PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 5264266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

Nomor : 440 / / 16.21 Adipala, 16 April 2021

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Ijin Pemanfaatan Data Kepada :
Dan Dokumen Kependudukan Yth. BUPATI CILACAP
di –
CILACAP

Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka penerapan

Sistem Informasi Kesehatan (SIMPUS) dibutuhkan data sasaran
kegiatan maka diperlukan database kependudukan agar terintegrasi
dengan Dinas terkait.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, untuk keakuratan data dan
percepatan serta kemudahan pelayanan, kami mohon izin kepada
Bapak Bupati Cilacap untuk memanfaatkan data kependudukan melalui
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kebupaten Cilacap. Adapun
elemen data yang kami butuhkan adalah sebagai berikut :
1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 6. No RW
2. Nama Lengkap 7. Desa/Kelurahan
3. Alamat 8. Kecamatan
4. Tempat / Tanggal Lahir 9. Kabupaten
5. No. RT 10. Provinsi

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas terkabulnya

kami sampaikan terima kasih. lt.

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

EDI SUCIPTO, S.Kep., Ners., M.Kes

Pembina
NIP. 19700920 199003 1 003

Tembusan : Dikirim kepada Yth :

1. Wakil Bupati Cilacap
2. Sekertariat Daerah Kab. Cilacap
3. Asisten Ekonomi dan Pembangunan Sekda Kab. Cilacap
4. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kebupaten Cilacap
5. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 5264266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

Adipala, 4 Januari 2023

Nomor : 800 / / 16.21 Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Ijin Merekrut Tenaga Kabupaten Cilacap
di –
CILACAP

Bersama ini kami sampaikan Renbut Tahun 2022 dan 2023 UPTD
Puskesmas Adipala I untuk tenaga pengelola keuangan hanya tersedia
1 (satu) orang dan sudah terisi 1 orang CASN, Analisis Beban Kerja
(ABK) Tahun 2023 dibutuhkan tenaga pengelola keuangan 2 (dua)
orang maka dari itu kami mohon ijin untuk merekrut tenaga keuangan.
Sebagai pertimbangan Permohonan ijin ini, kami lampirkan telaah staf
dan Data Renbut 2023.

Demikian Atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

EDI SUCIPTO, S.Kep., Ners., M.Kes

Pembina TK I
NIP. 19700920 199003 1 003
 RENBUT TAHUN 2022

No Jabatan Jenjang ADIPALA I

Eksisting Kebutuhan Kesenjangan Keterangan
ASN Non ASN
1,1 BIDAN Mahir 6 0 6 0 S
1,2 BIDAN Ahli Muda 1 0 2 -1 K
1,3 BIDAN Penyelia 2 0 2 0 S
1,4 BIDAN Terampil 6 9 14 -8 K
2,1 PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT Ahli Muda 1 0 1 0 S
3,1 DOKTER Ahli Pertama 1 0 1 0 S
3,2 DOKTER Ahli Madya 1 0 1 0 S
4,1 SANITARIAN Pelaksana 0 1 1 -1 K
5,1 PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN Pelaksana Lanjutan 1 0 1 0 S
6,1 PENGEMUDI AMBULAN Jabatan Pelaksana 0 0 1 -1 K
7,1 PEREKAM MEDIS Pelaksana 1 1 2 -1 K
8,1 PERAWAT Ahli Pertama 3 0 3 0 S
8,2 PERAWAT Ahli Muda 1 0 1 0 S
8,3 PERAWAT Ahli Madya 1 0 1 0 S
8,4 PERAWAT Penyelia 1 0 1 0 S
8,5 PERAWAT Terampil 6 8 13 -7 K
9,1 NUTRISIONIS Ahli Muda 1 0 1 0 S
10,1 DOKTER GIGI Ahli Madya 1 0 1 0 S
11,1 PETUGAS KEAMANAN Jabatan Pelaksana 0 0 1 -1 K
12,1 PENGADMINISTRASI KEUANGAN Jabatan Pelaksana 1 1 1 0 S
13,1 APOTEKER Ahli Pertama 1 0 1 0 S
14,1 ASISTEN APOTEKER Pelaksana Lanjutan 1 1 1 0 S
15,1 TERAPIS GIGI DAN MULUT Terampil 0 1 1 -1 K
16,1 PRAMU KEBERSIHAN Jabatan Pelaksana 0 3 3 -3 K
17,1 PENGADMINISTRASI UMUM Jabatan Pelaksana 1 4 5 -4 K
18,1 EPIDEMIOLOG KESEHATAN Ahli Pertama 1 0 1 0 S
 RENBUT TAHUN 2023

JABATAN ASN NON ASN KEBUTUHAN KESENJANGAN KETERANGAN

Bidan - Mahir 4 0 4 0 S
Penyuluh Kesehatan Masyarakat - Ahli Muda 1 0 1 0 S
Sanitarian - Pelaksana 0 1 1 -1 K
Pengemudi Ambulan - 0 0 1 -1 K
Perekam Medis - Pelaksana 1 1 2 -1 K
Perawat - Ahli Pertama 3 0 3 0 S
Perawat - Ahli Muda 1 0 1 0 S
Perawat - Ahli Madya 1 0 1 0 S
nutrisionis - Ahli Muda 1 0 1 0 S
Dokter Gigi - Ahli Madya 1 0 1 0 S
Petugas Keamanan - 0 0 1 -1 K
Apoteker - Ahli Pertama 1 0 1 0 S
Asisten Apoteker - Pelaksana Lanjutan 1 1 2 -1 K
Bidan - Ahli Muda 1 0 1 0 S
Dokter - Ahli Madya 1 0 1 0 S
Bidan - Penyelia 4 0 4 0 S
Bidan - Terampil 8 8 16 -8 K
Perawat - Terampil 2 8 10 -8 K
Terapis Gigi dan Mulut - Terampil 0 1 0 -1 K
Pramu Kebersihan - 0 3 3 -3 K
 JABATAN ASN NON ASN KEBUTUHAN KESENJANGAN KETERANGAN
Pengadministrasi Umum - 1 4 1 -3 K
Epidemiolog kesehatan - Ahli Pertama 1 0 1 0 S
Pranata Laboratorium Kesehatan - Pelaksana Lanjutan 1 0 1 0 S
Pengelola Keuangan - 1 1 2 -1 K
nutrisionis - Terampil 1 0 1 0 S
Dokter - Ahli Muda 1 0 1 0 S
Perawat - Mahir 6 0 6 0 S
Pengadministrasi Kepegawaian - 1 0 1 0 S
Pengelola Sarana dan Prasarana Kantor - 1 0 1 0 S
Pengadministrasi Gudang Farmasi - 1 0 1 0 S
Dokter - Ahli Pertama 0 1 1 -1 K