SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER INTERNSIP

446.21/003/SIPD/3300.3371/330/2021

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011

tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran yang bertanda
tangan dibawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kota Magelang memberikan Izin Praktik kepada:

dr.ZUDHA MAULIYANI

Tempat, Tanggal Lahir : Kendal, 31 Agustus 1995

Alamat : Dk. Ngasem RT. 001 RW. 001 Kel. Pageruyung,
Kec. Pageruyung, Kabupaten Kendal
Nama Tempat Praktik : Puskesmas Magelang Selatan dan RST Tk II dr.
Soedjono
Alamat Praktik : Jl. Beringin III No. 2 Kota Magelang dan Jl.
Urip Sumoharjo No. 48 Kota Magelang
Nomor STR : 3321100120231033
Nomor Rekomendasi : 957/1301/A.4/DI/XI/2020
OP
Untuk Praktik Sebagai : Dokter Internsip
Praktik Ke : 2 (Dua)
Dengan Ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati Perundang-undangan yang berlaku

2. Izin berlaku terhitung sejak 25 Januari 2021 s/d 15 Agustus 2021

Dikeluarkan di : Magelang
Pada tanggal : 25 Januari 2021
A.n WALIKOTA MAGELANG
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOTA MAGELANG

MUCHAMAD ABDUL AZIS

Tembusan :
1. Menteri Kesehatan;
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia;
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah;
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Magelang;
5. Ketua IDI Cabang Kota Magelang.