SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM

Nomor : 503-029-SIP.D

Berdasarkan Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Peraturan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran dan Peraturan Bupati Aceh Barat Daya Nomor 35 Tahun
2021 tentang Pelimpahan Kewenangan Bidang Perizinan Kepada Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Aceh Barat Daya,
yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Aceh Barat Daya memberikan
Izin Praktik Dokter Umum kepada :

dr. SHELLA JOBIWARMA CHANIAGO

( PRAKTIK KESATU )

Tempat/ Tanggal lahir : Meulaboh / 25 Januari 1993

Alamat : Jalan Iskandar Muda No.44 Desa/Kel. Geulumpang
Payong Kecamatan Blang Pidie KAB. ACEH BARAT
DAYA
Nomor STR : 1121100121248260
Untuk Bekerja sebagai : Dokter Umum
Tempat Praktik : Puskesmas Kuala Batee
Rekomendasi Dinas Kesehatan : Nomor : 440/159
Tanggal : 12 April 2022
Masa Berlaku Izin : 22 Agustus 2022

Surat Izin Praktik ini berlaku dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta kode etik profesi;
2. Surat Izin Praktik ini berlaku sampai dengan tanggal sebagaimana tersebut diatas;
3. Apabila berpindah tempat praktik maka wajib memperbaharui izin praktik ini.

Demikian Surat Izin Praktik ini diterbitkan untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya dan
apabila terdapat kekeliruan didalamnya akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Blangpidie, 17 Mei 2022

Ditandatangani secara elektronik oleh:

Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu, Tenaga
Kerja dan Transmigrasi Kabupaten
Aceh Barat Daya

RAHMAD SUMEDI, SE
PEMBINA (IV.a)

Tembusan :
1. Menteri Kesehatan di Jakarta;
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia di Jakarta;
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Aceh;
4. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Aceh Barat Daya;
5. Pengurus Ikatan Dokter Indonesia (IDI).