FORMAT PEMAKAIAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (

Dinas Kesehatan Kab/Kota : ADIPALA I

Umur

No Nama Alamat No. Hp

L P

1 Saring Adipala RT 1 RW 1 57 08969199260

Adireja Kulon RT 1
2 Mas teguh RW 1 30
Adireja Kulon RT 1
3 Siwen RW 1 54
Adireja Kulon RT 1
4 Lasem RW 1 60 08980155378
Adireja Kulon RT 1
5 Rafael RW 1 5,5 08980155378
Adireja Kulon RT 1
6 Ida Marlina RW 1 25 08980155378
Adireja Kulon RT 1
7 Martodimulyo RW 1 63 08980155378
Adireja Kulon RT 1
8 Macholis RW 1 70
Adireja Kulon RT 1
9 Ningsih RW 1
Adireja Kulon RT 1
10 Sakiyem RW 1 63
11
12
13
14
15

Keterangan:
Form ini dikirimkan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Melalui : dr Taukhid MM HP : 081325618783, WA : 08157981263
AKAIAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT) COVID-19

Riwayat perjalanan Gejala ( diisi rumput atau V) Hasil Test Rapid

Kontak
Demam >
Kontak Erat Wilayah Batuk Pilek Pos Neg
38
Terjangkit

kontak dengan kasus

confirmed (mengecat selama
2 minggu di ibuknya Aji) V
kontak dengan kasus
confirmed (Adireja Kulon) V
kontak dengan kasus
confirmed (Adireja Kulon) V
kontak dengan kasus
confirmed (Adireja Kulon) V
kontak dengan kasus
confirmed (Adireja Kulon) V
kontak dengan kasus
confirmed (Adireja Kulon) V
kontak dengan kasus
confirmed (Adireja Kulon) V
kontak dengan kasus
confirmed (Adireja Kulon) V
kontak dengan kasus
confirmed (Adireja Kulon) V
kontak dengan kasus
confirmed (Adireja Kulon) V
Keterangan