Journal Reading

Neuropati Diabetes

Disusun Oleh:
Muhammad Agung Wijaksana

Pembimbing :
dr. Hendry Sugiharto Sp.S

DEPARTEMEN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT Dr. MOH HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2015
 NEUROPATI DIABETES
James W. Russell, MD, MS, FRCP, FACP, FAAN; Lindsay A. Zilliox, MD

ABSTRAK
Tujuan: Artikel ini memberikan gambaran untuk memahami diagnosis, patogenesis, dan
pengelolaan neuropati diabetes.
Temuan Terbaru: Informasi baru tentang patogenesis neuropati diabetes terus muncul, yang
akan memudahkan identifikasi obat-obat baru. Hal ini jelas bahwa menurut literatur sebelumya
patogenenis neuropati diabetes terus berubah dengan tingkat perkembangan yang lambat. Hal
ini mungkin karena kombinasi dari diagnosis awal, perbaikan manajemen glikemik, dan
peningkatan pengawasan komplikasi terkait seperti hiperlipidemia dan hipertensi. Diagnosis
dini sangat penting, dan neuropati small fiber atau neuropati diabetik subklinis mungkin
membaik secara signifikan dengan intervensi yang tepat. American Academy of Neurology
baru-baru ini menerbitkan panduan untuk pengobatan nyeri neuropati diabetes.
Ringkasan: Neuropati diabetik adalah penyakit umum dan dapat ditemukan dengan
manifrstasi klinis bervariasi yang akan dibahas dalam artikel ini. Walaupun pengobatan saat
ini berfokus pada manajemen nyeri, perhatian harus diberikan untuk faktor risiko potensial
untuk neuropati. Misalnya, kontrol glikemik, hiperlipidemia, dan hipertensi harus dikelola
dengan diet, olahraga, dan obat-obatan. Studi klinis kelas I atau II menunjukkan bahwa
pregabalin, duloxetine, amitriptyline, gabapentin, dan opioid efektif dalam pengelolaan nyeri
neuropatik diabetik.
Continuum (Minneap Minn) 2014; 20 (5): 1226-1240.

PENDAHULUAN
Bentuk yang paling umum dari diabetes mellitus, diabetes mellitus tipe 2, diproyeksikan
untuk mencapai angka 366 juta orang di seluruh dunia pada tahun 2.030,1 Insiden untuk
mengalami neuropati selama hidup adalah sekitar 45% untuk pasien dengan diabetes mellitus
tipe 2 dan 54% - 59% untuk pasien dengan diabetes tipe 1 mellitus.2 Studi dari tes konduksi
saraf dilakukan pada saat diagnosis diabetes mellitus menunjukkan bahwa neuropati sudah ada
pada pasien ketika neuropati masih subklinis, dan tes ini menunjukkan perbaikan dengan
kontrol intensif glikemia.3 nyeri neuropatik signifikan terjadi pada 7,5% - 24% dari semua
pasien dengan diabetes mellitus.2 nyeri neuropatik juga merupakan salah satu manifestasi yang
paling umum pada toleransi glukosa terganggu dan glukosa puasa terganggu.4 Menariknya,
meskipun obat nyeri khusus yang diperlukan untuk mengobati ketidaknyamanan, terapi yang
memperbaiki neuropati juga mengurangi keparahan nyeri neuropatik.

KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS DAN PREDIABETES

Diabetes tipe 2 mellitus menyumbang mayoritas (90% sampai 95%) dari para individu
dengan diabetes mellitus. Ada sebuah kecenderungan genetik yang kuat untuk penyakit ini ada,
meskipun genetika tidak sepenuhnya dipahami. Risiko terjadinya diabetes mellitus tipe 2
meningkat sesuai usia, obesitas, dan kurangnya aktivitas fisik. Hiperglikemia sering terjadi
secara bertahap, dan gejala awal seringkali tidak diketahui atau dilaporkan.
Diabetes mellitus tipe 1 menyumbang 5% sampai 10% dari penderita diabetes mellitus;
ciri-nya kekurangan produksi insulin yang disebabkan oleh dimediasi kerusakan autoimun sel-
sel β pankreas. Onset biasanya terlihat di masa kecil atau remaja, tetapi bisa terjadi pada usia
berapa pun. Kecenderungan genetik beberapa ada di samping faktor lingkungan buruk
didefinisikan, tetapi penyebabnya juga dapat idiopatik. Autoantibodi dapat ditemukan pada
85% sampai 90% dari pasien, dengan asosiasi human leukocyte antigen (HLA) yang kuat.
Pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 rentan untuk mengalami gangguan autoimun lainnya.
Diabetes mellitus didefinisikan sebagai glukosa plasma 2 jam lebih besar dari atau sama
dengan 200 mg / dL selama tes toleransi glukosa oral, glukosa puasa lebih besar dari atau sama
dengan 126 mg / dL, atau hemoglobin glikosilasi (HbA1c) lebih besar atau sama dengan 6,5%.
Pasien dengan gejala hiperglikemia klasik dan glukosa plasma sewaktu lebih besar dari atau
sama dengan 200 mg / dL juga memenuhi kriteria diagnostik untuk diabetes mellitus. Baru-
baru ini, telah ada penekanan yang lebih besar pada identifikasi pasien yang berada pada
tingkatan risiko untuk menjadi diabetes mellitus. Orang-orang ini menunjukkan tingkat
glukosa yang tinggi tetapi tidak pada tingkat yang memenuhi kiteria diagnosis diabetes
mellitus. Mereka didefinisikan sebagai glukosa puasa terganggu (kadar glukosa darah puasa
antara 100 mg dL dan 125 mg / dL) atau toleransi glukosa terganggu (nilai 2 jam glukosa dalam
tes toleransi glukosa oral 140 mg / dL untuk 199 mg / dL ). Meskipun kurang sensitif, nilai
HbA1c dari 5,7% menjadi 6,4% juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang
berisiko untuk mengalami diabetes mellitus. Kedua pengukuran glukosa dan nilai HbA1c
memiliki hubungan yang berbanding lurus dengan risiko terjadinya diabetes mellitusdengan
peningkatan nilai-nilai ini, risiko diabetes mellitus meningkat secara tidak proporsional. Dalam
prakteknya, kombinasi dari tes toleransi glukosa oral dan HbA1c adalah yang paling sering
digunakan.
 Pada penelitian sebelumnya tentang toleransi glukosa terganggu menunjukkan bahwa hal
ini bersifat fluktuasi dan reversibel. Pada penelitian Diabetes Prevention Program pada 3244
pasien dengan gangguan toleransi glukosa dilakukan pengobatan dengan plasebo, metformin,
atau diet intensif dan konseling latihan. Hampir 30% dari 1.082 subyek yang menerima plasebo
berkembang dari gangguan toleransi glukosa menjadi diabetes tipe 2 dalam 3 tahun, tetapi
selama periode yang sama, 25% kembali ke postprandial normoglycemia.5 Hasil serupa juga
didapatkan dari penelitian lain. Berdasarkan penelitian sebelumnya, sebagian besar pasien
perlahan-lahan akan bergerak ke arah disregulasi glikemik yang lebih besar. Pasien yang tidak
dimonitor mungkin mengalami resistensi insulin selama bertahun-tahun dan hiperglikemia
postprandial gaib sebelum menunjukkan gejala khas Diabetes mellitus.
Jadi, meskipun nilai glukosa darah digunakan untuk menentukan glukosa puasa,
gangguan toleransi glukosa, atau diabetes mellitus tipe 2, ini adalah definisi yang keliru karena
mereka definisi ini gagal untuk mengenali bahwa regulasi glukosa terganggu adalah penanda
dinamis untuk gangguan metabolik yang mendasari dan tingkat glukosa berfluktuasi
tergantung pada perubahan resistensi insulin.

KLASIFIKASI DIABETES NEUROPATI

Diabetes mellitus dapat menyebabkan beberapa perbedaan jenis neuropati(Tabel 3-1).
Baru-baru ini, Ahli Panel Toronto pada Diabetes Neuropati 6,7 telah membuat kriteria diagnosis
neuropati diabetes (Tabel 3-2).

TABEL 3-1. Neuropati Associated Dengan Diabetes Mellitus

 Polineuropati sensorimotor simetris Distal
 Small fiber neuropati
 Acute severe polineuropati sensorik distal
 otonom neuropati
 Diabetes cachexia neuropatik
 hipoglikemik neuropati
 Pengobatan diinduksi neuropati (neuritis insulin)
 poliradikulopati
 radiculoplexopathy Diabetes
 Mononeuropati
 neuropati kranial (khususnya, oculomotor)
TABEL 3-2 Kriteria diagnostik untuk Diabetes Neuropati
Possible Probable Confirmed Subclinical
DSPN DSPN Clinical DSPN
DSPN
Tanda atau gejalaa X X
Tanda dan gejala (dua dari berikut: gejala
neuropati, penurunan sensasi distal, atau
X
menurun/ tidak ada refleks pergelangan
kaki)
Studi konduksi saraf yang abnormal X X
DSPN = diabetes polineuropati sensorik.
a
Gejala mungkin termasuk penurunan sensasi, gejala sensorik neuropati positif (misalnya, '' mati rasa,
'' '' menusuk-nusuk '' atau '' tertusuk, '' '' terbakar, '' atau '' sakit '' nyeri) terutama di jari kaki, kaki, atau
kaki. Tanda-tanda mungkin termasuk penurunan simetris sensasi distal atau tegas menurun atau refleks
pergelangan kaki tidak ada.

DISTAL SYMMETRIC POLINEUROPATI

Sekitar setengah dari semua pasien dengan diabetes mellitus memiliki manifestasi
polyneuropathy.Ini merupakan gejala yang paling umum dari neuropati diabetes. Hal ini
biasanya merupakan neuropati sensorik dominan progresif lambat. Pasien awalnya mengalami
gangguan sensorik di jari kaki dan kaki yang diakibatkan disfungsi dari serabut saraf (Case 3-
1). Distal ''dying back'' neuropati konsisten dengan gangguan metabolik pada sistem saraf
perifer. Gejala mungkin termasuk gejala "negatif'', seperti penurunan sensasi dan kebas, atau
gejala ''positif'' seperti tertusuk-tusuk, terbakar, atau sensasi nyeri. Small fibers mielin dan
unmyelinated meneruskan sensasi sentuhan ringan, nyeri, dan suhu, sedangkan large fibers
bertanggung jawab untuk sensasi getaran dan posisi sendi. Kelemahan signifikan tidak umum
ditemukan pada awal neuropati diabetes. Mungkin ada kelemahan fleksor kaki dan otot
ekstensor, dan keterlibatan motorik subklinis dapat didokumentasikan pada pengujian
elektrodiagnostik. Mayoritas pasien tercatat mengalami ketidaknyamanan ringan sampai
sedang dengan neuropati itu, tetapi sampai 25% melaporkan neuropati diabetes yang berat.
Hal ini biasanya digambarkan sebagai nyeri sakit yang mendalam dengan rasa terbakar atau
tersetrum/tertembak yang biasanya terjadi di kaki. Rasa sakit dapat diperparah dengan aktivitas
tetapi juga sering memberat di malam hari.
 Kasus 3-1
Seorang pria 70 tahun mengeluhkan kebas dan kesemutan di kakinya yang terjadi secara
progresif lambat selama 2 tahun terakhir. Gejala-gejala yang digambarkan seperti nyeri
terbakar pada kedua kakinya yang terasa seperti disengat lebah terus-menerus, dan sensasi
tidak nyaman saat seprai menyentuh kulitnya. Dia mengeluhkan kakinya berwarnah kebiruan
dan dingin sepanjang waktu. Obat yang dikonsumsi termasuk olmesartan-hidroklorotiazid,
atorvastatin, aspirin, duloxetine, dan gabapentin. Dia membantah riwayat merokok atau
minum alkohol. Pada pemeriksaan fisik, kekuatan penuh pada seluruh anggota gerak,
termasuk fleksor dan ekstensor jari kaki, dan refleks tendon dalam yang normal. Sensasi
menurun pada tes peniti di ekstremitas bawah hingga midcalves bilateral dan penurunan
sensasi getaran dan proprioception pada jari-jari kaki besar bilateral. Studi konduksi saraf
menunjukkan derajat ringan, tergantung panjang, aksonal sensorimotor polineuropati. Studi
laboratorium signifikan untuk glukosa puasa 93 mg / dL, glukosa 2 jam dari 227 mg / dL,
dan glikosilasi hemoglobin (HbA1c) dari 6,2%.
Komentar. Nyeri neuropati sensorik bisa menjadi gejala pada pasien dengan diabetes
mellitus yang tidak terdiagnosis. Hal ini penting untuk mengenali neuropati tidak hanya
sebagai komplikasi akhir dari penyakit, tetapi dapat berubabah pada tahap awal disregulasi
glukosa. Pada pasien dengan HbA1c normal atau sedikit meningkat, penting untuk mengejar
pengujian dengan tes toleransi glukosa oral karena kepekaan meningkat. Pada pasien ini,
HbA1c berada di kisaran prediabetic, tetapi nilai glukosa 2 jam didiagnostik sebagai diabetes
mellitus. Pengobatan nyeri neuropati diabetes sering memerlukan penggunaan beberapa
agen, seperti dalam kasus ini. Pasien ini diberikan diet dan olahraga konseling. Dia juga
memulai terapi dengan tramadol karena mengalami peningkatan dari rasa sakitnya.

Neuropati serat kecil ditandai dengan nyeri terbakar dangkal di kaki yang disebabkan
oleh keterlibatan preferensial serabut saraf unmyelinated kecil yang memediasi nyeri, sensasi
suhu, dan fungsi otonom. Pasien dapat mengeluhkan nyeri yang dalam, linu di kaki mereka,
kesemutan, mati rasa dan dan umumnya melaporkan bahwa kaki mereka terus-menerus
dingin.8 temuan klinis meliputi penurunan rasa nyeri pada bagian distal dan persepsi dingin,
perubahan vasomotor simpatis (pucat dengan rubor, sianosis, dan bintik), dan jarang, allodynia.
Kekuatan dan refleks seringkali normal. Neuropati serat kecil sering ditemukan pada pasien
dengan gangguan toleransi glukosa. Dalam satu seri, 81% dari pasien neuropati dengan
gangguan toleransi glukosa memiliki gangguan sensorik, dan bahkan 92% justru mengalami
nyeri neuropatik sebagai gejala neuropati mereka.9 neuropati serat kecil dominan mungkin
tidak memiliki kelainan pada studi konduksi saraf dan dapat dievaluasi lebih lanjut dengan
biopsi kulit dan pengukuran kepadatan serat saraf atau sudomotor pengujian intraepidermal.
Untuk informasi lebih lanjut, lihat artikel, '' Kecil Fiber Neuropati '' oleh Christopher H.
Gibbons, MD, FAAN, di edisi ini kontinum.
Di ujung spektrum lain, beberapa pasien dengan neuropati diabetes tidak menyadari
gangguan sensorik dan mungkin mengalami luka menyakitkan. Pasien dengan kaki mati rasa
sangat rentan untuk terjadi ulserasi kaki, edukasi mengenai perawatan kaki yang tepat sangat
penting dalam populasi ini. Selain itu, pasien dengan diabetes mellitus berada pada risiko yang
tinggi untuk jatuh karena kombinasi dari faktor-faktor risiko termasuk kehilangan sensori dan
gangguan proprioception dan refleks spinal.10

NEUROPATI OTONOM
Penting untuk mengenali timmbulnya neuropati otonom pada pasien diabetes karena
dampaknya tidak hanya pada morbiditas tetapi juga pada kematian. Secara khusus, adanya
neuropati otonom jantung dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian. Ini mungkin
berhubungan dengan aritmia jantung dan iskemia miokard, namun hubungan ini tidak
sepenuhnya dipahami. Gejala-gejala neuropati otonom diabetes tergantung pada komponen
tertentu dari sistem saraf otonom dipengaruhi (Kasus 3-2) dan dapat mencakup takikardia saat
beristirahat, intoleransi latihan, hipotensi ortostatik, pola keringat yang abnormal, kelainan
motorik lambung, kelainan pupil, dan disfungsi ereksi.11 Insiden kegagalan otonom klinis
cenderung meningkat dengan lamanya waktu pasien telah mengalami diabetes mellitus dan
usia pasien; mayoritas neuropati otonom diabetes muncul setelah lebih dari 10 tahun
didiagnosis diabetes mellitus. Namun, neuropati otonom diabetes juga bisa menjadi temuan
yang berbeda dan mendahului komplikasi lain dari diabetes mellitus. Tingkat keparahan
neuropati otonom juga bervariasi antara diabetes mellitus tipe 1 dan diabetes melitus tipe 2.
Tanda-tanda disfungsi otonom yang ada pada sekitar 16% sampai 20% dari jenis diabetes dan
hingga 75% dari subyek yang baru didiagnosis dengan diabetes mellitus tipe 1. 11 Sebuah pola
yang sama dari neuropati otonom terlihat pada pasien dengan gangguan toleransi glukosa.8
Neuropati otonom diabetes jarang terlihat pada pasien dengan diabetes neuropati sensorik khas
distal. Hal ini lebih sering ditemui terutama pada pasien dengan neuropati serat kecil dan
memanifestasikan dengan gejala vasomotor (dingin yang berlebihan dan biru / warna putih)
dan hipohidrosis distal yang dapat didokumentasikan dengan Kuantitatif sudomotor Axon
Reflex Test (QSART) (Kasus 3-2). Neuropati otonom diabetes dapat menyebabkan
terganggunya aliran darah mikrovaskuler ke kulit, sehingga kulit kering, kehilangan
berkeringat, dan pengembangan celah dan retakan yang dapat menyebabkan infeksi kulit.

Kasus 3-2
Seorang pria 56 tahun dengan riwayat diabetes mellitus tipe 1 selama 34 tahun terakhir
dipresentasikan karena didiagnosis gejala persisten hipotensi postural sebelumnya. Riwayat
medis masa lalu yang signifikan untuk neuropati perifer, retinopati proliferatif, dan nefropati.
Dia mengeluhkan kelelahan, kelemahan umum, kehilangan nafsu makan, dan mual setelah
makan serta sering sembelit. Dia juga menyadari bahwa selama beberapa tahun kaus kaki
kering dan tangan dan kakinya tidak lagi berkeringat. Namun, dia berkeringat deras di wajah
dan dadanya. Selain itu ia mengalami kesulitan untuk mencapai ereksi dan hipersensitivitas
terhadap cahaya terang. Gambar 3-1 menunjukkan respon keringat berkurang, menggunakan
Kuantitatif sudomotor Axon Reflex Test (QSART), ditungkai distal dan kaki dengan
tanggapan keringat normal pada lengan bawah, yang biasanya terhindar awal neuropati.
Gambar 3-2 menunjukkan pelemahan dalam respon jantung untuk bernapas dalam-dalam.
Komentar. Hipotensi ortostatik didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah (baik lebih
besar dari 20 mmHg untuk sistolik atau lebih besar dari 10 mmHg untuk tekanan darah
diastolik) dalam menanggapi perubahan dalam postur. Gejala umum dari hipotensi ortostatik
termasuk pusing, kelemahan, kelelahan, penglihatan kabur, tremulousness atau kecemasan,
mual, dan sakit leher. Namun, banyak pasien, dan terutama mereka dengan diabetes mellitus,
mungkin asimtomatik. Pengobatan tidak hanya dimaksudkan untuk meningkatkan tekanan
darah, tetapi juga ke arah untuk mendidik pasien supaya menghindari situasi yang dapat
mempengaruhi mereka untuk menimbulkan gejala. Perawatan termasuk mempertahankan
hidrasi yang memadai, mengangkat kepala tempat tidur, konseling, melakukan manuver
kontra fisik untuk meningkatkan aliran darah ke dada, dan menghindari panas. Pada pasien
dengan diabetes mellitus, hipotensi ortostatik biasanya merupakan hasil dari penurunan
eferen serat simpatik. Meskipun biasanya terlihat pada pasien dengan mellitus yang lama
dan tidak terkontrol, neuropati otonom dapat terdeteksi pada saat diagnosis.
GAMBAR 3-1 kuantitatif sudomotor Axon Reflex Test (QSART) mengukur produksi keringat di
lengan dan tungkai bawah. Dibandingkan dengan kontrol nondiabetes, ada penurunan berkeringat di
leg distal dan kaki. Sebaliknya, keringat di lengan bawah normal dan sedikit menurun di leg proksimal.

GAMBAR 3-2. Penurunan variabilitas detak jantung (variasi beat-to-beat) dengan pernapasan
didapatkan pada neuropati otonom diabetes.
DIABETIC LUMBOSAKRAL DAN NEUROPATI SERVIKS RADICULOPLEXUS /
AMYOTROPHY DIABETIC
Lumbosakral diabetes dan serviks radiculoplexus neuropati,12,13 juga disebut sebagai
amyotrophy diabetes, adalah entitas yang relatif jarang, tetapi menyebabkan morbiditas yang
signifikan. Penyakit ini biasanya terdapat pada pasien yang lebih tua (lebih tua dari 50 tahun)
dan biasanya laki-laki (Case 3-3). Kebanyakan pasien dengan diabetes lumbosakral
radiculoplexus neuropati (DLRPN) adalah pasien diabetes mellitus tipe 2, tetapi mereka dapat
muncul sebelum diagnosis diabetes mellitus. DLRPN sering dikaitkan dengan penurunan berat
badan, tapi kejadian tersebut sering tidak berhubungan dengan kontrol glukosa atau durasi
diabetes mellitus. DLRPN klasik dimulai dengan rasa sakit yang berat unilateral pada bagian
belakang, pinggul, atau paha yang menyebar ke seluruh anggota tubuh dan dapat mengenai
kaki lainnya dalam beberapa minggu hingga bulan. Biasanya, DLRPN tetap asimetris (Case 3-
3). Tak lama setelah timbulnya nyeri, kelemahan proksimal dapat dideteksi. Kelemahan dan
atrofi mungkin awalnya fokus, tapi bisa menjadi luas dan bilateral. Pemeriksaan fisik
ditemukan kelemahan fleksor pinggul, adductors, dan ekstensor. Atrofi mendalam paha dapat
terlihat. Mungkin juga ada keterlibatan dorsiflexors pergelangan kaki dan fleksor plantar.
Perhatian klinis awal mungkin pasien dengan radiculopathy lumbosakral struktural atau tumor
panggul; Namun, penting untuk menyadari bahwa kelemahan melibatkan beberapa tingkat akar
dan saraf perifer. Pasien biasanya mengalami gangguan sensorik distal, tapi ini mungkin tidak
dapat dibedakan dari distal sensorimotor neuropati yang sudah ada sebelumnya. Biasanya
reflek lutut dan pergelangan kaki menghilang. Gejala dapat bertambah berat secara bertahap
atau progresif hingga 18 bulan. Akhirnya gejala akan berkurang, dan mayoritas pasien akan
mengalami perbaikan secara bertahap, meskipun kelemahan permanen bisa terjadi. Footdrop
umum terjadi, yang diakibatkan dari kegagalan untuk reinnervasi segmen distal. Dalam sekitar
sepertiga dari kasus, kelemahan terjadi pada otot lengan dan dikaitkan dengan
radiculoplexopathy cervicobrachial.13 Gejala lengan dapat muncul setelah gejala kaki telah
plateaued atau telah mulai membaik.
Studi elektrodiagnostik berguna dalam diagnosis. Pemeriksaan konduksi saraf sering
tidak bisa membedakan DLRPN dari diabetes sensorimotor polineuropati, tapi asimetri dalam
aksi otot senyawa amplitudo potensial dapat terjadi. Temuan pada EMG dan pemeriksaan
konduksi saraf menunjukkan proses multifokal melibatkan akar lumbosakral, pleksus, dan
saraf perifer. Mungkin juga ada keterlibatan otonom.13 Selain itu, MRI pleksus mungkin
menunjukkan peningkatan akar saraf. Analisis CSF dapat menunjukkan tingkat protein yang
tinggi dengan jumlah sel normal, yang menunjukkan keterlibatan di tingkat akar. Bukti
menunjukkan cedera iskemik dari microvasculitis sebagai patologi yang mendasari.13 Sebuah
tinjauan Cochrane baru-baru ini menemukan bukti dari percobaan acak untuk mendukung
penggunaan pengobatan imunoterapi amyotrophy diabetes.14

Kasus 3-3
Seorang pria 71 tahun dengan diabetes mellitus tipe 2 selama 12 tahun terakhir (hemoglobin
glikosilasi lebih besar dari 10% dan dengan terapi insulin selama 7 tahun) datang ke klinik
karena ketidakmampuan untuk berjalan selama 6 bulan terakhir. Pasien sebelumnya telah
dirawat di rumah sakit karena perdarahan saluran cernah bagian bawah, di mana ia
mengalami progresif kelemahan ekstremitas bawah, dan menggunakan kursi roda pada saat
kunjungan kliniknya. Selain itu, ia mengeluhkan nyeri seperti ditembak pada kakinya dan
rasa kebas dan kesemutan di kedua kaki. Selama setahun ini dia telah kehilangan BB 110
pound, yang diakibatkan hilangnya nafsu makan. Pada ekstremitas kiri bawah menunjukkan
atrofi paha depan dan otot hamstring. Kekuatan kaki kiri adalah 2/5 untuk hip fleksi, ekstensi
lutut, kaki dorsofleksi, eversi, dan inversi dan 3/5 untuk fleksi plantar. Kekuatan ekstremitas
kanan bawah seluruh adalah 4/5. Sensasi menurun dengan tusukan jarum dan suhu pada
midcalves bilateral dan pada bagian distal untuk sensasi getaran. Refleks tidak ada pada
pergelangan kaki dan lutut. Studi konduksi saraf dari ekstremitas bawah bilateral
menunjukkan tidak ada respon sensorik dan motorik. EMG menunjukkan perubahan diffuse
subakut neurogenik di beberapa otot (tibialis anterior, gastrocnemius, dan vastus lateralis),
termasuk dada dan otot paraspinal lumbar. Pasien disarankan untuk mengkontrol diabetes
mellitus, dan dari waktu ke waktu hemoglobin glikosilasi membaik menjadi 6,1%. Secara
bertahap kekuatan kembali, tapi tetap lemah di kaki kiri dibandingkan dengan kanan.
Komentar. Diabetes neuropati lumbosakral radiculoplexus (DLRPN) adalah suatu kondisi
yang relatif jarang yang terjadi secara akut atau subacutely dengan nyeri yang hebat yang
biasanya mempengaruhi satu kaki. Tidak jarang, gejala akan menyebar dan mempengaruhi
kaki kontralateral dan dapat mempengaruhi tangan juga. Diagnosis yang benar penting untuk
menghindari prosedur yang tidak perlu, terutama operasi lumbar. Hal ini dapat dilihat setelah
pembebanan, misalnya, selama penyakit akut atau setelah prosedur pembedahan. DLPRN
biasanya terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2, dan risiko terjadinya DLRPN
tidak terkait dengan tingkat keparahan atau durasi diabetes mellitus. Beberapa bukti
menunjukkan bahwa DLRPN hasil dari microvasculitis, tapi bukti lebih lanjut diperlukan
untuk mendukung penggunaan terapi imunosupresan.
NEUROPATI TERKAIT DENGAN HIPOGLIKEMI DAN HIPERINSULINEMIA
Polineuropati dapat berkembang dalam hubungan dengan hyperinsulinemic kronis
dengan episode berulang dari hipoglikemia, misalnya, dengan insulinoma. Kasus yang khas
terjadi setelah beberapa episode hipoglikemia berlarut-larut. Seorang pasien klasik akan
didapatkan paresthesia distal dan temuan minimal pada pemeriksaan fisik. Neuropati motor
perifer simetris distal kemudian berkembang dan cenderung melibatkan ekstremitas daripada
ekstremitas bawah. Kelemahan proksimal signifikan sering terjadi, tapi dropfootjuga umum.
pengangkatan insulinoma menghasilkan beberapa perbaikan dalam kekuatan tetapi
peningkatan yang signifikan terjadi pada gejala sensorik.
Pengobatan menginduksi neuropati diabetes mellitus (juga disebut sebagai neuritis
insulin) ditandai dengan onset akut dari nyeri hebat distal tungkai, kerusakan serat saraf perifer
(terutama serat unmyelinated), dan disfungsi otonom yang dipicu oleh periode control glikemik
yang cepat. Hal ini terjadi pada kedua diabetes mellitus, diabetes mellitus tipe 1 dan tipe 2 yang
diobati dengan baik insulin atau agen hipoglikemik oral. Rasa sakit, yang sering disertai dengan
hiperalgesia dan allodynia,15 parah dan cenderung refrakter terhadap obat (Kasus 3-4). Nyeri
biasanya membaik dengan kontrol glukosa dan biasanya sembuh secara spontan dalam onset
waktu satu tahun. Disfungsi otonom umum terjadi, terutama pada pasien dengan diabetes
mellitus tipe 1.16

Kasus 3-4
Seorang wanita 57 tahun dengan diabetes mellitus tipe 2 tidak terkontrol dan hemoglobin
glikosilasi 15,2% dengan terapi insulin. Sekitar 1 bulan setelah memulai terapi insulin, ia
mengalami kesemutan dan nyeri terbakar 10/10 di kakinya. Sebelum timbulnya rasa sakit, ia
mengalami jantung berdebar-debar, mual, dan kelelahan. Pemeriksaan menunjukkan
penurunan sensasi cocokan peniti dan suhu di atas pergelangan kakinya dan refleks
pergelangan kaki hilang. Kekuatan normal. Selama beberapa minggu berikutnya, rasa sakit
dan allodynia akan melibatkan kaki dan lengannya. Beberapa obat neuropatik dan narkotika
tidak berhasil dalam mengendalikan rasa sakit. Selama 9 bulan selanjutnya, rasa sakit
berangsur-angsur membaik.
Komentar. Pengobatan menginduksi neuropati diabetes mellitus terjadi secara akut, nyeri
polineuropati terkait dengan koreksi yang cepat dari hiperglikemia pada pasien dengan
diabetes mellitus sebelumnya yang tidak terkontrol. Nyeri neuropatik parah dan sering
refraktori untuk manajemen medis. Disfungsi otonom juga umum terjadi. Pengobatan
 suportif, dan prognosis yang baik dengan resolusi akhirnya rasa sakit selama beberapa bulan
tanpa pengobatan khusus.

DIABETIK NEUROPATI CACHEXIA

Sindrom lain yang berhubungan dengan kontrol glikemik yang buruk adalah diabetes
neuropatik cachexia. Kondisi ini terjadi pada diabetes melitus tipe 1 dan diabetes melitus tipe
2. Sebagian besar kasus terjadi pada pria yang tua, tetapi juga dapat terjadi pada orang dewasa
dan anak-anak. Pasien datang dengan penurunan berat badan dan nyeri neuropati akut simetris.
Respon terhadap pengobatan dengan obat nyeri neuropatik dan opioid sangat sedikit. Rasa sakit
cenderung memuncak bersama dengan penurunan berat badan dan berkurang dengan
penambahan berat badan. Ada keterlibatan dari saraf otonom. Menariknya, depresi adalah salah
gejala khas dari sindrom ini. Diabetes cachexia neuropatik bersifat reversibel dengan kontrol
diabetes yang memadai ddalam waktu minggu hingga bulan. Karakteristik yang membedakan
klinis adalah bahwa rasa sakit biasanya mempengaruhi batang tubuh dan adanya proksimal
trunkal dysesthesia bisa menjadi petunjuk untuk diagnosis. Sebuah sensorimotor neuropati
residual umum terjadi sebagai gejala sisa.

DEMIELINASI NEUROPATI
Inflamasi kronis demielinasi polyradiculoneuropathy (CIDP) dan demielinasi neuropati
lainnya dapat terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus dan merupakan suatu tantangan
untuk mengakkan diagnostik ini (Case 3-5). Selanjutnya, neuropati diabetes berhubungan
dengan proses demielinasi, dan kedua diabetes mellitus dan CIDP dapat ditemukan
peningkatan protein CSF. Pada demielinasi neuropati perlu diobati dengan imunoglobulin IV
atau terapi imunomodulator untuk meminimalkan dampak pada diabetes mellitus. Hal ini tidak
diketahui apakah diabetes mellitus merupakan predisposisi CIDP karena tidak ada studi
epidemiologi prospektif besar sistematis yang telah dilakukan.

Kasus 3-5
Seorang pria berumur 62 tahun memiliki kaki kiri yang lebih besar daripada kaki kanan,
kelemahan ekstremitas atas sejak 10 tahun yang lalu yang progresif lambat. Dia sebelumnya
bekerja sebagai tukang ledeng, tapi belum mampu untuk menggunakan palu selama 5 tahun
terakhir. Kadang-kadang, jari kaki kiri kedua dan ketiga terasa mati rasa saat bangun di pagi
hari, tapi ia menyangkal adanya gangguan gejala sensorik. Pada pemeriksaan didapatkan,
atrofi ringan bisep kiri dan otot deltoid. Kekuatan 4/5 pada deltoids bilateral, 4/5 pada bisep
kanan dan 3/5 pada bisep kiri, 2/5 interosea bilateral, grip 4/5 di sebelah kanan, 4/5 bilateral
opponens policis, pergelangan tangan ekstensi 3 / 5 di sebelah kanan dan di sebelah kiri 4/5,
ekstensor jari 4/5, 5/5 fleksor, policis brevis abductor 5/5, dan kaki 5/5. Sensasi masih utuh
kecuali untuk penurunan sensasi getaran minimal di jari-jari kaki. Pengujian laboratorium
didaptkan glukosa puasa 149 mg / dL dan hemoglobin glikosilasi 7,3%. MRI tulang belakang
serviks menunjukkan stenosis foraminal saraf serviks kiri yang moderat. Glukosa CSF
adalah 71 mg / dL, protein 71 mg / dL, jumlah sel darah putih 4 / mm3, dan jumlah sel darah
merah 64 / mm3. Pemeriksaan konduksi saraf menunjukkan neuropati difus yang lebih parah
pada ekstremitas atas dan terkait dengan blok konduksi parsial saraf median bilateral antara
pergelangan tangan dan siku. Gambar 3-3 menunjukkan bukti blok konduksi parsial pada
saraf median kiri. EMG menunjukkan perubahan neurogenic menyebar di seluruh lengan
kiri dan kaki. Pasien diobati dengan infus IV immunoglobulin bulanan, dan kekuatannya
meningkat hingga normal, dengan perbaikan yang nyata setelah infus pertama.
Komentar. Pasien ini mengeluhkan neuropati dominan ekstremitas atas yang asimetris
dengan blok konduksi pada pemeriksaan konduksi saraf konsisten dengan diagnosis
multifokal motor neuropati. Sementara neuropati perifer adalah komplikasi yang paling
umum dari diabetes mellitus, penting untuk mempertimbangkan semua kemungkinan
penyebab neuropati untuk perawatan pasien yang tepat. Neuropati diabetes dapat
menyebabkan demielinasi fitur pada pemeriksaan konduksi saraf dan peningkatan protein
CSF, tapi neuropati motor multifokal adalah suatu kondisi yang dapat diobati dengan respon
cepat dengan IV imunoglobulin.
GAMBAR 3-3. Blok konduksi
Partial, dengan stimulasi
proksimal, pada pasien dengan
diabetes mellitus. Penyebab
utama dari neuropati pada
pasien ini adalah neuropati
multifokal dengan blok
konduksi.
NCS = studi konduksi saraf; L =
kiri; APB = Abductor policis
Brevis.
DIABETES NEUROPATI LAINNYA
Diabetik oculomotor palsy dengan onset akut nyeri di belakang atau di atas mata, paresis
dari saraf otot oculomotor, dan ptosis. Diduga mikrovaskuler iskemia dikaitkan dengan
diabetes mellitus menyumbang sekitar 11% dari subyek dalam satu kelompok besar dengan
kelumpuhan saraf ketiga.17 Menariknya, 53% dari subyek dengan diabetes mellitus mengenai
pupil, ring bilateral, menunjukkan bahwa ada keterlibatan saraf otonom.17 Neuropati kranial
lain yang terjadi pada diabetes mellitus yang keempat, keenam, dan kelumpuhan saraf kranial
ketujuh.18 Diabetes mellitus adalah penyebab paling umum dari kelumpuhan saraf keempat
dengan mikrovaskuler sebagai dugaan etiologi.19 Meskipun palsi saraf ketujuh dan diabetes
mellitus dilaporkan terjadi bersamaan di berbagai laporan kasus, tidak ada bukti kuat bahwa
diabetes mellitus merupakan patogen dalam palsy wajah ada. Neuropati kranial pada diabetes
melitus cenderung meningkatkan dan mengalami perbaikan.
Sebuah prevalensi lebih tinggi terjadi pada neuropati compressive, termasuk carpal
tunnel syndrome dan ulnaris neuropati pada siku, ada pada pasien dengan diabetes mellitus
dibandingkan dengan populasi umum. Neuropati compressive ekstremitas atas harus dievaluasi
dan diperlakukan sebagai kasus non diabetes pada carpal tunnel syndrome atau neuropati
compressive ulnaris. Pengobatan mungkin termasuk splintingt atau dekompresi saraf mana
yang sesuai. Dalam diabetes mellitus, neuropati compressive tungkai bawah dari peroneal
umum terjadi, peroneal yang mendalam, atau cabang dari saraf tibialis dapat diamati,
khususnya pada pemeriksaan konduksi saraf. Nilai dekompresi dalam keadaan ini kurang
jelas.20 Mononeuropati multipleks atau neuropati multifokal dapat terjadi pada diabetes
mellitus; Namun, penyebab lain dari kondisi ini, seperti vaskulitis saraf, harus dipertimbangkan
dan biopsi saraf mungkin diperlukan sebagai bagian dari evaluasi diagnostik. Hal ini penting
ketika ditemukan diagnosis vaskulitis saraf karena kondisi ini biasanya dapat diobati dengan
obat imunosupresif. Dalam neuropati diabetes motor multifokal, infiltrat inflamasi ringan dan
hilangnya akson dapat terlihat dengan jelas. Diabetes radiculopathy toraks jarang terjadi,
radiculopathy biasanya unilateral dengan nyeri yang parah di sepanjang batang tubuh, dada,
atau perut.
Patogenesis mononeuropati cranial belum fokus diteliti secara sistematis. Meskipun
banyak mekanisme umum yang sama dijelaskan di bagian patogenesis sekarang,
mikrovaskuler dan penyebab inflamasi mungkin lebih sering pada neuropati diabetes fokus.
Fungsi obat imunosupresif belum jelas dalam hal ini.
DIAGNOSIS BANDING DARI DIABETES NEUROPATI
Diagnosis banding dari neuropati diabetes sangat luas karena berbagai ada berbagai
manifes dari penyakit. Beberapa penyakit yang mirip neuropati diabetes tercantum dalam Tabel
3-3. Hal ini penting untuk mengetahui bahwa diabetes mellitus adalah penyakit yang umum
dan dapat terjadi bersamaan dengan penyakit lain. Dalam situasi ini, diabetes mellitus mungkin
bukan patogenesis utama untuk neuropati, dan penyebab yang lebih dapat diobati dan
reversibel untuk neuropati dapat ditemukan.

TABEL 3-3 Beberapa Mimickers dari Diabetes Neuropati

 Neuropati aksonal
Kekurangan vitamin B12
monoklonal gammopathies
Vaskulitis
Infectious penyebab
gangguan limfoproliferatif
penyakit paraneoplastik
 Neuropati serat kecil (banyak dari penyakit ini juga dapat menyebabkan
neuropati serat besar)
sindrom Alkoholisme
HIV
monoklonal gammopathy
farmakologis atau racun lingkungan
Sindrom Sjogren
sistemik atau familial amiloidosis
Sarkoidosis
neuropati sensori herediter
neuropati inhirited lainnya
 Demielinasi neuropati
inflamasi kronis demielinasi polyradiculoneuropathy dan neuropati demielinasi
lainnya
 Multifokal neuropati
Penyebab lain multipleks mononeuropati
 Radiculopathy dan plexopathies
 Sarkoidosis
Amiloidosis
Vaskulitis
neoplastik dan penyebab paraneoplastic

HIV = human immunodeficiency virus.

PATOGENESIS DARI NEUROPATI DIABETES

Patogenesis neuropati diabetes pada umumnya adalah kompleks. Beberapa percobaan
telah menunjukkan hubungan yang jelas antara gangguan kontrol glikemik, neuropati, dan
retinopati. Selanjutnya, dari data tersebut didaptkan bahwa setiap peningkatan glukosa di atas
normal dikaitkan dengan peningkatan risiko cedera organ, termasuk neuropati.21 Namun, data
terakhir menunjukkan bahwa hiperlipidemia selain hiperglikemia mungkin juga terlibat dalam
patogenesis neuropati diabetes. Ada kompleks biokimia dan jalur sinyal yang umum terlibat
dalam patogenesis neuropati diabetes, yang ditinjau secara rinci di tempat lain.22,23

PENGELOLAAN DIABETES NEUROPATI

Saat ini, tidak ada pengobatan yang dapat memperbaiki neuropati diabetes. Namun,
tingkat keparahan neuropati diabetes dapat dikurangi. Hal ini penting terutama untuk
mengidentifikasi pasien dengan prediabetes dan neuropati karena intervensi paling efektif pada
populasi ini. Namun, pengelolaan neuropati diabetes harus mencakup: (1) pengobatan faktor
risiko; (2) diet dan intervensi gaya hidup olahraga; dan (3) mempertimbangkan pemberian α-
lipoid acid. Metabolisme glukosa abnormal dapat diperburuk dengan diuretik thiazide pada
pasien diabetes dan non diabetes. Oleh karena itu, pada pasien diabetes dengan hipertensi, anti
hipertensi alternatif harus dipertimbangkan dan termasuk angiotensin converting enzyme
inhibitor atau angiotensin-receptor blocker yang dapat mengurangi risiko diabetes mellitus dan
komplikasinya.24 Peningkatan kontrol glikemik dapat mengurangi perkembangan diabetes
mellitus dan komplikasi yang mencakup neuropati. Hal ini tentunya berlaku untuk diabetes
mellitus tipe 1, tetapi juga untuk diabetes melitus tipe 2.21 Faktor risiko lain yang harus
ditangani adalah hiperlipidemia karena berasosiasi dengan cedera aksonal neuro.23 Saat ini,
tidak ada bukti dari penelitian secara acak yang menunjukkan bahwa intervensi gaya hidup
dapat memperbaiki neuropati somatik (eferen dan saraf aferen dari sistem saraf). Namun,
penelitian telah menunjukkan bahwa diet dan intervensi olahraga yang intensif dapat menunda
onset diabetes mellitus tipe 25 dan dapat mengurangi perkembangan neuropati serat kecil.4
Hasil ini perlu direplikasi dalam studi prospektif acak. Beberapa uji klinis dengan Asam -lipoic
telah dilakukan dengan berbagai desain studi dan rute administrasi. Hasil belum definitif;
Namun, pengobatan oral dengan 600 mg asam-lipoic sekali sehari memperbaiki gejala
neuropati dan defisit pada pasien dengan diabetes sensorik neuro simpati ketika dirawat selama
4 tahun.24
Terapi pengobatan simtomatik sering fokus untuk nyeri diabetes neuropati, tetapi penting
untuk menunjukkan bahwa intervensi gaya hidup juga dapat mengurangi tingkat nyeri
neuropatik.4 American Academy of Neurology baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk
pengobatan nyeri neuropati diabetes yang memberikan tinjauan ekstensif dari subjek.26 Untuk
pasien yang memerlukan perawatan farmakologis, terapi lini pertama termasuk anti depresan
trisiklik, serotonin-norepinefrin reuptake inhibitor, dan anti konvulsan. Amitriptyline sering
direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk nyeri neuropati diabetes karena
kemanjurannya dan biaya rendah. Namun, penggunaan klinis sering dibatasi oleh efek samping
sedasi, hipotensi, mulut kering, kelainan jantung, dan retensi urin. Nortriptyline sering
digunakan karena peningkatan efek samping pada orang yang tua. Serotonin reuptake inhibitor-
norepinefrin digunakan untuk mengobati nyeri neuropati diabetes termasuk duloxetine dan
venlafaxine. Dibandingkan dengan anti depresan trisiklik, duloxetine memiliki efek samping
yang lebih sedikit. Untuk antikonvulsan, gabapentin umumnya lebih ditoleransi dengan efek
samping yang rendah dan biaya rendah. Pregabalin secara struktural mirip dengan gabapentin,
tetapi memiliki farmakokinetik linear pada dosis berbeda dan tingkat penyerapan yang berbeda.
Narkotika (morfin, oxycodone) dan obat nyeri non-narkotika (tramadol) digunakan ketika agen
neuropatik lini pertama tidak efektif. Pengunaannya harus diawasi secara ketat karena
perubahan toleransi dan potensi ketergantungan fisik dan psikologis.

KESIMPULAN
Neuropati diabetik adalah gangguan umum dengan manifes yang beragam. Peningkatan
kontrol glikemik, kontrol tekanan darah, dan diagnosis dan intervensi dini membantu untuk
mengurangi keparahan dan memperlambat perkembangan neuropati diabetes. Bukti dari studi
penelitian sebelumnya juga menunjukkan bahwa intervensi diet dan olahraga dapat
mengurangi progresifitas neuropati atau bahkan mungkin mengakibatkan pertumbuhan
kembali serat saraf epidermal.4 studi intervensi klinis lain sejauh ini tidak menunjukkan bahwa
pendekatan farmakologis tertentu dapat membalikkan atau mencegah neuropati diabetes.
Namun, dalam pengobatan nyeri neuropatik, telah ada keberhasilan pengobatan yang lebih
besar.26