Pembimbing:
dr. M. El Yandiko, Sp.An
dr. Herawati
Identifikasi Pasien
Nama : Ny. TS
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 12 Februari 1974
Usia : 47 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jalan Marene RT.024 Kelurahan Eka Jaya
Warga Negara : Warga Negara Indonesia
Tanggal masuk RS : 10 Maret 2021 pukul 13.05 WIB
Status Pasien
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
Keluhan Utama
Nyeri kepala.
Keluhan Tambahan
Benjol dan kepala terasa berat.
+ 2 jam SMRS pasien mengeluh nyeri kepala setelah tertimpa kayu dari arah atas. Nyeri
dirasakan terus menerus, tidak berputar, dan dirasakan pada bagian atas kepala. Selain itu
juga pasien mengeluh benjol (+) pada bagian atas kepalanya dan mengeluh kepala terasa
berat (+). Keluhan lain seperti pingsan/tidak sadar (-), mengantuk (-), kejang (-), lupa
ingatan sebelum/setelah kejadian (-), keluar darah atau cairan dari telinga dan hidung
pasien (-), kelemahan anggota gerak atas dan bawah (-), gangguan pendengaran (-),
penglihatan kabur atau ganda (-), bicara pelo (-).
Status Pasien
Riwayat Pengobatan
Riwayat pengobatan disangkal.
A: Paten/Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas, stridor (-), snoring (-), gurgling (-)
B: Nafas spontan (+), reguler (+), laju pernafasan = 22x/m, suara nafas vesikuler
normal (+), gerakan dinding dada statis/dinamis simetris kanan-kiri, SpO2 98%
C: Akral hangat, nadi 75x/menit, isi dan tegangan cukup, irama reguler, CRT <2
detik, TD 130/70 mmHg
E: Scalp: hematoma (+) diameter +10 cm pada regio vertex parietal, luka terbuka
(-). Jejas pada regio tubuh lain (-), T 36,5 C.
Status Pasien
SECONDARY SURVEY
History
Allergies :-
Medication :-
Past illness :-
Last meal : Nasi putih
Event : Tertimpa kayu dari arah atas
Status Pasien
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : GCS = E4M6V5 = 15
Kooperasi : Kooperatif
Keadaan gizi : Baik
Postur : Athletikus
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 75x/menit, isi dan tegangan cukup, reguler
Suhu Badan : 36,70 C
Pernafasan :22x/menit, irama reguler, tipe torakoabdominal
VAS score :7
SpO2 : 98%
Status Pasien
Keadaan Spesifik
Kepala : lihat status lokalis.
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
diameter 3mm/3mm reflex cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
perdarahan subkonjungtiva (-/-)
Hidung : Deviasi septum nasal (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Telinga : Otorrhae (-/-), keluar darah (-/-)
Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering (-), perdarahan (-), sianosis (-) leher
simetris, trakea lurus ditengah, pembesaran KGB dan tiroid (-).
Status Pasien
Thorax
Paru-paru I : statis dinamis simetris, retraksi (-), jejas (-)
P: stem fremitus kanan = kiri, sela iga melebar (-), nyeri
tekan (-), krepitasi (-)
P: sonor pada kedua lapang paru
A: suara napas vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-).
Jantung I: iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis tidak teraba
P: batas jantung dalam batas normal
A: bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Status Pasien
Status Neurologis
Pemeriksaan 12 saraf kranialis: dalam batas normal
Sistem Motorik : dalam batas normal
Sistem sensorik : dalam batas normal
Fungsi vegetatif : dalam batas normal
Kolumna vertebralis : dalam batas normal
Gejala Rangsang Meningeal : dalam batas normal
Gait dan keseimbangan : dalam batas normal
Fungsi Luhur : dalam batas normal
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
11,5– 15 g/dl
Hb 13,9 g/dl
4000 – 10.000/ mm3
WBC 10.850/ mm3
36 – 47 %
Hematokrit 41,1%
100 – 350 x 103/ mm3
Trombosit 202.000/ mm3
4,00-5,00 x 106/mm3
RBC 4,32 x 106/mm3
80-100 um3
MCV 95,2 um3
27-34 pg
MCH 32,1 pg
32-36 g/dl
MCHC 33,7 g/dl
11-16 %
RDW 12%
Diff Count
Basofil 0,2% 0–1%
Neutrofil 79,8% 50 – 70 %
Limfosit 15,1% 20 – 40 %
Kesan:
Soft tissue tumor vertex
DD/ Subgaleal hematoma
Tidak tampak kelainan radiologis pada tulang kranium
Status Pasien
Diagnosis Kerja
Cephalgia + CKR GCS 15 + soft tissue tumor vertex susp. Hematoma subgaleal
Status Pasien
TATALAKSANA
• Non-farmakologis
Prognosis
- Konsul dr. SpS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Saran rawat inap
• Farmakologis
Kepala: hematom (+) regio vertex, konjungtiva anemis (-), - IVFD NaCl 0,9% + Tramadol 1 ampul 10
sklera ikterik (-) tpm
Thorax : simetris, retraksi intercostal (-). Abdomen: tidak - Injeksi asam traneksamat 3x250 mg IV
ada kelainan. Extremitas: akral hangat, CRT <2”
- Injeksi ranitidin 2x1 ampul IV
Status neurologis: dalam batas normal.
- Analsik tab (Diazepam 2mg +
A: Cephalgia + CKR GCS 15 + soft tissue tumor vertex Methampirone 500mg) 1x1 (malam) PO
susp. Hematoma subgaleal
Follow Up
Tanggal CATATAN KEMAJUAN (S/O/A) RENCANA TATALAKSANA
– Jam
12 Maret S: nyeri kepala (+) berkurang, muntah (-) pandangan P:
2021 kabur (-) lemas (-)
Nonfarmakologi
O:
- Tirah Baring
08.00 KU : Tampak sakit ringan
- Posisi tidur, bagian kepala ditinggikan
WIB
TD 110/70mmHg Nadi 85x/m, RR 20x/m, T 36,5 C sekitar 30-450
Kepala: hematom (+) regio vertex, konjungtiva anemis (-), - IVFD NaCl 0,9% + Tramadol 1 ampul 10
sklera ikterik (-) tpm
Thorax : simetris, retraksi intercostal (-). Abdomen: tidak - Injeksi asam traneksamat 3x250 mg IV
ada kelainan. Extremitas: akral hangat, CRT <2”
- Injeksi ranitidin 2x1 ampul IV
Status neurologis: dalam batas normal.
- Analsik tab (Diazepam 2mg +
A: Cephalgia + CKR GCS 15 + soft tissue tumor vertex Methampirone 500mg) 1x1 (malam) PO
ANATOMI KEPALA
1. Kulit kepala
(SCALP)
2. Kranium
3. Selaput otak
(meningen)
4. Otak
5. CSS
1. SCALP
S : Tebal, kelenjar
sebasea, rambut
C : Jar. Lemak
A : Aponeurosis
L : Banyak
mengandung arteri
kecil
P : Menutupi
permukaan kranium
Tinjauan Pustaka
Anatomi
Vaskularisasi
Anatomi
Otak
• TIK normal pada saat istirahat kira-kira 10 mmHg (136 mmH20), TIK lebih tinggi dari 20
mm Hg dianggap tidak normal dan TIK lebih dari 40 mm Hg termasuk dalam kenaikan
TIK berat
Doktrin Monro-Kellie
• Volume intrakranial harus selalu konstan, karena struktur kranium merupakan rongga
yang rigid dan tidak bisa mengembang.
• ADO normal ke dalam otak kira-kira 50 mL/100 gr jaringan otak per menit. Bila ADO
menurun sampai 20-25 mL/100 gr/menit maka aktivitas EEG akan hilang dan pada ADO
5 ml/100 gr/menit sel-sel otak mengalami kematian dan terjadi kerusakan menetap
• Mekanisme autoregulasi sering mengalami gangguan pada penderita cedera kepala
Doktrin Monro-Kellie
Volume – Pressure Curve
60- Herniation
55- ICP
50- (mm Hg)
45-
40-
35- Point of
30- Decompensation
25-
20-
15-
10-
5- Compensation
Volume of Mass ©ACS
Tinjauan Pustaka:
Trauma Kapitis
Trauma Kapitis
adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak
langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan
fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.
Trauma kapitis dapat disebut juga dengan cedera kepala (head injury)
ataupun traumatic brain injury.
Head injury adalah perlukaan pada kulit kepala, tulang tengkorak, ataupun
otak sebagai akibat dari trauma.
Traumatic brain injury adalah gangguan fungsi otak ataupun patologi pada
otak yang disebabkan oleh kekuatan (force) eksternal yang dapat terjadi di
mana saja
37
CEDERA KEPALA
• Epidemiologi
90% trauma-related deaths → Head
Injury
75% Cedera Kepala Ringan
15% Cedera Kepala Sedang
10% Cedera Kepala Berat
38
CEDERA KEPALA
KLASIFIKASI CEDERA
KEPALA
• Mekanisme Cedera
– Trauma Tumpul
– Trauma Tembus
• Berat-Ringan Cedera
– Cedera Kepala Ringan (GCS 13-
15)
– Cedera Kepala Sedang (GCS 9-
12)
– Cedera Kepala Berat (GCS 3-8)
• Morfologi
– Fraktur Kranium
– Lesi Intrakranial
KLASIFIKASI
CEDERA KEPALA
Trauma Kulit Kepala (SCALP)
41
CEDERA KEPALA
• Fraktur Kranium
– Dapat terjadi pada
Calvaria maupun Basis
Cranii
– Ro Kepala & CT Scan
“Bone Window”
– Fraktur Kranium
• Fraktur linear
• Fraktur compound
– Fraktur basis Cranii
• Anterior
• Media
• Posterior
42
CEDERA KEPALA
• LESI INTRAKRANIAL
– Focal
• Perdarahan Epidural
• Perdarahan Subdural
• Perdarahan Intraserebral
– Diffuse
• Konkusio
• Multipel kontusio
• HIE
• DAI
43
CEDERA KEPALA
• PERDARAHAN EPIDURAL
– Hematoma epidural → bikonveks atau cembung
– Area Temporal atau temporoparietal → robeknya arteri meningea
media
– Lucid Interval
44
CEDERA KEPALA
• PERDARAHAN SUBDURAL
– 30% dari cedera otak berat
– robekan pembuluh darah/vena-vena kecil dipermukaan korteks
serebri.
– Prognosis lebih buruk dari Perdarahan Epidural
– CT Scan → Crescent Sign
45
CEDERA KEPALA
• KONTUSIO SEREBRI & PERDARAHAN INTRAKRANIAL
– 20% sampai 30% dari cedera otak berat
– Sering terjadi di lobus frontal maupun lobus temporal
– Kontusio serebri dalam waktu beberap jam atau hari dapat berkumpul
menjadi perdarahan intraserebral atau kontusio yang luas.
Patofisiologi Trauma Kepala
• Akselerasi:
– Gerakan yang cepat dan mendadak yang terjadi jika benda yang
bergerak membentur kepala yang diam
• Deselerasi
– Penghentian akselerasi secara mendadak yaitu jika kepala membentur
benda yang tidak bergerak
CEDERA KEPALA
PATOFISIOLOGI CEDERA KEPALA
Pemeriksaan Fisik
• Fungsi motorik: lateralisasi,
• Kesadaran berdasarkan GCS
kekuatan otot
• Tanda-tanda vital
• Refleks patologis
• Otorrhea/rhinorrhea
• Pemeriksaan fungsi batang otak:
• Ecchymosis periorbital
pupil, refleks kornea
bilateral/raccoon eyes
• Monitor pola pernafasan:
• Ecchymosis mastoid
hyperventilation, apneusitic breath,
bilateral/battle sign
• Gangguan fokal neurologis
Tinjauan Pustaka
Penegakkan Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
• Foto polos kepala AP/lateral
• Dari hasil foto perlu diperhatikan kemungkinan adanya fraktur linear/depresi,
pneumosefal, benda asing
• CT scan kepala
Penanganan Awal cedera Kepala
Airway dengan proteksi servikal
1. Penilaian (look, listen, feel)
1. Mengenal patensi airway
2. Penilaian cepat akan adanya obstruksi
2. Pengelolaan
1. Melakukan jaw thrust
2. Membersihkan airway dari benda asing
3. Memasang pipa orofaringeal/nasofaringeal
4. Memasang airway definitive → intubasi jika jalan nafas atau ventilasi tak adekuat
atau GCS <8
5. Fiksasi leher setelah memasang airway
Breathing
• Pulseoxymeter → memantau kadar SpO2
• Pertahankan PC02 pada level 35-45mmHg
(Cont.)
Circulation
• Syok biasanya terjadi karena perdarahan dari
sumber lain
• Kontrol perdarahan
• Resusitasi cairan dengan larutan saline isotonik
• Syok dapat memperberat cedera kepala,
pertahankan sistol > 90 mmHg
Cedera Kepala Ringan (CKR)
• Ditandai dengan :
✓GCS antara 13 − 15
✓Dapat berbicara dengan riwayat disorientasi,
amnesia atau kehilangan kesadaran sesaat
• Pemeriksaan CT scan dianjurkan untuk
pasien CKR dengan faktor risiko tinggi
(Cont.)
• CT scan dianjurkan pada kasus CKR yang
memenuhi kriteria faktor risiko tinggi
sebagai berikut :
Faktor risiko tinggi perlu tindakan bedah syaraf
• Cairan intravena
- ringer laktat atau NaCl 0,9%
• Hiperventilasi
- dilakukan scr selektif dan hanya dalam waktu tertentu →
normocapnia
• Mannitol
- menurunkan TIK yg meningkat
- mannitol 20% 0,25-1 g/kgBB IV
- awal: 1 gr/kgBB dalam 20 menit IV bolus
- 0,25-0,5 gr/kgBB/6 jam selama 24-48 jam→ tap off
(Cont.)
• Barbiturat
- menurunkan TIK yg meningkat yg tidak respon
oleh mannitol/obat lain
- tidak diberikan pada fase akut
ANALISIS KASUS
Analisis Kasus
Seorang wanita berusia 47 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala setelah tertimpa
kayu dari arah atas + 2 jam SMRS.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik melalui primary survey dan secondary
survey dapat ditegakkan diagnosis bahwa pasien mengalami cedera kepala ringan
tertutup GCS 15 dan soft tissue tumor vertex susp. Hematoma subgaleal.
Analisis Kasus
Secara umum, tatatalaksana pada pasien trauma adalah manajemen ABCDE. Pada
pasien ini, airway, breathing, circulation dalam keadaan stabil dengan GCS E4M6V5.
Tatalaksana farmakologis:
IVFD NaCl 0,9%. → mempertahankan keadaan normovolemia & mencegah
hiponatremia
Tramadol drip IV & analsik tab PO → anti nyeri pada pasien (VAS : 7)
Inj. asam traneksamat → antifibrinolitik → mencegah perdarahan pada pasien
Terima Kasih
☺