
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada luka di kepala dan tangan sejak 30menit
SMRS, akibat dibacok menggunakan parang berkarat. Darah (+) minimal.Pusing (+)
terutama disaat awal kejadian. Pingsan (-), lemas (+), mual/muntah (-).
RPD : -
RPO : -
RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-RR : 18 x/mnt SpO2 : %
-Genitalia : DBN
Status Lokalis
- region subkonjungtiva oculi sinistra : perdarahan (+) benda asing (-).
- regio labia superior : luka terbuka uk 4x2x1 cm, darah (+) tidak aktif, udem (+) ,warna
merah-kebiruan, ROM terbatas
- reg. parietal: luka terbuka uk 2x0,1 cm udem (-), darah (+) minimal
- reg. Deltoid sinistra : luka terbuka uk 0,5x0,1 cm udem (-), darah (+) minimal
Diagnosa : Multiple vulnus laceratum reg. Capitis et deltoid Sinistra
Terapi :
- Wound Toilet
- Ij. ATS IM  skin test
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150

Borang RS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang RS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Contussion Anamnesis, Keluhan Utama : nyeri pada dada kiri

2 Cutaneus abscess, Anamnesis

Diagnosa : Cutaneus abscess, Furuncle and carbuncle

Diagnosa : Fournier Gangren's

5 Seruman Prop Riwayat penyakit

Diagnosa : Hemangioma Facialis

Diagnosa : Hemangioma Facialis

Diagnosa : Keloid Hipertrofik regio labialis inferior mentalis

Diagnosa : Keloid Hipertrofik + Vulnus Laceratum reg. Pedis Sinistra

30 Pterygium grade II Keluhan Utama : mata merah berulang

Diagnosa : Cancer mammae dekstra

70 Cow milk Allergy Keluhan Utama : batuk-batuk

72 Susp. Osteoartritis Anamnesis

Diagnosis : Penyakit Paru Obstruktif Kronik eksaserbasi akut

76 thypoid fever + Keluhan Utama : Diare encer sejak 3 hari

77 Ny. B; 47 thn; 80kg Keluhan Utama : nyeri ulu hati

Diagnosis : Cronic heart fealure

Diagnosa : Batu Saluran Kemih / Urolitiasis e.c susp Nefrolitiasis

Diagnosa : Sindrom Korener Akut tipe NSTEMI + HT gr II

Diagnosis : Cronic heart fealure NYHA 1

82 Open Fraktur Primary survey

VS : TD : - mmHg Nadi : 87 x/mnt SB : 36,7 C

Px Penunjang : Rencana Ro reg metacarpal et skull; cek DL

83 An. N; 1 thn; 7,8 kg Keluhan Utama : kejang

Diagnosa : Kejang Demam Simple

Diagnosa : Tuberkulosis Paru

86 Tn. Y; 43 th ; 90kg Keluhan Utama : sesak

87 Keluhan Utama : nyeri pada benjolan di leher

89 Keluhan Utama : keluar darah dari mulut

Pemeriksaan Penunjang : DL; Thoraks PA

96 An. S; 7 thn; 25 kg Keluhan Utama : demam

97 Nn. M; 24 th; 58kg Keluhan Utama : nyeri perut bagian bawah

Anda mungkin juga menyukai