Borang Puskesmas Kuala Batee

BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
1. Kode kegiatan : Medik 2. Kode kegiatan :Medik
Kategori pasien : bayi-anak Kategori pasien : Bayi-Anak
Jk : L Jk : L
Data dasar : An. M ; 12 th; 131 cm; 30 kg Data dasar : An. R ; 10 th; 128 cm; 25 kg
Diagnosis : ICD 10 Diagnosis : ICD 10 Scabies + Common Cold
Tindakan medis : - Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan : Data penatalaksanaan :
PO : Paracetamol 500 mg 3x1 Permethrin Salap 8-14 jam
PO : Amoxicilin 500 mg 3x1 PO : Cetirizine syr 1x1 Cth
PO : Ambroxol 30 mg 3x1 PO : Paracetamol 500 mg 3x1
PO : Becefort tab 1X1 PO : Amoxicilin 500 mg 3x1
Data ringkasan penyakit : PO : Ambroxol 30 mg 3x1
S/ pasien dengan keluhan demam, batuk, PO : Becefort tab 1X1

pilek yang sudah dirasakan 3 hari
sebelumnya. Demam naik turun dengan Data ringkasan penyakit :
meminum paracetamol yang dibeli dari
S/ pasien dengan keluhan gatal-gatal di sela-
warung terdekat.
sela jari tangan dan jari kaki terutama
O/ KU : cukup/CM dimalam hari, yang sudah dirasakan selama 2
minggu ini, keluarga juga mempunyai riwayat
TD : mmHg RR :18 x/i yang sama yaitu kakak pasien. Selain itu
pasien juga mengeluhkan demam, batuk, pilek
HR : 82 x/i T : 36,5 C yang sudah dirasakan dalam dua hari ini, dan
pasien belum pernah berobat sama sekali.
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)pupil isokor
(3mm/3mm) hematom 3 cm. Luka (-), O/ KU : cukup/CM
krepitasi (-)
TD : mmHg RR : 20 x/i
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
HR : 80 x/i T : 36,1 C
Dada : simetris, jejas (-)
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Leher :Pemb. KGB (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N, jejas (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
ikterik (-). Luka lecet di kedua lutut dan siku Abdomen : Soepel. NT E(+), BU (+) N
kanan. Deformitas (-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
A/ Common cold ikterik (-)
A/ Scabies + Common Cold

BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
3. Kode kegiatan :Medik A/ Dyspepsia
Kategori pasien : Dewasa 4. Kode kegiatan :Medik
Jk : P Kategori pasien : Dewasa
Data dasar : Ny. A ; 49 th; 165 cm; 55 kg Jk : L
Diagnosis : ICD 10 Dyspepsia Data dasar : Tn. MD ; 19 th; 160 cm; 58 kg
Tindakan medis :- Diagnosis : ICD 10
Data penatalaksanaan : Tindakan medis : -
PO : sucralfat syr 3x 1 cth Data penatalaksanaan :
PO : Omeprazole 20 mg 2x1 PO : Paracetamol 500 mg 3x1
PO : Paracetamol 500 mg 3x1 PO : Amoxicilin 500 mg 3x1
PO : Amoxicilin 500 mg 3x1 PO : Ambroxol 30 mg 3x1
PO : Becefort tab 1X1 PO : Becefort tab 1X1
Data ringkasan penyakit : Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan nyeri ulu hati sejak 1 jam S/ Pasien dengan demam, batuk, nyeri kepala
yang lalu. Mual (+) perut kembung (+)Dada sejak 4 hari yang lalu. Riwayat minum obat
terasa panas. Mual (+), muntah (-), demam sebelumnya hanya obat penurun panas.
(+). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riw HT (-)
O/ KU : cukup/CM
O/ KU : cukup/CM
TD : 110/90 mmHg RR : 19 x/i
TD : 110/80 mmHg RR : 22 x/i
HR : 82 x/i T : 36,7 C
HR : 92 x/i T : 36,5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), ikterik (-)
ikterik (-)
A/ Common Cold
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
5. Kode kegiatan :Medik
Jk : P Kategori pasien : Dewasa
Data dasar : Ny. KW ; 38 th; 154 cm; 70 kg Jk : P

Data dasar : Ny. F ; 29 th; 153 cm; 59 kg
Diagnosis : ICD 10
Diagnosis : ICD 10
Tindakan medis : -
Tindakan medis :-
Data penatalaksanaan :
PO : Paracetamol 500 mg 3x1
PO : Paracetamol 500 mg 3x1
PO : Amoxicilin 500 mg 3x1
PO : Amoxicilin 500 mg 3x1
PO : Ambroxol 30 mg 3x1
PO : Ambroxol 30 mg 3x1
PO : Becefort tab 1X1
PO : Becefort tab 1X1
Data ringkasan penyakit :
S/ Pasien dengan demam, batuk, nyeri kepala
sejak 2 hari yang lalu. Riwayat minum obat S/ pasien dengan demam, nyeri kepala, batuk
sebelumnya hanya obat penurun panas. sejak 1 hari yang lalu. Riwayat minum obat
sebelunya tidak ada.
O/ KU : cukup/CM
O/ KU : cukup/CM
TD : 90/80 mmHg RR : 20 x/i
TD : 100/70 mmHg RR : 20 x/i
HR : 81 x/i T : 36.5 C
HR : 80 x/i T : 37,1 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
ikterik (-) Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ Common Cold
A/ Common Cold
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
7. Kode kegiatan :Medik 8. Kode kegiatan :Medik
Kategori pasien : Dewasa Kategori pasien : dewasa
Jk : P Jk : D
Data dasar : Ny. R ; 52 th; 146 cm; 57 kg Data dasar : Ny. UA ; 50 th; 143 cm; 50 kg
Diagnosis : ICD 10 Diagnosis : ICD 10 +DKI
Tindakan medis :- Tindakan medis :-
Data penatalaksanaan : Data penatalaksanaan :
PO : Paracetamol 500 mg 3x1 Hydrocortisone 2,5 % salap 2x1
PO : Amoxicilin 500 mg 3x1 PO : Paracetamol 500 mg 3x1
PO : Ambroxol 30 mg 3x1 PO : Amoxicilin 500 mg 3x1
PO : Becefort tab 1X1 PO : Ambroxol 30 mg 3x1
Data ringkasan penyakit : PO : Becefort tab 1X1
S/ pasien dengan keluhan batuk berdahak, Data ringkasan penyakit :

pilek, demam dan di sertai nyeri kepala sejak
3 hari yang lalu. Mual muntah (-). S/ pasien dengan keluhan nyeri kepala,
demam, batuk, pilek yang sudah dirasakan
O/ KU : cukup/CM sejak 2 hari yang lalu, keluhan lain terdapat
iritasi pada telapak tangan dan kaki setiap kali
TD : 100/90 mmHg RR : 20 x/i menyuci pakaian di sungai.
HR : 70 x/i T : 36,5 C O/ KU : cukup/CM
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) TD : 121/60 mmHg RR : 20 x/i
Leher :Pemb. KGB (-) HR : 80 x/i T : 36,5 C
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
ikterik (-)
A/ Common Cold
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), S/ pasien dengan gatal-gatal di kedua tangan
ikterik (-), terdapat fisura pada sela-sela jari sejak 2 hari sebelumnya disertai bengkak di
tangan dan kaki bawah mata. Muncul setelah makan udang.
O/ KU : cukup/CM
A/ Common Cold + DKI TD : 110/85 mmHg RR : 20 x/i
HR : 85 x/i T : 36.5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
19. Kode kegiatan :Medik Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Kategori pasien : dewasa P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Jk : P Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Data dasar : Ny. P ; 55 th; 150 cm; 45,5 kg Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Diagnosis : ICD 10 HT + DM + Scabies ikterik (-)
Tindakan medis : - St. Dermatologis
Data penatalaksanaan : Tampak makula hiperemis multiple batas
Po : Amlodipin 1 x 10 mg no. XV tegas simetris bilateral
Metformin 2 x 850 mg no. XXX A/ Dermatitis Atopi
Glimepirid 1x2 mg no. XV
Loratadine 1 x10 mg no. X
Scabimite Zalf 1 dd ue (malam) no. II
S/ pasien dengan gatal-gatal di badan dan
tangan sejak 7 hari sebelumnya. Keluhan 21. Kode kegiatan :Medik
belum pernah terjadi sebelumnya. Riwayat Kategori pasien : Anak-anak
alergi makanan(-), obat (-). Pusing (+) lemas Jk : P
(+). Riw HT (+), DM (+) Data dasar : An. R ; 8 th; 110 cm; 19,5 kg
O/ KU : cukup/CM Diagnosis : ICD 10 Demam Tifoid
TD : 195/98 mmHg RR : 20 x/i Tindakan medis : -
HR : 101 x/i T : 36.5 C Data penatalaksanaan :
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Po : PCT syr 3 x cth 1,5 no. I
Leher :Pemb. KGB (-) Donperidone syr 3 x cth 1
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Cefixime syr 1 x 1,5 cth
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Data ringkasan penyakit :
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N S/ pasien dengan demam sejak 2 hari. Sakit
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), perut (+), mual (+) muntah (+) 1 kali sejak 2
ikterik (-) hari. Mencret (-) Batuk pilek (-)
St. Dermatologis ar thorax anterior, abdomen, O/ KU : cukup/CM
manus dex et sinistra RR : 24 x/i
Tampak papul eritema multiple HR : 110 x/i T : 38.0 C
A/ Hipertensi stage 2 + DM tipe 2 + Skabies Kepala : CA (-/-) SI (-/-) lidah kotor (+)
Kategori pasien : dewasa P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Data dasar : Ny. S ; 49 th; 150 cm; 56 kg Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Diagnosis : ICD 10 Dermatitis Atopi ikterik (-) petechie (-)
Tindakan medis : - A/ demam tifoid
Po : Loratadine 2x10 mg no. X
MPS 2x4 mg no. X
Betamethasone zalf 2 dd ue
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
ikterik (-)
GDS : 334 mg/dL
22. Kode kegiatan :Medik A/ DM tipe 2 , susp. CHF
Jk : P Kategori pasien : Anak
Data dasar : Ny. S ; 30 th; 151 cm; 64 kg Jk : P
Diagnosis : ICD 10 Migrain tanpa aura Data dasar : An. F ; 8 th; 113 cm; 20 kg
Tindakan medis : - Diagnosis : ICD 10 konjungtivitis
Data penatalaksanaan : Tindakan medis : -
Po : Ergotamin 2x1 no. X Data penatalaksanaan :
Domperidone 3x1 no. X Po : Paracetamol syr 3x 1,5 cth
Data ringkasan penyakit : Chloramphenicol zalf 2 dd applic mata kiri
O/ KU : cukup/CM no. I
TD : 119/60 mmHg RR : 20 x/i Data ringkasan penyakit :
HR : 80 x/i T : 36.5 C S/ pasien dengan mata kiri merah, berair,
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) nyeri dan belekan sejak 2 hari sebelumnya.
Leher :Pemb. KGB (-) Demam (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) O/ KU : cukup/CM
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) RR : 20 x/i
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N HR : 100 x/i T : 36.5 C
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Kepala : CA (-/-) SI (-/-) orbita sinistra : injeksi
ikterik (-) petechie (-) konjuntiva (+), sekret (-), edema palpebra (-)
A/ Migrain tanpa aura Leher :Pemb. KGB (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
23. Kode kegiatan :Medik Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Kategori pasien : Lansia Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Jk : P ikterik (-)
Data dasar : Ny. P ; 61 th; 170 cm; 70 kg A/ Konjungtivitis OS
Diagnosis : ICD 10 DM tipe 2
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan : 25. Kode kegiatan :Medik
Po : Spironolacton 1x25 mg no. X Kategori pasien : Lansia
Metformin 3x500 mg no. XXX Jk : P
Glimepirid 1x4 mg no. X Data dasar : Ny. B ; 62 th; 149 cm; 56 kg
Neurotropik 1x1 no. X Diagnosis : ICD 10 DM tipe 2
Na diclofenac 2 x 50 mg no. X Tindakan medis : -
Data ringkasan penyakit : Data penatalaksanaan :
S/ pasien dengan kedua kaki bengkak sejak 1 Po : Metformin 3x500 mg no. XXX
minggu. kesemutan di kedua kaki sejak 1 Glimepirid 1x4 mg no. X
minggu. Riw. DM (+), HT (-). Lemas (-), mual Paracetamol 3 x 500 mg no. X
muntah (-). BAK lancar. Sesak (-), demam (-) Data ringkasan penyakit :
O/ KU : cukup/CM S/ pasien dengan keluhan lemas dan pusing
TD : 103/75 mmHg RR : 20 x/i sejak 2 hari. Demam (-) Mual muntah (-). BAB
HR : 85 x/i T : 36.5 C dan BAK dalam batas normal. Riw DM (+), HT
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) (-)
Leher :Pemb. KGB (-) O/ KU : cukup/CM
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) TD : 132/86 mmHg RR : 20 x/i
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) HR : 105 x/i T : 36.5 C
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Riwayat alergi (-). Teman pasien ada yang
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) terkena keluhan yang sama.
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N O/ KU : cukup/CM
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), RR : 24 x/i
ikterik (-) HR : 63 x/i T : 37,5 C
GDP : 188 mg/dL Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
A/ DM tipe 2 Leher :Pemb. KGB (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
26. 19. Kode kegiatan :Medik Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Kategori pasien : dewasa Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Jk : P ikterik (-)
Data dasar : Ny. N ;50 th; 152 cm; 64 kg St. Dermatologis ar manus Dex et Sin
Diagnosis : ICD 10 blefaritis Tampak papul eritema multiple bilateral
Tindakan medis : - A/ Scabies
Po : Paracetamol syr 3x 1,5 cth 28. Kode kegiatan :Medik
Chloramphenicol zalf 2 dd applic mata Kategori pasien : Lansia
kanan kiri no. I Jk : L
Data ringkasan penyakit : Data dasar : Tn. H ; 68 th; 160 cm; 50 kg
S/ pasien dengan keluhan kedua mata berair, Diagnosis : ICD 10 Serumen Prop
bengkak, merah sejak 2 hari sebelumnya. Tindakan medis :-
Demam (-) Data penatalaksanaan :
O/ KU : cukup/CM Po : Fenol glicerol fls 4 x 2 tetes telinga kiri no.
TD : 95/57 mmHgRR : 20 x/i I
HR : 63 x/i T : 36.7 C PCT 3 x 500 mg no. X
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) orbita dex et sinistra : Data ringkasan penyakit :
injeksi konjuntiva (+/+), sekret (-/-), edema S/ pasien dengan nyeri telinga kiri sejak 5 hari.
palpebra (+/+) Telinga terasa ada sumbatan, gatal,
Leher :Pemb. KGB (-) pendengaran menurun (+), berdenging (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) terdengar suara seperti angin (-) Cairan (-),
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) demam (-).
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N O/ KU : cukup/CM
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), TD : 144/95 mmHg RR : 20 x/i
ikterik (-) HR : 87 x/i T : 36,5 C
A/ Blefaritis ODS Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Telinga kiri : MT sulit
dinilai, tampak massa kecoklatan, keras.
Kategori pasien : Anak P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Data dasar : An. N ; 10 th; 114 cm; 20 kg Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Diagnosis : ICD 10 Scabies ikterik (-)
Tindakan medis : - A/ Serumen Prop
Po : Paracetamol syr 3x 1,5 cth
CTM 1x1 no. X 29. Kode kegiatan :Medik
Scabimite zalf 1 dd ue (malam) no. II Kategori pasien : Anak
Data ringkasan penyakit : Jk : Lk
S/ pasien dengan gatal-gatal di jari tangan Data dasar : An. N ;6th; 90 cm; 21 kg
sejak 1 minggu sebelumnya. Demam (-). Diagnosis : ICD 10 Blefaritis
Tindakan medis : -
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Data penatalaksanaan : A/ Kontusio Thorax Posterior
Po : Paracetamol syr 3x 2 cth
Chloramphenicol fls 3 x 2 tetes mata kiri
no.I
Data ringkasan penyakit : 31. Kode kegiatan :Medik
S/ pasien dengan keluhan mata kiri merah, Kategori pasien : Anak-anak
berair, bengkak sejak 1 hari sebelumnya. Jk : P
Demam (-) Data dasar : An. R ; 5 th; 100 cm; 15 kg
O/ KU : cukup/CM Diagnosis : ICD 10 Demam Tifoid
RR: 20 x/i Tindakan medis : -
HR : 100 x/i T : 36.5 C Data penatalaksanaan :
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) orbita sinistra : injeksi Po : PCT syr 3 x cth 1,5 no. I
konjuntiva (+/+), sekret (-/-), edema palpebra Donperidone syr 3 x cth 1
(+) Kotrimoksazol syr 2 x cth 1
Leher :Pemb. KGB (-) Data ringkasan penyakit :
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) S/ pasien dengan demam sejak 2 hari. Sakit
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) perut (+), mual (+) muntah (+) 2 kali sejak 2
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N hari. Mencret (-) Batuk pilek (-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), O/ KU : cukup/CM
ikterik (-) RR : 26 x/i
A/ Blefaritis OS HR : 110 x/i T : 38.4 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) lidah kotor (+)
30. Kode kegiatan :Kegawatan Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Kategori pasien : Dewasa P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Jk : P Abdomen : Soepel. NT (+), BU (+) N
Data dasar : Ny. S ; 50 th; 149 cm; 56 kg Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Diagnosis : ICD 10 contusio thorax ikterik (-) petechie (-)
Tindakan medis : - A/ demam tifoid
Inj. Ketorolac 1 amp 32. Kode kegiatan : Bedah
Inj. Ondancetron 1 amp Kategori pasien : Dewasa
Po : Na Diclofenac 2x 50 mg no. X Jk : P
Antasida 2x1 tab no. X Data dasar : Ny. S ; 58 th; 158 cm; 59 kg
Data ringkasan penyakit : Diagnosis : ICD 10 VL
S/ pasien dengan keluhan nyeri punggung Tindakan medis : Bedah Minor
post terpeleset di rumah 30 menit Data penatalaksanaan :
sebelumnya. Pingsan (-), muntah (-), Riw HT Hecting
(-) Po : Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X
O/ KU : cukup/CM Amoxicillin 3 x 500 mg no. XV
HR : 92 x/i T : 36.5 C S/ pasien dengan keluhan luka di jari telunjuk
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) kanan terkena pecahan kaca gelas 30 menit
Leher :Pemb. KGB (-) sebelumnya. Nyeri (+) Perdarahan tidak aktif.
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) TD : 138/84 mmHg RR : 20 x/i
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N HR : 73 x/i T : 36.5 C
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
ikterik (-) Leher :Pemb. KGB (-)
St lokalis ar thorax posterior : Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
L : Jejas (+) d: 5 cm, luka (-) P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
F : NT (+), Krepitasi (-),hangat Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Omeprazole 2 x 20 mg
ikterik (-) Data ringkasan penyakit :
St lokalis ar digiti II manus dextra S/ pasien dengan nyeri ulu hati hingga perut
L : luka robek (+) d: 2x0,5 cm, perdarahan (+) kiri sejak 2 hari SMRS. Dada terasa panas.
tidak aktif Mual (-), muntah (-), berdebar (-), sesak (-),
F : NT (+), Krepitasi (-),hangat demam (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
M : ROM aktif Riw HT (-)
A/ Vulnus Laceratum ar digiti II Manus Dextra O/ KU : cukup/CM
TD : 117/64 mmHg RR : 20 x/i
HR : 63 x/i T : 36,5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
33. Kode kegiatan :Medik Leher :Pemb. KGB (-)
Kategori pasien : Dewasa Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Jk : P P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Data dasar : Ny. H ; 54 th; 155 cm; 65 kg Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
Diagnosis : ICD 10 Asma Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Tindakan medis : Nebul ikterik (-)
Data penatalaksanaan : A/ GERD
Nebule Ventolin: nacl : 1:1
MPS 2 x 4 mg no. X
Salbutamol 2 x 4 mg no X
Amlodipin 1 x 5 mg no. X
S/ pasien dengan keluhan sesak sejak 2
minggu sebelumnya. Napas berbunyi ngik-
ngik. Perubahan posisi tidak mengurangi
sesak. Batuk pilek (-) demam (-), nyeri ulu hati 36. Kode kegiatan :Medik
(-) mual muntah (-). Nyeri tengkuk. Riw. HT (+) Kategori pasien : Anak
Riw. Asma (+) Jk : Pr
O/ KU : cukup/CM Data dasar : An. B ; 8 th; 100 cm; 20 kg
TD : 138/78 mmHg RR : 24 x/i Diagnosis : ICD 10 Tonsilitis akut
HR : 73 x/i T : 36.5 C Tindakan medis :-
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Data penatalaksanaan :
Leher :Pemb. KGB (-) Po : Amoxicillin syr 3 x cth 1,5 no. I
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Paracetamol Syr 3x cth 2
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (+/+) MPS 4 mg tab no. V
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N VIT C tab no. I
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), S 3 dd pulvis 1
ikterik (-)
A/ Asma Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan nyeri tenggorokan sejak 3
hari. demam (+) sejak 2 hari. Batuk pilek (-),
mual muntah (-), mencret (-). BAK dbn
O/ KU : cukup/CM
35. Kode kegiatan :Medik RR : 20 x/i
Kategori pasien : dewasa HR : 110 x/i T : 36,8 C
Jk : L Kepala : CA (-/-) SI
Data dasar : Tn. Y ; 25 th; 170 cm; 59 kg Leher :Pemb. KGB (-), faring : hiperemis, tonsil
Diagnosis : ICD 10 GERD T2-T2, hiperemis
Tindakan medis : Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Data penatalaksanaan : P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Po : sucralfat 3x c2 Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Data ringkasan penyakit :
ikterik (-) S/ pasien dengan keputihan berwarna
A/ Tonsilitis Akut kekuningan sejak 1 minggu disertai gatal.
Riwayat kadar gula tinggi 1 minggu yang lalu.
Pusing (+), demam (-), nyeri perut bawah (-).
O/ KU : cukup/CM
TD : 123/98 mmHg RR : 20 x/i
HR : 97 x/i T : 36,9 C
37. Kode kegiatan :Medik Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Kategori pasien : dewasa Leher :Pemb. KGB (-),
Jk : Pr Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Data dasar : Ny. S ; 49 th; 149 cm; 55 kg P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Diagnosis : ICD 10 Dislipidemia, Hiperurisemia, Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Stomatitis Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Tindakan medis :- ikterik (-)
Data penatalaksanaan : GDS : 325 mg/dL
Po : Simvastatin 2x 10 mg no. X A/ DM tipe 2 + Candidiasis Vaginalis
Na diclofenac 2 x 50 mg no. X
Allopurinol 1 x 300 mg no. X
Gentiant Violet 3 x 2 tetes
S/ pasien dengan jari tangan dan kaki kaku
disertai nyeri sejak 8 bulan. Pusing (-) demam 39. Kode kegiatan :Medik
(-), mual muntah (-), BAB dan BAK dbn. Kategori pasien : Anak
O/ KU : cukup/CM Jk : P
TD : 111/72 mmHg RR : 20 x/i Data dasar : An. D ; 9 th; 114 cm; 30 kg
HR : 80 x/i T : 36,5 C Diagnosis : ICD 10 Scabies
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Tindakan medis : -
Leher :Pemb. KGB (-), Data penatalaksanaan :
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Po : Paracetamol syr 3x 2,5 cth
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) CTM 1x1 no. V
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Cefadroxil 2 x 500 mg no. X
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Scabimite zalf 1 dd ue (malam) no. II
ikterik (-) Bacitracin zalf 2 dd ue (pagi, sore) No. II
Kolesterol total : 227 mg/dL Data ringkasan penyakit :
Asam Urat : 7,7 mg/dL S/ pasien dengan gatal-gatal di jari tangan
A/ Dislipidemia + hiperurisemia + Stomatitis sejak 1 minggu sebelumnya. Luka basah dan
bernanah (+). Demam (-). Riwayat alergi (-).
Teman pasien ada yang terkena keluhan yang
sama.
O/ KU : cukup/CM
Kategori pasien : dewasa HR : 90 x/i T : 36,6 C
Jk : Pr Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Data dasar : Ny. C; 30 th; 152 cm; 39 kg Leher :Pemb. KGB (-)
Diagnosis : ICD 10 DM tipe 2, candidiasis Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
vaginalis P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Tindakan medis :- Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Data penatalaksanaan : Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Po : Metformin 3 x 500 mg No. XXX ikterik (-)
Glimepirid 1x4 mg no. X St. Dermatologis ar manus Dex et Sin + pedis
Nystatin Supp 1 x supp vaginal no. VII dex et sin
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Tampak papul eritema multiple bilateral sebelumnya . luka sudah dijahit. Nyeri (+)
A/ Scabies dengan infeksi sekunder Perdarahan (-), nanah (+) dan menghitam
O/ KU : cukup/CM
Kategori pasien : Lansia HR : 100 x/i T : 36.5 C
Jk : P Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Data dasar : Ny. M ; 83 th; 155 cm; 70 kg Leher :Pemb. KGB (-)
Diagnosis : ICD 10 hipertensi stage 2 + ISPA + Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
konjungtivitis P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Tindakan medis : - Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Po : NAC 3 x 1 tab no. X ikterik (-)
CTM 2x1 tab no. X St lokalis ar digiti I manus Sinistra
Amlodipin 1 x 10 mg no. X L : jahitan (+) 2 cm, perdarahan (-), nanah (+)
Chloramphenicol zalf 2 dd applic mata nekrosis di sekitar luka (+)
kanan no. I F : NT (+), Krepitasi (-),hangat
Data ringkasan penyakit : M : ROM aktif
S/ pasien dengan batuk kering disertai pilek A/ Vulnus Laceratum ar digiti I Manus Sinistra
sejak 3 hari. Pusing (+), demam (+), sesak (-).
Mata kanan merah sejak 2 hari. Belekan
setiap pagi.
O/ KU : cukup/CM
TD : 188/91 RR : 20 x/i 44. Kode kegiatan :Medik
HR : 103 x/i T : 36.8 C Kategori pasien : Dewasa
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) orbita dextra : injeksi Jk : L
konjuntiva (+), sekret (+) purulen, edema Data dasar : Tn. S ; 54 th; 166 cm; 60 kg
palpebra (-) Diagnosis : ICD 10 Skizofrenia
Leher :Pemb. KGB (-) faring: hiperemis Tindakan medis : -
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Data penatalaksanaan :
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Po : Risperidone 2x 2 mg no. XXX
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Trihexyphenidyl 2 x 2 mg no. XXX
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Haloperidol 1 x 5 mg no. XV
ikterik (-) Chlorpromazine 1 x 200 mg no. XV
A/ Hipertensi stage 2 + ISPA + Konjungtivitis Data ringkasan penyakit :
Bacterialis OD S/ pasien kontrol jiwa. Saat ini masih
mendengar suara-suara. Pasien tidak bisa
tidur jika tidak minum obat. Pasien tidak
keluyuran, tidak mengamuk, waham (-)
43. Kode kegiatan : Bedah O/ KU : cukup/CM
Kategori pasien : Anak TD : 114/77 RR : 20 x/i
Jk : L HR : 98 x/i T : 36.5 C
Data dasar : An. Z ; 10 th; 110 cm; 34 kg Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Diagnosis : ICD 10 VL Leher :Pemb. KGB (-)
Tindakan medis : Bedah Minor Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Rawat Luka Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Po : Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Cefadroxil 2 x 500 mg no. X ikterik (-)
Data ringkasan penyakit : Status psikiatri
S/ pasien dengan keluhan luka di ibu jari kiri Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, perawatan
setelah terkena jari-jari sepeda 11 hari diri cukup
Psikomotor : normoaktif, sikap kooperatif
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Kesadaran : jernih, compos mentis Tindakan medis : -
Mood : euforik Data penatalaksanaan :
Afek : datar Po : Risperidone 2x 2 mg no. XXX
Persepsi : halusinasi dengar (+), Trihexyphenidyl 2 x 2 mg no. XXX
Pikiran : Koheren, waham (-) Chlorpromazine 1 x 200 mg no. XV
Daya ingat : baik Flutamol 3 x 500 mg tab no. X
Tilikan : 5 Data ringkasan penyakit :
A/ Skizofrenia S/ pasien kontrol jiwa. Keluhan batuk pilek
sejak 3 hari. Demam (-), pusing (-). Pasien
49. Kode kegiatan :Medik tidak keluyuran, tidak mengamuk, waham (-),
Kategori pasien : Dewasa halusinasi (-)
Jk : L O/ KU : cukup/CM
Data dasar : Tn. P ; 59 th; 150 cm; 62 kg TD : 107/68 RR : 20 x/i
Diagnosis : ICD 10 Skizofrenia HR : 83 x/i T : 36.5 C
Tindakan medis : - Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Data penatalaksanaan : Leher :Pemb. KGB (-)
Po : Trihexyphenidyl 2 x 2 mg no. XXX Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Chlorpromazine 1 x 200 mg no. XV P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Neurotropik 1 x 1 no. X Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Data ringkasan penyakit : Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
S/ pasien kontrol jiwa. Bicara tidak nyambung. ikterik (-)
Pasien tidak keluyuran, tidak mengamuk, Status psikiatri
waham (-) Penampilan : Perempuan, sesuai usia,
O/ KU : cukup/CM perawatan diri cukup
TD : 145/98 mm Hg RR : 22 x/i Psikomotor : normoaktif, sikap kooperatif
HR : 87 x/i T : 36.3 C Kesadaran : jernih, compos mentis
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Mood : euforik
Leher :Pemb. KGB (-) Afek : datar
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Persepsi : halusinasi (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Pikiran : Koheren, waham (-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Daya ingat : baik
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Tilikan : 5
ikterik (-) A/ Skizofrenia
Status psikiatri 51. Kode kegiatan :Medik
Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, perawatan Kategori pasien : Dewasa
diri kurang Jk : L
Psikomotor : normoaktif, sikap tidak Data dasar : Tn. S ; 54 th; 166 cm; 60 kg
kooperatif Diagnosis : ICD 10 Skizofrenia
Kesadaran : berubah, compos mentis Tindakan medis : -
Afek : hipertimik Po : Risperidone 2x 2 mg no. XXX
Persepsi : halusinasi dengar (+), Trihexyphenidyl 2 x 2 mg no. XXX
Pikiran : Koheren, waham (-) Haloperidol 1 x 5 mg no. XV
Daya ingat : baik Chlorpromazine 1 x 200 mg no. XV
Tilikan : 3 Data ringkasan penyakit :
A/ Skizofrenia S/ pasien kontrol jiwa. Saat ini masih
mendengar suara-suara. Pasien tidak bisa
50. Kode kegiatan :Medik tidur jika tidak minum obat. Pasien tidak
Kategori pasien : Dewasa keluyuran, tidak mengamuk, waham (-)
Jk : P O/ KU : cukup/CM
Data dasar : Ny. D ; 34 th; 159 cm; 52 kg TD : 114/77 RR : 20 x/i
Diagnosis : ICD 10 Skizofrenia + ISPA HR : 98 x/i T : 36.5 C
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Pikiran : Koheren, waham (-)
Leher :Pemb. KGB (-) Daya ingat : baik
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Tilikan : 5
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) A/ Skizofrenia
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), 54. Kode kegiatan :Medik
ikterik (-) Kategori pasien : Dewasa
Status psikiatri Jk : L
Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, perawatan Data dasar : Tn. P ; 44 th; 173 cm; 68 kg
diri cukup Diagnosis : ICD 10 Skizofrenia
Psikomotor : normoaktif, sikap kooperatif Tindakan medis : -
Kesadaran : jernih, compos mentis Data penatalaksanaan :
Mood : euforik Po : Trihexyphenidyl 2 x 2 mg no. XXX
Afek : datar Haloperidol 2 x 5 mg no. XXX
Persepsi : halusinasi dengar (+), Chlorpromazine 1 x 200 mg no. XV
Pikiran : Koheren, waham (-) Data ringkasan penyakit :
Daya ingat : baik S/ pasien kontrol jiwa. Saat ini tidak ada
Tilikan : 5 keluhan. Pasien tidak keluyuran, tidak
A/ Skizofrenia mengamuk, waham (-), halusinasi (-)
O/ KU : cukup/CM
51. Kode kegiatan :Medik TD : 120/98 RR : 21 x/i
Kategori pasien : Dewasa HR : 123 x/i T : 36.5 C
Jk : L Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Data dasar : Tn. C ; 31 th; 167 cm; 60 kg Leher :Pemb. KGB (-)
Diagnosis : ICD 10 Skizofrenia Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Tindakan medis : - P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Data penatalaksanaan : Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Po : Trihexyphenidyl 2 x 2 mg no. XXX Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Haloperidol 1 x 5 mg no. XV ikterik (-)
Chlorpromazine 1 x 200 mg no. XV Status psikiatri
Data ringkasan penyakit : Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, perawatan
S/ pasien kontrol jiwa. Saat ini tidak ada diri cukup
keluhan. Pasien tidak keluyuran, tidak Psikomotor : normoaktif, sikap kooperatif
mengamuk, waham (-), halusinasi (-) Kesadaran : jernih, compos mentis
O/ KU : cukup/CM Mood : euforik
TD : 114/77 RR : 20 x/i Afek : datar
HR : 98 x/i T : 36.5 C Persepsi : halusinasi dengar (+),
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Pikiran : Koheren, waham (-)
Leher :Pemb. KGB (-) Daya ingat : baik
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Tilikan : 5
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) A/ Skizofrenia
ikterik (-) 45. Kode kegiatan : Bedah
Status psikiatri Kategori pasien : Dewasa
Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, perawatan Jk : L
diri cukup Data dasar : Tn. D ; 20 th; 160 cm; 45 kg
Psikomotor : normoaktif, sikap kooperatif Diagnosis : ICD 10 VL
Kesadaran : jernih, compos mentis Tindakan medis : Bedah Minor
Afek : datar Hecting
Persepsi : halusinasi (-) Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Amoxicillin 3 x 500 mg no. X St lokalis ar digiti IV manus Sinistra
Data ringkasan penyakit : L : nodul d : 1 cm, hiperemis (-), luka (-)
S/ pasien dengan keluhan luka robek di jari F : NT (-), lunak, immobile
tengah kiri setelah terkena pisau sejak 30 M : ROM aktif
menit sebelumnya .Perdarahan (+) tidak aktif. A/ Kista Ganglion digiti IV manus sinistra
O/ KU : cukup/CM
RR : 20 x/i
HR : 100 x/i T : 36.5 C 55. Kode Kegiatan : Bedah
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Kategori pasien : Dewasa
Leher :Pemb. KGB (-) Jk : P
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Data dasar : Nn. M ; 19th; 155 cm; 57 kg
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Diagnosis : ICD 10 Paronikia
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Tindakan medis : Bedah Minor
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Data penatalaksanaan :
ikterik (-) Ekstraksi Kuku
St lokalis ar digiti III manus Sinistra Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X
L : Luka robek 2 x 0,5 cm, perdarahan (+) tidak Amoxicillin 3 x 500 mg no. X
aktif Data ringkasan penyakit :
F : NT (+), Krepitasi (-),hangat S/ pasien dengan keluhan nyeri di ibu jari kaki
M : ROM aktif kanan sejak 5 hari SMRS setelah bermain di
A/ Vulnus Laceratum ar digiti III Manus pantai. Bengkak (+), nanah (+). Demam (-)
Sinistra
O/ KU : cukup/CM
TD : 97/64 mmHg RR : 20 x/i
54. Kode kegiatan : Bedah HR : 72 x/i T : 36.5 C
Kategori pasien : Dewasa Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Jk : P Leher :Pemb. KGB (-)
Data dasar : Ny. M ; 52 th; 147 cm; 55 kg Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Diagnosis : ICD 10 Ganglion P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Tindakan medis : Bedah Minor, jahit luka Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Insisi ikterik (-)
Hecting
Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X St lokalis ar digiti I pedis dextra
Amoxicillin 3 x 500 mg no. X L : Bengkak, hiperemis (-), nanah(+)
Data ringkasan penyakit : F : NT (-), lunak
S/ pasien dengan keluhan benjolan di jari M : ROM aktif
manis tangan kiri sejak 3 bulan sebelumnya.
Nyeri (-). Benjolan teraba lunak, nanah (-). A/ Paronikia
Demam (-)
O/ KU : cukup/CM 56. Kode Kegiatan : Bedah

TD : 118/81 mmHg RR : 20 x/i Kategori pasien : Dewasa
HR : 81 x/i T : 36.2 C Jk : Lk
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Data dasar : Tn. Y ; 19th; 161 cm; 57 kg
Leher :Pemb. KGB (-) Diagnosis : ICD 10 Trauma Kuku
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Tindakan medis : Bedah Minor
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Data penatalaksanaan :
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Ekstraksi Kuku
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X
ikterik (-) Amoxicillin 3 x 500 mg no. X
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
S/ pasien dengan keluhan kuku ibu jari kanan St lokalis ar cruris dextra
terlepas sebagian setelah terjatuh 30 menit L : nodul d: 1 cm, hiperemis (-), nanah(+)
yll. Perdarahan (+) tidak aktif. Nyeri (-). F : NT (-), lunak
Demam (-) M : ROM aktif
O/ KU : cukup/CM A/ Abses Kutaneus ar cruris dextra

TD : 120/60 mmHg RR : 20 x/i
HR : 85 x/i T : 36.5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
ikterik (-)
St lokalis ar digiti I manus dextra

L : kuku patah sebagian. Bengkak (-) hiperemis
(-), perdarahan (+) tidak aktif
F : NT (-), hangat 58. Kode Kegiatan : Bedah
M : ROM aktif Kategori pasien : Anak
Jk : Lk
A/ Trauma Kuku digiti I manus dextra Data dasar : An. D ; 10th; 109 cm; 33 kg
Diagnosis : ICD 10 Abses inguinal
Tindakan medis : Bedah Minor
57. Kode Kegiatan : Bedah Data penatalaksanaan :
Kategori pasien : Lansia Insisi Abses
Jk : Lk Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X
Data dasar : Tn. F ; 62th; 165 cm; 57 kg Cefadroxil 2 x 500 mg no. X
Diagnosis : ICD 10 Abses ar cruris sinistra Data ringkasan penyakit :
Tindakan medis : Bedah Minor S/ pasien dengan keluhan benjolan di lipat
Data penatalaksanaan : paha kanan sejak 7 hari yll. Benjolan terlihat
Insisi Abses berisi nanah. Demam (+) nyeri tekan (+), gatal
Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X (-). Pasien jadi sulit berjalan karena benjolan
Cefadroxil 2 x 500 mg no. X tersebut.
S/ pasien dengan keluhan benjolan di betis O/ KU : cukup/CM
kanan sejak 5 hari yll. Benjolan terlihat berisi RR : 20 x/i
nanah. Demam (-) nyeri tekan (-), gatal (+). HR : 100 x/i T : 37,8 C
Pasien bekerja di sawah. Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
O/ KU : cukup/CM Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
TD : 122/64 mmHg RR : 20 x/i P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
HR : 77 x/i T : 36.9 C Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Leher :Pemb. KGB (-) ikterik (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) St lokalis ar inguinal dextra
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N L : nodul d: 3 cm, hiperemis (-), nanah(+)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), F : NT (+), lunak, immobile
ikterik (-) M : ROM aktif
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
A/ Abses inguinal dextra St lokalis ar digiti I pedis dextra
L : Bengkak, hiperemis (-), nanah(+)
F : NT (-), lunak
M : ROM aktif
A/ Paronikia
37. Kode kegiatan : kebidanan dan

kandungan
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny K; 23 th; 155 cm; 62 kg
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Tindakan medis : Pasang infus, Menolong
Persalinan
Inf. RL 20 tpm
Obeservasi kemajuan persalinan
Pimpin Persalinan
S/ pasien G2P1A0 Hamil 38+ 5 M dengan
keluhan Kenceng-kenceng (+) sejak pukul
02.00 WIB. Ketuban pecah (+) 8.45 WIB warna
jernih. His teratur. Lendir darah (+)
59. Kode Kegiatan : Bedah O/ KU : cukup/CM

Kategori pasien : anak TD : 130/80 mmHg RR : 28 x/i
Jk : P HR : 90 x/i T : 37,1 C
Data dasar : An. M ; 13th; 135 cm; 40 kg
Diagnosis : ICD 10 Paronikia Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Tindakan medis : Bedah Minor Leher :Pemb. KGB (-)
Data penatalaksanaan : Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Ekstraksi Kuku P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X Abdomen : TFU : 28 cm, PUKI, DJJ : 135 x/i
Amoxicillin 3 x 500 mg no. X Genital : VT : Pembukaan 9 cm, Hodge IV,
Data ringkasan penyakit : lendir darah (+), Selaput ketuban (-), jernih,
S/ pasien dengan keluhan nyeri di ibu jari kaki Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
kiri sejak 6 hari SMRS. Bengkak (+), nanah (+) ikterik (-) edema (-/-)
di sekitar kuku. Demam (-)
A/ G2P1A0 H38+ 5 M dengan inpartu Kala I
O/ KU : cukup/CM fase aktif
RR : 20 x/i
HR : 95 x/i T : 36.6 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) 37. Kode kegiatan : kebidanan dan
Leher :Pemb. KGB (-) kandungan
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Kategori pasien : Dewasa
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Jk : P
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Data dasar : Ny N; 27 th; 159 cm; 67 kg
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
ikterik (-) Tindakan medis : Pasang infus, Menolong
Persalinan
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Inf. RL 20 tpm
Obeservasi kemajuan persalinan
Pimpin Persalinan

S/ pasien G3P2A0 Hamil 37+4 M dengan
keluhan Kenceng-kenceng (+) sejak pukul
07.00 WIB. Ketuban pecah (+) 13.45 WIB
warna jernih. His teratur. Lendir darah (+)
O/ KU : cukup/CM
TD : 120/70 mmHg RR : 28 x/i
HR : 100 x/i T : 36,9 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)

P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : TFU : 27 cm, PUKA, DJJ : 132 x/i
Genital : VT : Pembukaan 8 cm, Hodge III,
lendir darah (+), Selaput ketuban (-), jernih,
ikterik (-) edema (-/-)
A/ G3P2A0 H37+ 4 M dengan inpartu Kala I

fase aktif
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
BORANG IGD MEI-SEPTEMBER
Kategori pasien : dewasa
Jk : Pr
Data dasar : Ny. m; 35 th; 155 cm; 59 kg
Diagnosis : ICD 10 SNH
Tindakan medis :-
Simvastatin 2 x 20 mg no. X 22. Kode kegiatan : bedah
Inj. Citicolin 2 x250 mg Kategori pasien : Dewasa
Inj. Piracetam 3 x1 gr Jk : Lk
Data dasar : Tn. B ; 30 th; 165 cm; 63 kg
Data ringkasan penyakit : Diagnosis : ICD 10
S/ pasien dengan nyeri kepala kanan sejak 3 hari Tindakan medis : pasang infus
yang lalu. Mulut perot ke kiri, lidah kiri tidak Data penatalaksanaan :
terasa, bicara pelo dialami pasien sejak 3 hari O2 3 lpm
sebelumnya. Inf. RL 20 tpm
Inj. Desketoprofen 1 amp
O/ KU : cukup/CM Inj. Ranitidine 1 amp
TD : 128/98 mmHg RR : 20 x/i Rawat Sp. OT
HR : 83 x/i T : 36,5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor (3mm/3mm) Data ringkasan penyakit :
Deviasi lidah (-) S/ pasien dengan keluhan nyeri kaki kiri setelah
Leher :Pemb. KGB (-) terjatuh dari motor 1,5 jam SMRS akibat
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) menabrak pembatas jalan. Kaki kiri tidak bisa
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) digerakkan. Luka lecet di lengan kiri. Pusing (-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N pingsan (-) muntah (-).
ikterik (-) O/ KU : cukup/CM
St. Neurologis TD : 152/101 mmHg RR : 20 x/i
RF : + HR : 98 x/i T : 37,2 C
RP : - SpO2 : 99%
Kaku kuduk : -
Ext. Sup : M : 5555/5555 S : +/+ Kepala : CA (-/-) SI (-/-)pupil isokor (3mm/3mm)
Ext. Inf : M : 5555/5555 S : +/+ jejas (-)
Kol total : 262 mg/dL Dada : simetris, jejas (-)
A/ susp. SNH dd Bell’s Palsy P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
ikterik (-). Luka lecet di lengan kiri. Deformitas (-)
SL ar cruris sinistra
L : luka lecet (+). Perdarahan tidak aktif (-),
deformitas (+)
F : Hangat. Nyeri tekan (+)
R : Terbatas
Ro Cruris sinistra :
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Close Fracture 1/3 proksimal tibia sinistra + 1/3 Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
medial fibula sinistra ikterik (-). Luka lecet di lengan kiri. Deformitas (-)
A/ Close Fracture 1/3 proksimal tibia sinistra + St. Dermatologis

1/3 medial fibula sinistra Regio ekstremitas superior :
Tampak patch eritematous batas tegas, tepi
irreguler, ukuran numular, bilateral.
A/ Eritema Multiform
23. Kode kegiatan : Medik

Kategori pasien : Lansia
Jk : P
Data dasar : Ny. S ; 67 th; 155 cm; 55 kg
Diagnosis : ICD 10 Eritema Multiforme
Tindakan medis :
Inj. Dexamethasone 1 amp (ekstra) 24. Kode kegiatan : Medik
Inj. Diphenhidramine 1 amp (ekstra) Kategori pasien : Dewasa
Po : Cetirizine 1x 10 mg no. V Jk : P
MPS 1 x 4 mg no. V Data dasar : Ny. D ; 30 th; 156 cm; 52 kg
Ranitidine 2 x 150 mg no. X Diagnosis : ICD 10 Ureterolithiasis
Amlodipin 1 x 5 mg no. X Tindakan medis :
Triamsonolon 2 dd ue Data penatalaksanaan :
Rawat Jalan Inj. Desketoprofen 1 amp (ekstra)
Inj. Gitas 1 amp (ekstra)
Data ringkasan penyakit : Po : Desketoprofen 2x1 tab no. X
S/ pasien dengan keluhan ruam kemerahan di Urinter 3 x 1 tab no. XV
kedua tangan, bibir bengkak dan pecah-pecah Scopamin 3 x 1 tab no. X
sejak 1 jam SMRS. Pasien baru mengonsumsi Rawat Jalan
antibiotik dari puskemas. Demam (-), sesak (-),
mual (-), muntah (-), edema (-). Riw HT (+) DM (-) Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan nyeri pinggang kiri
O/ KU : cukup/CM sejak 1 minggu SMRS. BAK nyeri sejak 3 hari
TD : 163/95 mmHg RR : 20 x/i SMRS. Riwayat minum sedikit. Demam (-), sesak
HR : 84 x/i T : 36,2 C (-), mual (-), muntah (-), edema (-)
SpO2 : 97%
O/ KU : cukup/CM
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)pupil isokor (3mm/3mm) TD : 131/85 mmHg RR : 20 x/i
bibir edema (+) pecah-pecah HR : 78 x/i T : 36,2 C
Leher :Pemb. KGB (-) SpO2 : 98%
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Kepala : CA (-/-) SI (-/-)pupil isokor (3mm/3mm)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Leher :Pemb. KGB (-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N, jejas (-) Dada : simetris, jejas (-)
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) SpO2 : 96%
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Kepala : CA (-/-) SI (-/-)pupil isokor (3mm/3mm)
Abdomen : Soepel. NTE (-), BU (+) N, jejas (-) Leher :Pemb. KGB (-), faring : hiperemis
NCVA (+/-) Dada : simetris, jejas (-)
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
ikterik (-) P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NTE (-), BU (+) N
A/ Kolik Ureter ec susp. Ureterolithiasis dd ISK Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ Faringitis Akut

Jk : P
Data dasar : Ny. A ; 25 th; 163 cm; 55 kg
Diagnosis : ICD 10 Faringitis Akut
Tindakan medis :
Alpara 3 x 1 no. X
Cefadroxil 2 x 500 mg no. X
Metil Prednisolon 3 x 4 mg no. X
Omeprazole 2 x 20 mg no. X
Rawat Jalan
S/ pasien dengan keluhan demam sejak 2 hari.
Nyeri menelan (+) dan batuk tidak berdahak
sejak 2 hari. mual (+), muntah (-). BAB dan BAK
dbn.
O/ KU : cukup/CM
TD : 108/70 mmHg RR : 20 x/i
HR : 81 x/i T : 38,0 C
SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)pupil isokor (3mm/3mm)
Leher :Pemb. KGB (-), faring : hiperemis
Jk : L
Data dasar : Tn. S ; 26 th; 170 cm; 63 kg
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Diagnosis : ICD 10 Faringitis Akut
Tindakan medis :
ikterik (-)
Alpara 3 x 1 no. X
Cefadroxil 2 x 500 mg no. X
A/ Faringitis Akut
Metil Prednisolon 3 x 4 mg no. X
Omeprazole 2 x 20 mg no. X
Rawat Jalan 27. Kode kegiatan : kejiwaan
Data ringkasan penyakit : Kategori pasien : Dewasa
S/ pasien dengan keluhan demam sejak 2 hari. Jk : P
Nyeri menelan (+) dan batuk tidak berdahak Data dasar : Ny. S ; 24 th; 159 cm; 50 kg
sejak 2 hari. mual (+), muntah (-). BAB dan BAK Diagnosis : ICD 10 Psikotik Akut
dbn. Tindakan medis : Pasang Infus
O/ KU : cukup/CM Data penatalaksanaan :
TD : 97/81 mmHg RR : 20 x/i Inf. RL : D5 = 1:1
HR : 90 x/i T : 36,8 C Inj. Diazepam 1 amp IM
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Inj. Haloperidol ½ amp IM Kategori pasien : Dewasa
Po : Risperidone 2 x 2 mg No. VI Jk : L
Amitriptilin 1 x 2,5 mg no. III (malam) Data dasar : Tn. N ; 29 th; 164 cm; 65 kg
Rawat Inap Diagnosis : ICD 10 ISK
Tindakan medis : -
Data ringkasan penyakit : Data penatalaksanaan :
S/ pasien dibawa keluarga ke IGD dengan Inj. Ketorolac 1 amp (ekstra)
keluhan mengamuk sejak 1 hari SMRS. Pasien Inj. Gitas 1 amp (ekstra)
bicara sendiri dan tidak tidur sejak 3 hari. Po : Gitas plus 3x1 tab no. X
Makan dan minum tidak mau sejak 1 hari Urinter 2 x 1 tab no. X
SMRS. Demam (-), mual muntah (-). Riw. Omeprazole 2 x 20 mg no. X
Trauma (-), penurunan kesadaran (-). Keluhan Rawat Jalan
belum pernah dialami sebelumnya.
O/ KU : cukup/V4M6Vsulit dinilai S/ pasien dengan keluhan nyeri perut kiri atas
TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/i sejak 12 jam SMRS. Nyeri hilang timbul. BAK
HR : 88 x/i T : 36.5 C nyeri sejak 3 hari SMRS. Riwayat minum sedikit.
SpO2 : 98% Demam (-), sesak (-), mual (+), muntah (+) 1 kali.
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) BAB (-), Flatus (+)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N HR : 78 x/i T : 36,5 C
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), SpO2 : 98%
ikterik (-)
Status psikiatri Leher :Pemb. KGB (-)
Penampilan : Perempuan, sesuai usia, Dada : simetris, jejas (-)
perawatan diri cukup Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Psikomotor : hiperaktif, sikap tidak kooperatif P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Kesadaran : tidak jernih, compos mentis Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N, jejas (-)
Mood : hipertimik NCVA (-/+)
Afek : euforia Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
Persepsi : halusinasi dengar (+), ikterik (-)
Pikiran : inKoheren, waham (+)
Daya ingat :sulit dinilai A/ Kolik abdomen ec ISK dd BSK
Tilikan : 1
A/ Psikotik Akut

BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
29. Kode kegiatan : bedah

Jk : Lk
Data dasar : Tn. B ; 30 th; 165 cm; 63 kg
Diagnosis : ICD 10 Crushing Injury foot
Tindakan medis : -
Inj. Ketoroloac 1 x 30 mg (ekstra)
Inj. Ranitidine 1 x 50 mg (ekstra)
PO : Meloxicam 2 x 7,5 mg no. X
Ranitidin 3 x 150 mg no. XV
Rawat Jalan 30. Kode kegiatan : Medik
Kategori pasien : anak
Data ringkasan penyakit : Jk : P
S/ pasien dengan keluhan nyeri lutut kanan Data dasar : An. G ; 1 th 7 bulan; 70 cm; 8,4 kg
setelah terjepit alat ditempat kerja 7 jam SMRS. Diagnosis : ICD 10 DCA
Kaki kanan sulit diangkat. Luka (-), deformitas (-) Tindakan medis : Pasang infus
O/ KU : cukup/CM Inf. KAEN 4B 850cc/24 j
TD : 125/61 mmHg RR : 22 x/i Inj. Ranitidin 2 x 10 mg
HR : 79 x/i T : 36,8 C PO : Zink Syr 1 x 1 cth
SpO2 : 99% Lbio 1 x 1 sach
Rawat Sp. A
jejas (-) Data ringkasan penyakit :
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-) S/ pasien dengan keluhan BAB cair > 10 x sejak 2
Dada : simetris, jejas (-) hari SMRS. Mual (+) muntah (+) sejak 4 hari
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) SMRS. Saat ini sudah tidak muntah. Demam (-),
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) batuk (-) pilek (-).
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), O/ KU : cukup/CM
ikterik (-) RR : 30 x/i
HR : 120 x/i T : 36,8 C
SL ar Genu Dextra SpO2 : 96%
L : luka (-). Perdarahan(-), deformitas (-), Kepala : CA (-/-) SI (-/-)pupil isokor (3mm/3mm)
bengkak (+) mata cekung (-)
F : Hangat. Nyeri tekan (+) Leher :Pemb. KGB (-)
R : Terbatas Dada : simetris, jejas (-)
Ro Genu Dextra : P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Close Fracture Epicondilus Lateral Femur Dextra Abdomen : Soepel. NTE (-), BU (+) meningkat
A/ Close Fracture Epicondilus Lateral Femur ikterik (-)
Dextra
A/ Diare Cair Akut
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Leher :Pemb. KGB (-), faring : hiperemis
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (+/+)
ikterik (-)
RO Thorax : Emfisematous Lung

EKG : normal
A/ PPOK Eksaserbasi Akut

Jk : L
Data dasar : Tn. J ; 67 th; 170 cm; 63 kg
Diagnosis : ICD 10 PPOK
Tindakan medis : Pasang Infus
Inf. Tutofusin 20 tpm
Inj. Ondansetron 3 x 1 amp
Nebule combivent : pulmicort/8 j
Kategori pasien : anak
Inj. Metil Prednisolon 2 x 1 amp
Jk : L
Inj. Vicillin SX 2 x 1,5 g
Data dasar : An. M ; 8 th; ; 113 cm; 20 kg
PO : Salbutamol 3 x 4 mg no. XV
Diagnosis : ICD 10 Dispepsia
N-Acetyl Cystein 3 x 1 tab no. XV
Tindakan medis : -
Rawat Sp. P
Paracetamol syr 3 x 1,5 cth
S/ pasien dengan keluhan sesak sejak 4 hari
Antasida syr 3 x cth 1
SMRS. Batuk tidak berdahak sejak 4 hari. Mual
(+) muntah (-), demam (-), nyeri dada (-). Pasien
S/ pasien dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3
post rawat inap 1 hari lalu di puskesmas namun
jam SMRS. Demam sejak 1 hari SMRS. Mual (-)
keluhan tidak membaik. Riw HT (-) DM (-) Batuk
muntah (-), mencret (-). Riw. Jatuh (-)
lama (-) Alergi (-)
O/ KU : cukup/CM
O/ KU : cukup/CM
RR : 24 x/i
TD : 136/90 mmHg RR : 28 x/i
HR : 100 x/i T : 36,9 C
HR : 86 x/i T : 36,6 C
SpO2 : 93%
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor (3mm/3mm) Inj. Paracetamol 150 mg IV / 4-6 jam (k/p)
mata cekung (-) Inj. Ranitidine 2 x 25 mg
Dada : simetris, jejas (-) DR/8 jam
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Monitor KU/VS/perdarahan/ tanda syok
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Rawat Sp.A
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), Data ringkasan penyakit :
ikterik (-) S/ pasien dengan demam sejak 3 hari SMRS.
A/ Dispepsia Demam terus menerus. Batuk kering sejak 3 hari
SMRS. Sakit perut (-), mual (-) muntah (-)
Mencret (-). mimisan (-) BAB hitam (-)
33. Kode kegiatan :Medik O/ KU : cukup/CM
Kategori pasien : Dewasa RR : 30 x/i
Jk : P HR : 140 x/i T : 40 C
Data dasar : Nn. Y ; 19 th; 155 cm; 50 kg Kepala : CA (-/-) SI (-/-) lidah kotor (-)
Diagnosis : ICD 10 Demam Tifoid Leher :Pemb. KGB (-) faring : hiperemis, tonsil :
Tindakan medis : Pasang Infus T2/T2 hiperemis
Data penatalaksanaan : Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Inf. Asering 20 tpm P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Inj. Gitas 3 x 1 amp Abdomen : Soepel. NT(-), BU (+) N
Inj. Ondansetron 3 x 1 amp Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Inj. OMZ 2 x 40 mg ikterik (-) petechie (-)
Inj. Norages 1 amp (ekstra) A/Susp. DF + Tonsilofaringitis Akut
Po : Sucralfat Syr 3 x C2 no. I
Paracetamol 3 x 500 mg no. X
Rawat Sp. PD

S/ pasien dengan demam sejak 3 hari SMRS.
Sakit perut (+), mual (+) muntah (+) Mencret (+)
sejak 3 hari. Batuk pilek (-) mimisan (-) BAB
hitam (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 98/65 mmHg RR : 20 x/i
HR : 90 x/i T : 36,8 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) lidah kotor (+)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) meningkat
ikterik (-) petechie (-)
A/ demam tifoid
Kategori pasien : Anak
Jk : P
Data dasar : An. K ; 2 th 6 bln; 80 cm; 14 kg
Diagnosis : ICD 10 Tonsilofaringitis Akut
Data penatalaksanaan : 35. Kode kegiatan :Medik
Inf. RL 70 cc/jam Kategori pasien : Dewasa
Inj. Cefotaxim 3 x 500 mg
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Jk : L
Data dasar : Tn. R ; 21 th; 163 cm; 60 kg
Diagnosis : ICD 10 Demam Tifoid
Inf. Asering 20 tpm 36. Kode kegiatan : bedah
Inj. Ampicillin 4 x 1 gr Kategori pasien : Lansia
Inj. OMZ 2 x 40 mg Jk : Lk
Inj. Norages 1 amp (ekstra) Data dasar : Tn. W ; 67 th; 163 cm; 60 kg
Po : Sucralfat Syr 3 x C2 no. I Diagnosis : ICD 10 Crushing Injury of nose
Paracetamol 3 x 500 mg no. X Tindakan medis : Jahit Luka
Rawat Sp. PD Data penatalaksanaan :
Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X
Data ringkasan penyakit : Ranitidin 3 x 150 mg no. X
S/ pasien dengan demam sejak 3 hari SMRS. Cefadroxil 2 x 500 mg no. X
Sakit perut (+), mual (+) muntah (+) 4 kali sejak 2 Rawat Jalan
hari. BAB cair (-) Batuk pilek (-) mimisan (-) BAK
dbn. Data ringkasan penyakit :
O/ KU : cukup/CM S/ pasien dengan keluhan luka robek di bawah
TD : 125/84 mmHg RR : 22 x/i hidung , dahi dan lutut kiri setelah jatuh dari
HR : 83 x/i T : 37,2 C motor sejak 30 menit SMRS. Perdarahan (+)
SpO2 : 97% tidak aktif. Pusing (+) pingsan (-) muntah (-).
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Inj. Konjungtiva (+/+) kedua kaki dan tangan dapat digerakkan. Riw HT
lidah kotor (+) (+) DM (+)
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) meningkat HR : 70 x/i T : 36,3 C
A/ demam tifoid Kepala : CA (-/-) SI (-/-)pupil isokor (3mm/3mm)
jejas (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
ikterik (-)
SL ar Facial
L : luka robek ar frontal 1 x 0,5 cm. Luka robek
ar maxilla 2 x 0,5 cm . Perdarahan(+) tidak aktif.
deformitas (-),
SL ar Genu Sinistra
L : Luka robek 3 x 0,5 cm. Perdarahan tidak aktif.
Deformitas (-)
F : Hangat, NT (+)
R : Aktif
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
A/ Multiple Vulnus Laceratum + Vulnus
Ekskoriatum

Jk : P
Data dasar : Ny I; 31 th; 160 cm; 65 kg
Data penatalaksanaan : 38. Kode kegiatan : Medik
Inf. RL 20 tpm Kategori pasien : Dewasa
Rawat Sp. OG Jk : P
Data dasar : Ny. P ; 39 th; 155 cm; 64 kg
Data ringkasan penyakit : Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
S/ pasien rujukan PKM Kaliwiro dengan G2P1A0 Tindakan medis : Pasang Infus, Jahit Luka
Hamil 37M+ 1 M Riw. SC 10 tahun yll. Kenceng- Data penatalaksanaan :
kenceng (+) sejak pukul 06.00 WIB. Ketuban Inf. RL 20 tpm
pecah (+) 12.45 WIB warna jernih. Manual Plasenta
O/ KU : cukup/CM Hecting
TD : 135/82 mmHg RR : 22 x/i Drip oksitosin dalam RL 20 tpm
HR : 85 x/i T : 37,1 C Misoprostol supp Rectal no. III
SpO2 : 99% Inj. Metergin 1 amp IM
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Rawat Sp. OG
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Data ringkasan penyakit :
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) S/ pasien rujukan PKM dengan P2A0 retensio
Abdomen : TFU : 28 cm, PUKA, DJJ : 133 x/i placenta. Bayi lahir pukul 08.15 WIB. BB 2800 gr,
Genital : VT : Buka lengkap, Hodge II PB 48 cm, LK 32 cm. Perdarahan (+) 100 cc.
ikterik (-) edema (-/-) O/ KU : lemah/CM
TD : 117/72 mmHg RR : 20 x/i
A/ G2P1A0 H37M+1M dengan Kala II, BSC 1 x HR : 125 x/i T : 36,3 C
SpO2 : 96%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Abdomen : Soepel, TFU setinggi pusat TD : 180/116 mmHg RR : 20 x/i
Genital : Perdarahan (+), luka robek di perineum HR : 83 x/i T : 36,9 C
ikterik (-), edema (-) Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
A/ P2A0 dengan retensi plasenta dengan ruptur Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
perineum grade 2 P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : TFU : 27 cm, PUKI, DJJ : 134 x/i
Genital : VT : pembukaan (-), ketuban utuh,
lendir darah (-)
Lab : Proteinuria +3
A/ G3P1A2 H 38+ 4 M dengan PEB +

oligohidramnion

Jk : P
Data dasar : Ny.T ; 22 th; 159 cm; 60 kg
Inf. RL 20 tpm
Rawat Sp. OG

S/ pasien rujukan PKM dengan G1P0A0,
ketuban pecah 31 jam SMRS warna jernih.
39. Kode kegiatan : Medik Kenceng-kenceng (+). Riwayat jatuh (-).
Jk : P O/ KU : cukup/CM
Data dasar : Ny K; 25 th; 150 cm; 67 kg TD : 123/84 mmHg RR : 20 x/i
Diagnosis : ICD 10PEB HR : 86 x/i T : 36,8 C
Tindakan medis : Pasang Infus SpO2 : 97%
Data penatalaksanaan : Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
02 3 lpm Leher :Pemb. KGB (-)
Inf. RL 20 tpm Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
MgSO4 4 gr bolus P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Nifedipin 1x1 tab Abdomen : TFU : 27 cm, PUKA, DJJ 136 x/i
Rawat Sp. OG Genital : VT : Pembukaan (-), ketuban (-), jernih,
perdarahan (-)
Data ringkasan penyakit : Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
S/ pasien hamil ke- 3, cukup bulan, kenceng- ikterik (-), edema (-)
kenceng (-) dalam 1 jam ini. Pasien merasa tensi
tinggi. Sakit kepala (-) pandangan kabur (-), nyeri A/ G1P0A0 H37+4 M dengan KPD 31 J, BDP
ulu hati (-). Tangan kanan kesemutan dalam 1
jam ini. 41. Kode kegiatan :Medik
O/ KU : cukup/CM Jk : L
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Data dasar : Tn. J ; 68 th; 163 cm; 70 kg Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Diagnosis : ICD 10 Dispepsia Leher :Pemb. KGB (-)
Tindakan medis : - Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Inj. Ranitidin 1 amp (ekstra) Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Inj. Ondansetron 1 amp (ekstra) Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Inj. Norages 1 amp (ekstra) ikterik (-)
Po : Sucralfat Syr 3 x C2 no. I
Ondansetron 3 x 4 mg no. X St lokalis ar digiti I manus sinistra
Lansoprazole 2 x 30 mg no. X L : kuku patah sebagian, perdarahan (+) aktif.
Rawat Jalan Luka robek 0,5x0,5 cm.
F : NT (+), hangat
Data ringkasan penyakit : M : ROM aktif
S/ pasien dengan nyeri ulu hati sejak 2 jam
SMRS. mual (+) muntah (-) sejak 2 hari. A/ Trauma Kuku digiti I manus sinistra + Vulnus
Punggung terasa panas. Demam (-),BAB dan BAK laceratum ar digiti I manus sinistra
dbn
43. Kode Kegiatan : Bedah
O/ KU : cukup/CM Kategori pasien : Dewasa
TD : 155/74 mmHg RR : 20 x/i Jk : Lk
HR : 70 x/i T : 36,7 C Data dasar : Tn. S ; 30 th; 167 cm; 60 kg
SpO2 : 97% Diagnosis : ICD 10 open fracture shoulder
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Tindakan medis : Jahit luka
Leher :Pemb. KGB (-) Data penatalaksanaan :
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Jahit luka
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Inf. RL 20 tpm
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N Inj. Norages 1 amp (ekstra)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Inj. Ceftriaxone 1 x 2gr
ikterik (-) petechie (-) Inj. Tetagam 1 amp (ekstra IGD)
Rawat Sp.OT
EKG : normal
A/ Dispepsia Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan nyeri bahu dan dada
kiri post KLL jatuh dari motor 15 menit yll. Bahu
42. Kode Kegiatan : Bedah kiri nyeri saat digerakkan. Sesak (-) mual (+)
Kategori pasien : Dewasa pusing (+), Perdarahan (+) di bahu kiri. Luka
Jk : P memar (+) di bahu kiri. Luka di dada (-)
Data dasar : Ny. I ; 45 th; 155 cm; 49 kg
Diagnosis : ICD 10 Trauma Kuku O/ KU : cukup/CM
Tindakan medis : Bedah Minor TD : 135/74 mmHg RR : 20 x/i SpO2 :
Data penatalaksanaan : 98%
Ekstraksi Kuku HR : 86 x/i T : 36.5 C
Jahit luka Kepala : CA (-/-) SI (-/-) jejas (-)
Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
Amoxicillin 3 x 500 mg no. X Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Data ringkasan penyakit : P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
S/ pasien dengan keluhan kuku ibu jari tangan Jejas (+) di clavicula sinistra
kiri terlepas sebagian setelah terkena arit 15 Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
menit yll. Perdarahan (+) aktif. Nyeri (+). Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 135/82 mmHg RR : 20 x/i St lokalis ar shoulder sinistra
HR : 100 x/i T : 36.5 C
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
L : luka perdarahan pin point d: 1 cm, luka A/Low intake ec GERD
memar 10x5 cm, deformitas (-) Tonsilofaringitis Akut
F : NT (+), hangat OMSK sinistra
M : ROM tidak aktif
45. Kode kegiatan : Kebidanan dan kandungan
Ro Thoraks PA : Kategori pasien : Dewasa
Tampak fracture 1/3 lateral clavicula sinistra Jk : P
A/ Open Fracture Clavicula Sinistra Data dasar : Ny.U; 24 th; 155 cm; 57 kg
44. Kode kegiatan : Medik Tindakan medis : Pasang Infus
Kategori pasien : anak Data penatalaksanaan :
Jk : Pr Inf. RL 20 tpm
Data dasar : An. L ; 13 th; 139 cm; 50 kg CTG
Diagnosis : ICD 10 GERD Rawat Sp. OG
Tindakan medis : Pasang infus
Data penatalaksanaan : Data ringkasan penyakit :
Inf. Asering 20 tpm S/ pasien rujukan PKM Kejajar 1 dengan G2P1A0
Inj. Pantoprazole 2 x 40 mg H40+1M dengan kala I fase laten memanjang..
Inj. Ondansetron 3 x 1 amp Kenceng-kenceng (+) 48 jam SMRS. Keluar air-
Inj. Norages 1 amp (ekstra IGD) air (-). Lendir darah (+) 12 jam SMRS.
Inj. Ampicillin 4 x 1 gr Pembukaan terakhir 2 cm 10 jam SMRS. Pusing
(-) Pandangan kabur (-) mual (-) muntah (-)
Po : Sucralfat syr 3 x cth 2 Riw HT (-) DM (-)
Ibuprofen 2 x 400 mg
Lactulosa Syr 2 x cth 1 O/ KU : cukup/CM
TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/i
Data ringkasan penyakit : HR : 101 x/i T : 36,5 C
S/ pasien dengan keluhan nyeri perut atas dan SpO2 : 98%
bawah sejak 4 hari SMRS. Mual (+) muntah (-) Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
mencret (-) demam (-). BAB terakhir 1 minggu Leher :Pemb. KGB (-)
lalu. Makan sulit sejak 1 minggu. Nyeri Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
tenggorokan dan nyeri telinga kiri sejak 1 hari P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
SMRS. Keluar cairan putih dari telinga kiri. BAK Abdomen : TFU : 31 cm, DJJ 130x/i , Puki
sedikit sejak 3 hari SMRS. Riwayat Genital : VT: pembukaan 2 cm. Selaput Ketuban
Tonsilofaringitis dan otitis eksterna ADS 3 bulan (+) lendir darah (-)
SMRS. Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
O/ KU : lemas/CM
TD : 132/90 mmHg RR : 23 x/i A/ G2P1A0 H40+1 M dengan prolong fase laten
HR : 101 x/i T : 37,3 C
SpO2 : 99% 46. . Kode kegiatan : Medik
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Kategori pasien : anak
Telinga : Sekret purulen (+), NT (+), Jk : Lk
Leher :Pemb. KGB (-), tonsil : T2-T2 hiperemis Data dasar : An. A ; 3 th; 71 cm; 10,2 kg
Dada : simetris, jejas (-) Diagnosis : ICD 10 konvulsi
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Tindakan medis : Pasang infus
Abdomen : Soepel. BU (+) N, NTE (+), NT Inf. RL 1000cc/hr
hipogastrium (+) O2 1 lpm
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), Inj. PCT 4 x 11 cc
ikterik (-) Inj. Cefotaxime 3 x 350 mg
Inj. Ondansetron 2 x 1 mg
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Inj. Luminal 2 x 25 mg Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
Rawat Sp. A ikterik (-) petechie (-)
Data ringkasan penyakit : Lab :

S/ pasien dengan keluhan kejang sejak 1,5 jam IgM Salmonella (+)
SMRS. Kejang 1x , badan bergetar seluruh tubuh,
mata melihat ke atas sampai mengompol. A/ obs febris H7 ec Demam Tifoid
Demam (+) sejak siang. Batuk pilek sejak 6 jam
SMRS. Mual (+) muntah (-) mencret (-) 48. Kode kegiatan : Kebidanan dan kandungan
RR : 27 x/i Spo2 : 98% Data dasar : Ny.U; 18 th; 157 cm; 55 kg
HR : 129 x/i T : 38,4 C Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Tindakan medis : Pasang Infus,
Dada : simetris, jejas (-) Inf. RL 20 tpm
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Inj. Ampicillin 3 x 1 gr
P : SDV (+/+) Rh (+/-) Wh (-/-) CTG
Abdomen : Soepel. BU (+) N Rawat Sp. OG
S/ pasien rujukan PKM Kepil 1 dengan G1P0A0
A/ Kejang Demam Simpleks + dispepsia H39+2 M dengan KPD BDP. Keluhan keluar air-
air sejak pukul 16.00 WIB. Kenceng-kenceng (+ )
47. Kode kegiatan :Medik sejak pukul 10.00 WIB. lendir darah (+). Pusing
Kategori pasien : Anak (-) Pandangan kabur (-) mual (-) muntah (-).
Jk : P Riw HT (-) DM (-)
Data dasar : An. M ; 7 th; 110 cm; 20 kg
Diagnosis : ICD 10 Demam tifoid O/ KU : cukup/CM
Tindakan medis : Pasang Infus TD : 110/57 mmHg RR : 20 x/i
Data penatalaksanaan : HR : 89 x/i T : 37,0 C
Inf. KAEN 3B 1500 cc/24 j SpO2 : 98%
Inj. Cefotaxime 4 x500 mg Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Inj. Ranitidin 3 x 25 mg Leher :Pemb. KGB (-)
Inj. Paracetamol 200 mg/4-6 jam Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Rawat Sp.A P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : TFU : 31 cm, DJJ 150x/i, Puki
Data ringkasan penyakit : Genital : VT pembukaan 1 cm, Selaput ketuban
S/ pasien dengan demam sejak 7 hari SMRS. (+), Jernih, STLD (-)
Demam tinggi pada malam hari. BAB cair sejak 7 Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
hari. Darah (+) warna merah. Mual (+) Muntah, ikterik (-)
Nyeri perut (+) batuk (-) pilek (-), mimisan (-),
gusi berdarah (-) A/ G1P0A0 H39+2 M dengan KPD 12 jam, BDP
O/ KU : cukup/CM 49. Kode kegiatan : Kebidanan dan kandungan

RR : 26 x/i Kategori pasien : Dewasa
HR : 135 x/i T : 39,0 C Jk : P
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) lidah kotor (+) Data dasar : Ny.S ; 37 th; 160 cm; 58 kg
Leher :Pemb. KGB (-) Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Tindakan medis : Pasang Infus, pasang DC
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) meningkat Inf. RL 20 tpm
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
USG HR : 113 x/i T : 37,6 C
Rawat Sp. OG Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Data ringkasan penyakit : Dada : simetris, jejas (-)
S/ pasien rujukan PKM Sukoharjo 1 dengan Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
G2P1A0 H38+4 M dengan KPD 8 jam, BDP. P : SDV (+/+) Rh (+/+) Wh (-/-)
Keluhan keluar air-air sejak pukul 19.00 WIB. Abdomen : Soepel. BU (+) N
merembes. Kenceng-kenceng dirasakan sejak Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
pukul 10.00 WIB. Pandangan kabur (-) mual (-) ikterik (-)
muntah (-). Riw HT dan DM disangkal.
A/ Susp. Pneumonia
O/ KU : cukup/CM Diare Cair Akut resiko dehidrasi
TD : 131/74 mmHg RR : 20 x/i Vomitus
HR : 80 x/i T : 36,5 C
SpO2 : 95% 51. Kode kegiatan : Kebidanan dan kandungan
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Kategori pasien : Dewasa
Leher :Pemb. KGB (-) Jk : P
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Data dasar : Ny.S ; 33 th; 155 cm; 58 kg
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Abdomen : TFU : 32 cm, DJJ 132 x/i, PUKI Tindakan medis : Pasang Infus,
Genital : VT pembukaan 7 cm, jernih, Selaput Data penatalaksanaan :
ketuban (-), STLD (+) Inf. RL 20 tpm
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Inj. oksitosin 1 amp
ikterik (-) Inj. Kalnex 3 x 500 mg
USG
A/ G2P1A0 H38+4 M dengan inpartu kala 1 fase Rawat Sp. OG
aktif
50. Kode kegiatan : Medik S/ pasien dibawa keluarga dengan keluhan
Kategori pasien : anak keluar darah dari jalan lahir sejak 30 menit SMRS
Jk : Lk sekitas 200 cc, sudah 4 kali ganti pembalut.
Data dasar : An. R ; 1 th; 71 cm; 19 kg Pasien partus spontan di Puskesmas 1 minggu
Diagnosis : ICD 10 Pneumonia SMRS, lahir bayi Lk, BB 3000 gr. Setelah
Tindakan medis : Pasang infus melahirkan hingga 1 hari SMRS tidak keluar
Data penatalaksanaan : darah.. sewaktu melahirkan pasien
Inf. RL 1450cc/hr mengatakannya ari-arinya ditarik 5 kali. Pasien
Inj. PCT 4 x 20 cc mendapat 3 jahitan di jalan lahir. Pusing (-) mual
Inj. Cefotaxime 3 x 650 mg (-) muntah (-) pingsan (-) demam (-)
Inj. Ondansetron 3 x 2 mg Riw HT (-) DM (-)
Nebule ventoline/8 jam
O/ KU : cukup/CM
Po : Salbutamol syr 3 x cth 1/2 TD : 149/94 mmHg RR : 20 x/i
Rawat Sp. A HR : 61 x/i T : 36,5 C
SpO2 : 100%
Data ringkasan penyakit : Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
S/ pasien dengan keluhan sesak sejak 1 hari Leher :Pemb. KGB (-)
SMRS. Demam sejak 2 hari SMRS. muntah (+) 5 Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
kali. Batuk berdahak dan pilek sejak 2 hari. Diare P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
3 kali sejak 2 hari, lendir (-) darah (-). BAK dbn. Abdomen : Soepel, TFU 3 jari di atas simfisis
pubis. Kontraksi baik.
O/ KU : cukup/CM Genital : VT : OUE tertutup, perdarahan (+) aktif
RR : 40 x/i Spo2 : 80%
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
ikterik (-) O/ KU : cukup/CM
TD : 121/63 mmHg RR : 20 x/i
A/ P2A0 dengan susp. retensi sisa plasenta HR : 78 x/i T : 36,8 C
SpO2 : 98%%

52. Kode kegiatan : Medik Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
Kategori pasien : Anak Dada : simetris, jejas (-)
Jk : P Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Data dasar : An. R ; 8 th; 20 kg; 112 cm P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Diagnosis : ICD 10 GEA Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N, jejas (-)
Tindakan medis : - Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
Data penatalaksanaan : ikterik (-).
Domperidone syr 3 x cth 1
Curcuma 3 x cth 1 SL ar orbita Dextra
Liprolac 2 x 1 sachet bila mencret L : luka memar (+)2 cm dan luka lecet di
Rawat Jalan palpebra superior. Edema (+). Perdarahan (-)
S/ pasien dengan keluhan muntah 5 kali sejak 3 A/ Kontusio ar palpebra superior dextra
jam SMRS. BAB cair 1 x. Lendir (-) darah (-)
Demam (-) Mual (+) nyeri perut (-) batuk (-) 54. Kode Kegiatan : Bedah
pilek (-) BAK dbn
O/ KU : cukup/CM Kategori pasien : Anak
RR : 24 x/i Jk : Lk
HR : 102 x/i T : 37,7 C Data dasar : An. L ; 13 th; 152 cm; 50 kg
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) lidah kotor (-) mata Diagnosis : ICD 10 CKR
cekung (-) Tindakan medis : pasang infus
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Inf. RL 20 tpm
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Inj. Citicolin 2 x 500 mg
Abdomen : Soepel. NTE (-), BU (+) N Inj. Mecobalamin 2 x 500 mg
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), Inj Ondansetron 2 x 1 amp
Po : Paracetamol 3 x 500 mg
A/ Gastroenteritis Akut
53. Kode kegiatan : Bedah S/ pasien dibawa temannya dengan muntah 4
Kategori pasien : Anak kali post KLL jatuh dari motor 1 jam SMRS.
Jk : Lk Pingsan (+) 15 menit. Pasien tidak ingat kejadian.
Data dasar : An. I ; 12 th; 140 cm; 48 kg Perdarahan (-). Bengkak di kepala (+).
Diagnosis : ICD 10 Injury
Tindakan medis : - O/ KU : cukup/CM
Data penatalaksanaan : TD : 125/87 mmHg RR : 20 x/i
Po : metamizol 3 x 500 mg no. X HR : 88 x/i T : 36.5 C SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor (3mm/3mm)
Data ringkasan penyakit : SL ar capitis : hematom di parietal
S/ pasien dengan keluhan mata kanan bengkak Dextra d : 4 cm. Luka (-)
setelah dipukul oleh temannya sejak 5 jam Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
SMRS. Nyeri (+), luka lecet (+) perdarahan (-) Dada :jejas (-) Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
muntah (-) pusing (-). P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, jejas (-) NTE (+), BU (+) N
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
ikterik (-), jejas (-) Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan sesak napas sejak 1
A/ CKR hari SMRS. Demam sejak 2 hari SMRS. muntah
(+) 4 kali. Batuk berdahak dan pilek sejak 2 hari.
55. Kode kegiatan : Bedah BAB dan BAK dbn.
Jk : L O/ KU : Sakit sedang/CM
Data dasar : An. D ; 12 th; 135 cm; 50 kg RR : 42 x/i Spo2 : 89%
Diagnosis : ICD 10 VL HR : 164 x/i T : 38,5 C
Tindakan medis : Bedah Minor Kepala : CA (-/-) SI (-/-) NCH (-)
Data penatalaksanaan : Leher :Pemb. KGB (-)
Hecting Dada : simetris, jejas (-) retraksi supraclavicula
Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X dan intercostal (+)
Amoxicillin 3 x 500 mg no. X Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Data ringkasan penyakit : P : SDV (+/+) Rh (+/+) Wh (-/-)
S/ pasien dengan keluhan luka robek di jari Abdomen : Soepel. BU (+) N
tengah kanan setelah terkena pisau sejak 30 Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
menit sebelumnya .Perdarahan (+) tidak aktif. ikterik (-)
O/ KU : cukup/CM
RR : 20 x/i A/ Susp. Pneumonia
HR : 100 x/i T : 36.5 C Vomitus
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-) 57. Kode kegiatan : Kegawatdaruratan
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Kategori pasien : Dewasa
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Jk : L
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Data dasar : Tn. M; 45 th; 170 cm; 75 kg
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Diagnosis : ICD 10 DOA
ikterik (-) Tindakan medis :
St lokalis ar digiti III manus Sinistra Data penatalaksanaan :
L : Luka robek 2 x 0,5 cm, perdarahan (+) tidak EKG -> asistol
aktif Motivasi keluarga
F : NT (+), Krepitasi (-),hangat Pasien dinyatakan meninggal didepan keluarga
M : ROM aktif dan perawat
A/ Vulnus Laceratum ar digiti III Manus Sinistra
56. Kode kegiatan : Medik S/ pasien dibawa keluarga tidak sadar dan tidak
Kategori pasien : anak bernapas sejak 15 menit SMRS. Riwayat sakit
Jk : P jantung (+)
Data dasar : An. K ; 1 th; 71 cm; 19 kg O/ GCS : E1M1V1
Diagnosis : ICD 10 Pneumonia TD : 0/0 mmHg RR : 0 x/i
Tindakan medis : Pasang infus HR : 0 x/i T : 36,4 C
Data penatalaksanaan : SpO2 : -
Inf. RL 80cc/hr Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Pupil midriasis maksimal
O2 nasal kanul 1 lpm (5mm/5mm)
Inj. PCT 4 x 80 mg Leher : nadi A. Karotis tidak teraba
Inj. Cefotaxime 3 x 250 mg Dada : Cor : BJ1 (-) BJ2 (-)
Inj. Ondansetron 2 x 1 mg P : SDV (-/-)
Nebule ventoline/8 jam Abdomen : Soepel. BU (-)
Ext : akral dingin, CRT >2 detik, sianosis (-),
Po : lasal expectoran 3 x cth 1/2 ikterik (-)
Rawat Sp. A
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
A/ D. O. A Diagnosis : ICD 10 Koma diabetikum
Tindakan medis : Pasang infus, DC, NGT
58. . Kode kegiatan : Bedah Data penatalaksanaan :
Kategori pasien : Anak O2 3-4 lpm
Jk : Lk Inf. Nacl 0,9% guyur 1 liter, selanjutnya NaCl
Data dasar : An. A ; 3 th; 70 cm; 13 kg 0,9% 30 tpm
Diagnosis : ICD 10 Injury Inj. Novorapid 10 IU IM
Tindakan medis : Jahit Luka, pasang infus Cek GDS/3 jam
Data penatalaksanaan : Sp insulin
Hecting >500 mg/dL : 5 IU/jam
Inf. RL 1150 cc/hr 400-500 mg/dL : 4 IU/jam
O2 1 lpm 300-400 mg/dL : 3 IU/jam
Inj. Ceftriaxone 2 x 500 mg 200-300 mg/dL : 2 IU/jam
Inj. Ketorolac 2 x 10 mg 100-200 mg/dL : 1 IU/jam
Inj. Citicolin 2 x 125 mg <100 mg/dL : -
Rawat Sp. B
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Data ringkasan penyakit : Inj. Metronidazole 3 x 500 mg
S/ pasien dibawa keluarga dengan keluhan luka Inj. Norages 3 x 1 amp
robek di kepala sejak 1 jam SMRS post jatuh dari Inj. Pantoprazole 1 x 40 mg
motor. Perdarahan (+) aktif, muntah (-) pusing Inj. Piracetam 3 x 3 gr
(-) kejang (-). Inj. Citicolin 3 x 250 mg
Meylon 1 fls/8 jam (sp) selama 3 hari
O/ KU : cukup/CM Rawat ICU
RR : 24 x/i Rawat Sp.PD
HR : 130 x/i T : 36,8 C
SpO2 : 98%% Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dibawa keluarga dengan penurunan
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)pupil isokor (3mm/3mm) kesadaran sejak 3 jam SMRS. Lemas sejak 1
jejas (+) minggu, mual (+) muntah (+) mencret (+) sejak
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-) kemarin. Demam (-)
Dada : simetris, jejas (-) Riw. HT dan DM tidak tahu
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) O/ KU : lemah/E1M3V1
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N, jejas (-) TD : 93/62 mmHg RR : 21 x/i
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), HR : 91 x/i T : 36,8 C
ikterik (-). SpO2 : 94%
GDS : HIGH
SL ar Capitis
L : luka robek di parietal dextra 5x5x2 cm, pinggir Kepala : CA (-/-) SI (-/-)pupil isokor (3mm/3mm)
irreguler, perdarahan (+) aktif, tampak tulang. Leher :Pemb. KGB (-)
Luka robek di parietal sinistra 5x3x2cm, pinggir Dada :
irreguler, perdarahan (+) aktif, tampak tulang Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
F : Hangat. Nyeri tekan (+) krepitasi (-) P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (sulit dinilai) BU (+) N
A/ Multiple VL ar capitis Ext : akral dingin, CRT 2 detik, sianosis (-), ikterik
(-).
59. Kode kegiatan : Kegawatdaruratan A/ Koma diabetikum

Jk : Pr 60. Kode kegiatan : Kegawatdaruratan
Data dasar : Ny. N ; 27 th; 150 cm; 45 kg Kategori pasien : anak
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Jk : L S/ pasien dibawa keluarga dengan keluhan
Data dasar : An. M ; 4 th; 80 cm; 15 kg gelisah dan cenderung tidur sejak semalam.
Diagnosis : ICD 10 Pneumonia Sejak pagi hari pasien tidak sadar. mual (+)
Tindakan medis : Pasang infus muntah (-) mencret (-) Demam (-). Pasien post
Data penatalaksanaan : rawat inap 11 hari di RSU dengan Nstemi,CPC
Inf. RL 1250 cc/hr dan DM tipe 2.
O2 nasal kanul 1 lpm
Inj. PCT 3 x 15 mg (k/p) O/ KU : lemah/E2M5V2
Inj. Cefotaxime 3 x 500 mg TD : 117/58 mmHg RR : 40 x/i
Nebule ventoline/12 jam HR : 140 x/i T : 37,7 C
SpO2 : 95%
Po : salbutamol syr 3 x cth 3/4 GDS : 17
Rawat Sp. A
Data ringkasan penyakit : Leher :Pemb. KGB (-)
S/ pasien dengan keluhan sesak napas sejak 1 Dada :
hari SMRS. Demam sejak 1 hari SMRS. Batuk Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
berdahak dan pilek sejak 2 hari. Mual (-) P : SDV (+/+) Rh (+/+) Wh (-/-)
muntah (-) BAB dan BAK dbn. Abdomen : Soepel. NT (sulit dinilai) BU (+) N
O/ KU : Cukup/CM ikterik (-).
RR : 60 x/i Spo2 : 88%
HR : 148 x/i T : 38,2 C A/ Hipoglikemi dengan DM tipe 2
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) NCH (-) CPC
Leher :Pemb. KGB (-) Susp. Edema Serebri
Dada : simetris, jejas (-) retraksi supraclavicula
dan intercostal (+) 62. Kode kegiatan : Kegawatdaruratan
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Kategori pasien : anak
P : SDV (+/+) Rh (+/+) Wh (-/-) Jk : L
Abdomen : Soepel. BU (+) N, NTE (+) Data dasar : An. B ; 12 th; 130 cm; 34 kg
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), Diagnosis : ICD 10 appendisiti akut
ikterik (-) Tindakan medis : Pasang infus
A/ Susp. Pneumonia Inf. RL 20 tpm
Inj. PCT 3 x 35 mg
61. Kode kegiatan : Kegawatdaruratan Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Kategori pasien : Lansia Inj. Omeprazole 2 x 20 mg
Jk : L Inj. Ketorolac 3 x 15 mg
Data dasar : Tn. M; 78 th; 168 cm; 65 kg Rawat Sp. B
Diagnosis : ICD 10 hipoglikemia
Tindakan medis : Pasang infus, DC, NGT Data ringkasan penyakit :
Data penatalaksanaan : S/ pasien dengan keluhan nyeri perut kanan
Inj. Dextrose 40% 3 fls bawah sejak 1 hari SMSRS. demam sejak 2 hari
Inf. D10% 20 tpm SMRS. Mual (+) muntah (+) > 10 kali sejak hari
GDS/3 jam, ini. Batuk pilek (-). BAB dan BAK dbn.
Jika GDS <100 mg/dL -> Inj. D40% 2 fls
GDS > 100 mg/dL -> cukup infus D10% O/ KU : lemas/CM
Inj. Piracetam 3 x 1 gr TD : 112/65 mmHg
Inj. Citicolin 3 x 250 mg RR : 24 x/i Spo2 : 98%
Rawat HCU HR : 145 x/i T : 38,8 C
Rawat Sp.PD Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Data ringkasan penyakit : Leher :Pemb. KGB (-)
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Dada : simetris, jejas (-) Tindakan medis : Pasang infus
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Data penatalaksanaan :
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Inf. Asering 20 tpm
Abdomen : Defans Muscular (+). BU (+) N Mc Inj. Amoxicillin 3 x 1 gr
burney (+) Rovsing sign (+) psoas sign (+) Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), Inj. Ondancetron 3 x 1 amp
ikterik (-) Po : Paracetamol 3 x 500 mg (k/p)
Curcuma 3 x 1
A/ Appendisitis Akut Rawat Sp. PD
63. Kode kegiatan : Medik Data ringkasan penyakit :

Kategori pasien : anak S/ pasien dengan keluhan mata kuning sejak 3
Jk : L hari SMSRS. demam 2 hari lalu mencret 5 hari
Data dasar : An. A ; 14 th; 140 cm; 50 kg SMRS. Mual (+) muntah (+) 3 kali sejak hari ini.
Diagnosis : ICD 10 Hepatitis A BAB dan BAK dbn.
Tindakan medis : Pasang infus
Data penatalaksanaan : O/ KU : cukup/CM
Inf. Asering 20 tpm TD : 98/67 mmHg
Inj. Amoxicillin 3 x 1 gr RR : 20 x/i Spo2 : 98%
Inj. Omeprazole 2 x 40 mg HR : 70 x/i T : 36,7 C
Inj. Ondancetron 3 x 1 amp Kepala : CA (-/-) SI (+/+)
Po : Paracetamol 3 x 500 mg (k/p) Leher :Pemb. KGB (-)
Curcuma 3 x 1 Dada : simetris, jejas (-)
Rawat Sp. PD Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Data ringkasan penyakit : Abdomen : Defans Muscular (+). BU (+) NT (+)
S/ pasien dengan keluhan mata kuning sejak 2 hepatosplenomegali (-)
hari SMSRS. demam 2 hari lalu mencret 4 hari Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
SMRS. Mual (+) muntah (+) 2 kali sejak hari ini. ikterik (+)
BAB dan BAK dbn.
A/ Obs. Jaundice ec susp. Hepatitis A
O/ KU : cukup/CM
TD : 102/61 mmHg
RR : 20 x/i Spo2 : 97%
HR : 60 x/i T : 36,5 C
Kepala : CA (-/-) SI (+/+)
Leher :Pemb. KGB (-) 65. Kode kegiatan : Medik
Dada : simetris, jejas (-) Kategori pasien : anak
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Jk : P
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Data dasar : An. N ; 2 bulan; 50 cm; 4,4 kg
Abdomen : Defans Muscular (+). BU (+) NT (+) Diagnosis : ICD 10 pneumonia
hepatosplenomegali (-) Tindakan medis : Pasang infus
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), Data penatalaksanaan :
ikterik (+) O2 nasal kanul 1 lpm
Inf. RL 400 cc/hr
A/ Obs. Jaundice ec susp. Hepatitis A Inj. Ceftriaxone 2 x 250 mg
64. Kode kegiatan : Medik Po : mucos drop 3 x 0,3 ml

Kategori pasien : anak Curcuma syr 1 x ½ cth
Jk : P Diet ASI ad lib
Data dasar : An. P; 13 th; 140 cm; 48 kg Rawat Sp. A
Diagnosis : ICD 10 Hepatitis A
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Data ringkasan penyakit : A/ D. O. A
S/ pasien rujukan dokter Sp. A dengan
pneumonia dd susp. TB. Pasien demam sejak 3 67. . Kode kegiatan : Kegawatdaruratan
hari SMRS. Demam naik turun. Batuk berdahak Kategori pasien : Dewasa
sejak 2 bulan, namun BB tidak turun. Muntah Jk : P
setiap batuk. BAK sedikit. BAB dbn Data dasar : Ny. B; 27 th; 155 cm; 45 kg
Diagnosis : ICD 10 SVT + HIV
O/ KU : cukup/CM Tindakan medis : Pasang infus, DC
RR : 40 x/i Spo2 : 96% Data penatalaksanaan :
HR : 168 x/i T : 36,5 C Inf. Rl 20 tpm
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) NCH (-) Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Leher :Pemb. KGB (-) Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
Dada : simetris, retraksi (-) Pijat carotis 2x -> bila gagal -> Fargoxine 1 amp
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) dalam 10 menit, evaluasi 15 menit -> bila HR
P : SDV (+/+) Rh (+/+) Wh (-/-) masih diatas 150x/i -> Amiodaron 150 mgdalm
Abdomen : Soepel, BU (+) N 10 menit, evaluasi 10 menit.
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), Po : verapamil 2 x 80 mg
ikterik (-) Aspilet 1 x 80 mg
Concor 1 x 1,25 mg
A/ Pneumonia dd susp. TB Paracetamol 3 x 500 mg
Kotrimoksazol 1 x 960 mg
66. Kode kegiatan : Kegawatdaruratan Nistatin tab 4 x 100.000 unit
Jk : L Rawat HCU
Data dasar : Tn. H; 59 th; 171 cm; 74 kg Rawat Sp.PD
Diagnosis : ICD 10 DOA Data ringkasan penyakit :
Tindakan medis : S/ pasien dibawa keluarga dengan keluhan
Data penatalaksanaan : lemas dan berdebar-debar sejak 1 hari SMRS.
Motivasi keluarga Lemas dirasakan sudah 1 bulan ini. Mencret
Pasien dinyatakan meninggal didepan keluarga sejak 5 hari SMRS, demam sejak 4 hari SMRS.
dan perawat Mual (+) dan mulut sariawan selama 1 bulan ini.
BB pasien turun 6 kg dalam 1 bulan ini. Batuk (+)
Data ringkasan penyakit : sejak 3 hari tidak berdahak disertai nyeri
S/ pasien dibawa keluarga dalam keadaan tidak menelan.
sadar dan tidak bernapas sejak 1 jam SMRS.
Pasien ditemukan di kamar mandi. Riwayat sakit O/ KU : lemah/CM
jantung (+) TD : 155/113 mmHg RR : 28 x/i
O/ GCS : E1M1V1 HR : 190 x/i T : 39,7 C
TD : 0/0 mmHg RR : 0 x/i SpO2 : 96%
HR : 0 x/i T : 36,4 C
SpO2 : - Kepala : CA (-/-) SI (-/-)pupil isokor (3mm/3mm)
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Pupil midriasis maksimal stomatitis hampir seluruh mucoma mulut.
(5mm/5mm) Leher :Pemb. KGB (-)
Leher : nadi A. Karotis tidak teraba Dada :
Dada : Cor : BJ1 (-) BJ2 (-) Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (-/-) P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. BU (-) Abdomen : Soepel, NT (-) BU (+) N
Ext : akral dingin, CRT >2 detik, sianosis (-), Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) ikterik (-).
EKG -> asistol Hasil lab :

HB : 8,8
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Al : 8,6 Jk : P
HT : 24 Data dasar : Ny.U ; 22 th; 155 cm; 55 kg
AT : 119 Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
GDS : 106 Tindakan medis : Pasang Infus, pasang DC
Ur : 46,6 Data penatalaksanaan :
Cr : 0,84 Inf. RL 20 tpm
Kol total : 133 CTG
TGA : 340 Rawat Sp. OG
SGOT : 352,6
SGPT : 36,3 Data ringkasan penyakit :
Na : 125 S/ pasien rujukan PKM Sapuran dengan G1P0A0
K : 3,5 H39 M dengan susp. DKP. Keluhan kenceng-
Cl : 99 kenceng (+) dan keluar air-air sejak pukul 21.00
Anti HIV : reaktif WIB warna hijau. Pandangan kabur (-) mual (-)
muntah (-). Riw HT dan DM disangkal.
A/ SVT dengan HIV
O/ KU : cukup/CM
68. Kode kegiatan : Kebidanan dan kandungan TD : 110/79 mmHg RR : 20 x/i
Kategori pasien : Dewasa HR : 87 x/i T : 36,9 C
Jk : P SpO2 : 95%
Data dasar : Ny.N ; 25 th; 159 cm; 56 kg Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy Leher :Pemb. KGB (-)
Tindakan medis : Pasang Infus, pasang DC Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Inf. RL 20 tpm Abdomen : TFU : 30 cm, DJJ 140 x/i, PUKI
USG Genital : VT pembukaan 4 cm, jernih, Selaput
Rawat Sp. OG ketuban (-), STLD (+)
Data ringkasan penyakit : ikterik (-)
S/ pasien dengan G2P1A0 H17+4 M dengan
perdarahan dari jalan lahir sejak kemarin pagi. A/ G2P1A0 H39 M dengan inpartu kala 1 fase
Kenceng-kenceng dirasakan sejak 3 hari SMRS> aktif susp. DKP
pusing (+) mual (-) muntah (-). Riw HT dan DM
disangkal.Riwayat AB iminens 1 bulan lalu. 70. . Kode kegiatan :Bedah
TD : 95/60 mmHg RR : 20 x/i Data dasar : Ny. B ; 59 th; 149 cm; 55 kg
HR : 119 x/i T : 37,9 C Diagnosis : ICD 10 hematom
SpO2 : 98% Tindakan medis : -
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Data penatalaksanaan :
Leher :Pemb. KGB (-) Po : Asam mefenamat 3 x 500 mg
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Trombopop setelah 48 jam, 2 dd ue
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Candesartan 1 x 8 mg
Abdomen : TFU setinggi pusat Amlodipin 1 x 10 mg
Genital : OUE tertutup, darah (+) jaringan (+) Rawat jalan
S/ pasien dengan keluhan bengkak di kepala
A/ G2P1A0 H38+4 M dengan AB imminens post terpeleset di rumah 4 jam sebelumnya.
Luka (-) Pingsan (-), muntah (-), Riw HT (+) tidak
69. Kode kegiatan : Kebidanan dan kandungan kontrol berobat
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
O/ KU : cukup/CM Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, murmur sistolik (+)
TD : 193/116 mmHgRR : 20 x/i P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
HR : 87 x/i T : 37,2 C Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
SpO2 : 98% Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) jejas (+) ikterik (-) edema (-/-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) EKG : complete LBBB
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N A/ CHF dengan old infarct
ikterik (-) 72. Kode Kegiatan : kegawatdaruratan
St lokalis ar frontal sinistra Kategori pasien : Lansia

L : hematom (+) d: 5 cm, luka (-) Jk : L
F : NT (+), Krepitasi (-),hangat Data dasar : Tn. Y ; 62 th; 164 cm; 60 kg
Diagnosis : ICD 10 CKB
Ro Cranium Ap/lat : normal Tindakan medis : pasang infus, pasang DC
A/ Hematom ar frontal sinistra O2 2 lpm
Pasang colar neck
Inf. RL 20 tpm
Inj. Citicolin 2 x 500 mg
Inj. Mecobalamin 2 x 500 mg
71. . Kode kegiatan : Kegawatdaruratan Inj. Piracetam 1 x 3 gr
Kategori pasien : Dewasa Inj Omeprazole 2 x 40 mg
Jk : Pr Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr
Data dasar : Ny. S; 45 th; 150 cm; 60 kg
Diagnosis : ICD 10 CHF dengan old Infarct Data ringkasan penyakit :
Tindakan medis : Pasang infus S/ pasien rujukan PKM dengan keluhan
Data penatalaksanaan : penurunan kesadaran post jatuh dari motor 5
Inf RL 16 tpm jam SMRS. Luka robek dikepala (+) sudah dijahit.
Inj. Pantoprazole 2X40 mg muntah darah 2 kali. Tangan kanan dan kaki
Inj. Furosemide 1X20 mg kanan pasien kesan tidak bisa bergerak.
Po:
Candesartan 1X16 mg O/ KU : lemah/E2M2V1
Notisil 1X2 mg TD : 159/91 mmHg RR : 20 x/i
Sucralfat 4X1 C HR : 83 x/i T : 36.5 C
Concor 1X1.25 mg SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor (3mm/3mm)
Data ringkasan penyakit : SL ar capitis : luka robek sudah dijahit 3
S/ Pasien mengeluh nyeri dada sejak 2 hari cm. Deformitas (-)
SMRS. Nyeri Seperti tertindih, tidak menjalar. Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
Mual (+) muntah (+), sesak (+) berkeringat (+), Dada :jejas (-) Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
batuk P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
RPD : HT (+) Dm (-) Abdomen : Soepel, jejas (-) BU (+) N
O/ KU : cukup/CM ikterik (-), jejas (-). Kesan lateralisasi dextra
TD : 114/72 mmHg RR : 26x/i
HR : 120 x/i T : 36,5 C A/ Cedera Kepala Berat
SpO2 : 97%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) 73. . Kode kegiatan : Kegawatdaruratan
Leher :Pemb. KGB (-) Kategori pasien : Dewasa
Jk : Pr
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Data dasar : Ny. C; 45 th; 160 cm; 80 kg Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Diagnosis : ICD 10 CHF IHD CKD Po:
Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC Sucralfat 3X cth 2
Data penatalaksanaan : Digoxine 1 x 0,125 mg
Inf Asering 12 tpm
Posisi ½ duduk Data ringkasan penyakit :
Inj. Omeprazole 2X40 mg S/ Pasien rujukan PKM dengan keluhan sesak
Inj. Furosemide 2X20 mg napas sejak 6 hari SMRS. Sesak bertambah
Isosorbid 1 mg/jam (syr pump) ketika berbaring. Batuk (+) 10 hari, demam sejak
Po: 4 hari SMRS, mual (-) muntah (-). BAB dan BAK
Telmisartan 1X80 mg tidak ada keluhan
Digoxin 1X0,125 mg RPD : HT (+) Dm (-)
CPG 1X75 mg
HCT 1X25 mg O/ KU : lemah/CM
N-Ac 2x200 mg TD : 135/87 mmHg RR : 42x/i
Bicnat 1x1 tab HR : 158 x/i T : 38,6 C
SpO2 : 98% dengan O2 NRM 8 lpm
S/ Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari SMRS. Leher : pemb. KGB (-)
Mual (+) muntah (-) demam (-) BAB dan BAK Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, murmur sistolik (+)
tidak ada keluhan. Batuk (+) 2 hari. P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
1/3 lap. Paru bawah bilateral :
RPD : HT (+) Dm (-) vesikuler menurun, Fokal Fremitus menurun
O/ KU : cukup/CM Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
TD : 177/125 mmHg RR : 28x/i ikterik (-) edema (-/-)
HR : 122 x/i T : 36,7 C
SpO2 : 98% Ro Thorax : Efusi Pleura Bilateral
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-) A/ Dyspneu ec efusi pleura bilateral
P : SDV (+/menurun) Rh (-/-) Wh (-/-) 75. Kode kegiatan :gawat darurat
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N Kategori pasien : Lansia
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Jk : P
ikterik (-) edema (-/-) Data dasar : Ny. P; 76 th; 152 cm; 50 kg
Diagnosis : ICD 10 SH
EKG : complete LBBB Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC,
pasang NGT
A/ CHF, IHD, Susp. Lung edema Data penatalaksanaan :
Infus RL 20 tpm
74. Kode kegiatan : Kegawatdaruratan O2 nasal kanul 3 lpm
Kategori pasien : Dewasa Head up 30°
Jk : Pr Infus mannitol loading 250 cc cito, selanjutnya
Data dasar : Ny. T; 38 th; 150 cm; 45 kg 4x125 cc
Diagnosis : ICD 10 efusi pleura Inj. Kalnex 3x1 gr
Tindakan medis : Pasang infus Inj. Citicolin 2x500 mg
Data penatalaksanaan : Inj. Mecobalamin 2x500 mg
O2 NRM 8 lpm Inj. OMZ 1x40 mg
Posisi duduk Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
Inf Tutofusin 12 tpm Inj.Nicardipin 5 mg/jam syringe pump dgn target
Drip Paracetamol 1 fls 140/90
Inj. Omeprazole 2X40 mg
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Amlodipin 1x10 mg Candesartan 1x16 mg
Valsartan 1x160 mg
Data ringkasan penyakit : S/ Pasien dibawa keluarga dengan kelemahan
S/ Pasien dibawa keluarga dengan lemah anggota gerak kiri sejak 3 jam SMRS. Pasien
anggota kiri diikuti sulit bicara dan penurunan sedang di kebun tiba tiba terjatuh-jatuh karena
kesadaran sejak 7 jam yll. muntah (+) 2 x. Sakit lemas. Pingsan (-) sakit kepala (-) Pusing (-) mual
kepala (-) pingsan (-) Demam (-) (-) muntah (-).
RPD : HT (-) Dm (-)
RPD : HT (-) Dm (-)
O/ KU : lemah/apatis E3M5Vx
TD : 182/108 mmHg RR : 22x/i O/ KU : cukup/CM
HR : 88 x/i T : 36,5 C TD : 155/106 mmHg RR : 20x/i
SpO2 : 91% HR : 62 x/i T : 36,5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor (3mm/3mm) SpO2 : 98%
Leher :Pemb. KGB (-) Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor (3mm/3mm)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Leher :Pemb. KGB (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
ikterik (-) edema (-/-) Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
St. Neurologis ikterik (-) edema (-/-)
RF : + St. Neurologis
RP : - RF : +
Kaku kuduk : - RP : -
Ext. Sup : M : 4444/2222 S : +/+ Kaku kuduk : -
Ext. Inf : M : 4444/2222 S : +/+ Ext. Sup : M : 5555/2222 S : +/+
Ext. Inf : M : 5555/2222 S : +/+
EKG : normal
CT scan : lesi hiperdens di ventrikel EKG : normal
CT scan : lesi hiperdens di ventrikel lateral
A/ Stroke Haemorrhage sinistra
76. Kode kegiatan :Gawat Darurat A/ Stroke Haemorrhage

Jk : L 77. Kode kegiatan : Gawat darurat
Data dasar : Tn. P; 64 th; 155 cm; 69 kg Kategori pasien : Lansia
Diagnosis : ICD 10 SH Jk : L
Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC Data dasar : Tn. K; 82 th; 173 cm; 61 kg
Data penatalaksanaan : Diagnosis : ICD 10
Infus RL 20 tpm Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC,
O2 nasal canul 3 lpm pasang NGT
Head up 30° Data penatalaksanaan :
Infus mannitol loading 250 cc, selanjutnya 125 cc Inf RL 12 tpm
per 6 jam Posisi 1/2 duduk
Inj. Kalnex 3x1 gr O2 4 ltr/mnt
Inj. Citicolin 2x500 mg Pantoprazole 1X40 mg
Inj. Mecobalamin 2x500 mg Arixtra 1X2.5 mg
Inj. OMZ 1x40 mg Po:
Inj. Nicardipin 2,5 mg/jam sampai target 140/90 Concor 1X1.25 mg
Isdn 3X5 (bila TDS >90 mmHg)
Amlodipin 1x10 mg Captopril 3X6.25 mg
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
NAC 2X200 mg RR : 18 x/i
Cpg 1X75 HR : 118 x/i T : 36.5 C
Sucralfat 3X1 C SpO2 : 98%
Miniaspi 1X80 Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Rawat ICCU Leher :Pemb. KGB (-)
Data ringkasan penyakit : P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
S/ Pasien rujukan pkm kaliwiro post dekom, Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
mengeluh nyeri dada dan sesak sejak 7 SMRS. Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Nyeri tidak menjalar. Mual (-) muntah (-) demam ikterik (-)
(-)
Status Lokalis:
RPD : HT (-) Dm (-) Bentuk kedua mata kanan-kiri simetris
Okulo Sinistra: Conjungtiva Bulbi: Injeksi Silier
O/ KU : cukup/CM (+), Cornea: Corneal Perforation (+), Iris Prolaps
TD : 90/60 mmHg RR : 41x/i (+), Lensa Katarak (+) Darah (-)
HR : 115 x/i T : 36,4 C Okulo Dextra: Tidak ada kelainan
SpO2 : 87%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) A/ Corneal Perforation
Leher :Pemb. KGB (-) Katarak Traumatika Occulo Sinistra
P : SDV (+/+) Rh (+/-) Wh (-/-)
ikterik (-) edema (-/-) 79. Kode kegiatan : Gawat Darurat
EKG : Old infarct inferior + PVC couplet Jk : L
multiform Data dasar : Tn. U ; 38 th; 164 cm; 70 kg
Diagnosis : ICD 10 Asma
A/ unstable angina dd nstemi Tindakan medis : -
old inferior infarct Data penatalaksanaan :
PVC couplet multiform Nebule Ventolin: nacl : 1:1
MPS 3 x 4 mg no. X
78. Kode kegiatan : Gawat Darurat Salbutamol 3 x 4 mg no X
Kategori pasien : Bayi-anak
Jk : L Data ringkasan penyakit :
Data dasar : An. M ; 4 th; 91 cm; 15 kg S/ pasien datang dengan keluhan sesak 1,5 jam
Diagnosis : ICD 10 SMRS. Sesak timbul saat setelah beres-beres
Tindakan medis : rumahnya. Pasien memiliki riwayat asma sejak
Data penatalaksanaan : kecil, kambuh bila terkena debu. Batuk (+)
Inf. RL 1250cc/24 j berdahak sedikit. Pilek (-). Demam (-) Riwayat HT
Lyteers Eye Drops 6x1 gtt OS (-) Riwayat Penyakit Jantung (-)
Rawat Sp. M
Data ringkasan penyakit : O/ KU : cukup/CM
S/ Pasien datang diantar orangtuanya dengan TD : 115/76 mmHg RR : 28 x/i
keluhan pada mata kiri terdapat luka setelah HR : 88 x/i T : 37.5 C
terkena ranting saat sedang bermain bersama Kepala : CA (-/-) SI (-/-) sianosis (-)
teman-temannya 30 menit SMRS. Os mengeluh Leher :Pemb. KGB (-)
pada matanya nyeri dan pandangan gelap Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
sebagian. P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (+/+)
O/ KU : cukup/CM
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Inf. RL 20 tpm
ikterik (-) Inj. Ceftriaxone 2x 2 gr
A/ Asma Bronkial Eksaserbasi Akut Inj. Gentamycin 2 x 80 mg
Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
80. Kode kegiatan : Gawat Darurat Rawat Sp.OT
Jk : L Data ringkasan penyakit :
Data dasar : An. J ; 13 th; 150 cm; 45 kg S/ Pasien rujukan PKM dengan VL digiti 2 grade
Diagnosis : ICD 10 VL IIIB manus sinistra, post terkena gergaji 1
Tindakan medis : Jahit Luka , pasang infus minggu yang lalu. Luka robek berbau,
Data penatalaksanaan : kehitaman, dan bernanah. perdarahan (-)
Hecting Deformitas(-). nyeri saat digerakkan.
Inf. RL 20 tpm
Inj. ATS 1 Amp RPD : HT (-) DM (-)
Inj. Ceftriaxone 2x 2 gr O/ KU : cukup/CM
Inj. Ketorolac 3 x 1 amp TD : 148/97 mmHg RR : 20 x/i
Rawat Sp.OT HR : 102 x/i T : 36.6 C
SpO2 : 97%
S/ Pasien datang dengan keluhan putus ujung Leher :Pemb. KGB (-)
jari telunjuk kanan setelah terkena arit 30 menit Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
SMRS saat sedang di kebun. Perdarahan aktif (+) P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Nyeri (+). Pasien masih bisa berjalan. Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
O/ KU : cukup/CM ikterik (-)
TD : 95/75 mmHg RR : 20 x/i
HR : 90 x/i T : 36.5 C SL. ar digiti II manus dextra
SpO2 : 99% L : luka robek 3x1 cm , jaringan nekrotik (+) pus
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) (+) deformitas (-) perdarahan (-)
Leher :Pemb. KGB (-) F : nyeri tekan (+)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) M : ROM terbatas
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Ro manus Sinistra : open fr. digiti 2 manus
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), sinistra
ikterik (-)
A / open fr. digiti II grade 3B manus sinistra
SL. ar digiti II manus sinistra
L : vulnus amputatum, perdarahan tidak aktif. 82. Kode kegiatan : Bedah
F : nyeri tekan (+) Kategori pasien : Anak
M : ROM terbatas Jk : L
Data dasar : An. B ; 13 th; 148 cm; 47 kg
A/ vulnus amputatum digiti II manus dextra Diagnosis : ICD 10 VL
Tindakan medis : pasang infus
81. Kode kegiatan : Bedah Inf. RL 20 tpm
Kategori pasien : Dewasa Inj. Ceftriaxone 2x 2 gr
Jk : L Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
Data dasar : Tn. M ; 39 th; 166 cm; 72 kg Rawat Sp.OT
Diagnosis : ICD 10 VL
Tindakan medis : Pasang infus Data ringkasan penyakit :
Data penatalaksanaan : S/ Pasien post KLL dengan nyeri pada kaki kanan
Hecting sejak 1 jam SMRS. pasien jatuh dri motor sendiri.
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
pusing (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-) sesak (-). SpO2 : 98%
Mual (-) muntah (-) pingsan (-) Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
O/ KU : cukup/CM Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
TD : 124/71 mmHg RR : 20 x/i P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
HR : 118 x/i T : 37,0 C Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
SpO2 : 99% Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) ikterik (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) St lokalis regio cruris (D)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) L : terpasang spalk
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N F : nyeri tekan (+)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), M: ROM terbatas
ikterik (-)
St lokalis regio antebrachii (D)
Stt lokalis regio cruris (D) L : deformitas (+)
L : deformitas (+), luka (-), F : nyeri tekan (+)
F : nyeri tekan (+) hangat, CRT <2 detik M: ROM terbatas
M: ROM terbatas
Stt lokalis regio wrist (D)
RO femur dextra : close fracture1/3 medial L : deformitas (+), bengkak (+)
femur dextra F : nyeri tekan (+)
RO cruris dextra : close fracture 1/3 distal tibia M: ROM terbatas
fibula dextra
RO antebrachii dextra : close fracture1/3 distal
A/ close fracture1/3 medial femur dextra + close ulna dextra
fracture 1/3 distal tibia fibula dextra RO cruris dextra : open fracture 1/3 medial tibia
dextra
83. Kode kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Anak A/ Open fracture 1/3 medial tibia dextra + close
Jk : L fracture1/3 distal ulna dextra
Data dasar : An. B ; 14 th; 148 cm; 51 kg
Diagnosis : ICD 10 VL 84. Kode kegiatan : Kegawatdaruratan
Tindakan medis : pasang infus Kategori pasien : Dewasa
Data penatalaksanaan : Jk : Lk
Inf. RL 20 tpm Data dasar : Tn. W; 50 th; 166 cm; 65 kg
Inj. Tetagam 1 amp Diagnosis : ICD 10
Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr Tindakan medis : Pasang infus
Inj. Ketorolac 3 x 1 amp Data penatalaksanaan :
Rawat Sp.OT O2 NRM 8 lpm
Data ringkasan penyakit : Posisi duduk
S/ Pasien datang rujukan PKM dengan close fr. Inf Tutofusin 12 tpm
Tibia dan patela dex post KLL tertabrak mobil. Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Sudah dihecting 20 di PKM. Tangan kanan Inj. Ranitidine 2x 1 amp
bengkak. Pasien sudah di infus Rl 20 tpm, inj. Inj. MPS 2 x 1 amp
Ranitidin 1 amp, inj. Ketorolac 1 amp, inj. Asam Po:
tranexamat 1 amp. Pasien sudah terpasang bidai Sucralfat syr 3X cth 2
di tangan kanan dari PKM Omeprazole 2 x 20 mg
Ambroxol syr 3 x cth 1
O/ KU : cukup/CM
HR : 91 x/i T : 36,7 C
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
S/ Pasien dengan sesak sejak 2 minggu SMRS. HR : 131 x/i T : 38,7 C
Nyeri ulu hati sejak 1 minggu. Batuk lama (+) 1 SpO2 : 98%
bulan, mual muntah (-) Demam (-). Pasien sudah Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
berobat ke PKM tapi tidak membaik. Sudah cek Leher :Pemb. KGB (-)
dahak di pkm tpi belum tau hasilnya. RPD : HT (-) Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Dm (-) P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, BU (+) N, turgor baik
O/ KU : lemah/CM Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
TD : 154/103 mmHg RR : 22x/i ikterik (-)
HR : 138 x/i T : 36,6 C
SpO2 : 98% dengan O2 NRM 8 lpm A/ Kejang demam simpleks
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-) 86. Kode kegiatan : Gawat Darurat
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, murmur (-) Kategori pasien : Dewasa
P : SDV (menurun/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Jk : L
Perkusi (redup seluruh lap. Data dasar : Tn. O; 47 th; 161 cm; 71 kg
Paru/sonor). SF: (menurun/normal) Diagnosis : ICD 10 STEMI
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N Tindakan medis : Pasang infus
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Data penatalaksanaan :
ikterik (-) edema (-/-) Inf Asering 20 tpm
O2 3 ltr/mnt
Ro Thorax : Efusi Pleura Dextra Inj. Pantoprazole 1X40 mg
Inj. Arixtra 1X2.5 mg
A/ Dyspneu ec efusi pleura Dextra + Dispepsia Ntg 10 mcg/mnt (syr pump)
Po;
85. Kode kegiatan : Gawat Darurat CPG 1X75 mg
Kategori pasien : Anak Miniaspi 1X80 mg
Jk : P Sucralfat 4X1 C
Data dasar : An. R; 2 tahun ;71 cm; 10 kg Atorvastatin 1X20 mg
Diagnosis : ICD 10 KDS
Tindakan medis : pasang infus Data ringkasan penyakit :
Data penatalaksanaan : S/ Pasien mengeluh nyeri dada sejak 1 jam
Inf. KAEN 3B 1000cc/24 j SMRS. Nyeri yang dirasakan hilang timbul,
O2 2 lpm lamanya sekitar 30 menit, seperti tertimpa
Inj. Diazepam 3 mg beban atau terjepit. Nyeri dada menjalar ke
Inj. PCT 10 cc (ekstra) punggung dan lengan kiri.Pasien juga mengeluh
Inj. Cefotaxim 3 x 300 mg berkeringat dingin dan berdebar-debar sejak 2
Bila kejang lagi : Inj. Fenobarbital 20 mg hari yang lalu. Mual (-), muntah (-). Riwayat
Po : PCT syr 4 x cth 1 keluhan serupa sebelumnya (-) Riwayat
kolesterol (+) Riwayat HT (-) Riwayat DM (-)
S/ Pasien dibawa orangtuanya dengan keluhan O/ KU : cukup/CM
kejang. Lama kejang sekitar 3 menit saat 15 TD : 125/75 mmHg RR : 24 x/i
menit SMRS sebanyak 1 kali. Di IGD pasien HR : 97 x/i T : 37,6 C
kembali kejang. Saat kejang, pasien tidak sadar, SpO2 : 97%
mata terbelalak ke atas tajam, kaki dan tangan Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor (3mm/3mm)
kelonjotan. Demam sejak 1 hari SMRS. Riwayat Leher :Pemb. KGB (-)
kejang sebelumnya (+) saat usia 1 tahun. Mual Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
(-) Muntah (-) BAB Cair (-) BAK tidak ada keluhan. P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
O/ KU : cukup Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
RR : 26 x/i ikterik (-) edema (-/-)
BORANG PUSKESMAS
KUALA BATEE
EKG : Tampak ST Eelevasi lead II, III, Avf
Kesan STEMI Inferior
A/ Chest Pain ec STEMI Inferior

Borang Puskesmas Kuala Batee

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Puskesmas Kuala Batee

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG PUSKESMAS

Kategori pasien : bayi-anak Kategori pasien : Bayi-Anak

Diagnosis : ICD 10 Diagnosis : ICD 10 Scabies + Common Cold

Tindakan medis : - Tindakan medis : -

Data penatalaksanaan : Data penatalaksanaan :

PO : Paracetamol 500 mg 3x1 Permethrin Salap 8-14 jam

PO : Amoxicilin 500 mg 3x1 PO : Cetirizine syr 1x1 Cth

PO : Ambroxol 30 mg 3x1 PO : Paracetamol 500 mg 3x1

PO : Becefort tab 1X1 PO : Amoxicilin 500 mg 3x1

Data ringkasan penyakit : PO : Ambroxol 30 mg 3x1

S/ pasien dengan keluhan demam, batuk, PO : Becefort tab 1X1

A/ Scabies + Common Cold

Kategori pasien : Dewasa 4. Kode kegiatan :Medik

Jk : P Kategori pasien : Dewasa

Data dasar : Ny. A ; 49 th; 165 cm; 55 kg Jk : L

Diagnosis : ICD 10 Dyspepsia Data dasar : Tn. MD ; 19 th; 160 cm; 58 kg

Tindakan medis :- Diagnosis : ICD 10

Data penatalaksanaan : Tindakan medis : -

PO : sucralfat syr 3x 1 cth Data penatalaksanaan :

PO : Omeprazole 20 mg 2x1 PO : Paracetamol 500 mg 3x1

PO : Paracetamol 500 mg 3x1 PO : Amoxicilin 500 mg 3x1

PO : Amoxicilin 500 mg 3x1 PO : Ambroxol 30 mg 3x1

PO : Becefort tab 1X1 PO : Becefort tab 1X1

Data ringkasan penyakit : Data ringkasan penyakit :

Kategori pasien : Dewasa 6. Kode kegiatan :Medik

Jk : P Kategori pasien : Dewasa

Data dasar : Ny. KW ; 38 th; 154 cm; 70 kg Jk : P

7. Kode kegiatan :Medik 8. Kode kegiatan :Medik

Kategori pasien : Dewasa Kategori pasien : dewasa

Diagnosis : ICD 10 Diagnosis : ICD 10 +DKI

Tindakan medis :- Tindakan medis :-

Data penatalaksanaan : Data penatalaksanaan :

PO : Paracetamol 500 mg 3x1 Hydrocortisone 2,5 % salap 2x1

PO : Amoxicilin 500 mg 3x1 PO : Paracetamol 500 mg 3x1

PO : Ambroxol 30 mg 3x1 PO : Amoxicilin 500 mg 3x1

PO : Becefort tab 1X1 PO : Ambroxol 30 mg 3x1

Data ringkasan penyakit : PO : Becefort tab 1X1

S/ pasien dengan keluhan batuk berdahak, Data ringkasan penyakit :

HR : 70 x/i T : 36,5 C O/ KU : cukup/CM

Kepala : CA (-/-) SI (-/-) TD : 121/60 mmHg RR : 20 x/i

Leher :Pemb. KGB (-) HR : 80 x/i T : 36,5 C

O/ KU : cukup/CM 56. Kode Kegiatan : Bedah

O/ KU : cukup/CM A/ Abses Kutaneus ar cruris dextra

St lokalis ar digiti I manus dextra

37. Kode kegiatan : kebidanan dan

59. Kode Kegiatan : Bedah O/ KU : cukup/CM

Data ringkasan penyakit :

Kepala : CA (-/-) SI (-/-)

A/ G3P2A0 H37+ 4 M dengan inpartu Kala I

A/ Close Fracture 1/3 proksimal tibia sinistra + St. Dermatologis

23. Kode kegiatan : Medik

26. Kode kegiatan : Medik

28. Kode kegiatan : Medik

29. Kode kegiatan : bedah

RO Thorax : Emfisematous Lung

A/ PPOK Eksaserbasi Akut

31. Kode kegiatan : Medik

Data ringkasan penyakit :

37. Kode kegiatan : Medik

A/ G3P1A2 H 38+ 4 M dengan PEB +

40. Kode kegiatan : Medik

Data ringkasan penyakit :