DAFTAR CALON PENGGUNA UNTUK LAYANAN

PENGELOLAAN SAMPAH DOMESTIK RUMAH ATAS DASAR PERSETUJUAN UNTUK DILAYANI DAN
PERSETUJUAN IURAN RUTIN BULANAN
PEMBANGUNAN TPS – 3R MELALUI PROGRAM DAK INFRASTRUKTUR BIDANG SANITASI TA. 2023*

Padahari ini …………Tanggal ………………………. Bulan…………… tahun 2023, bertempat di Aula Desa Sirnagalih telah dilakukan sosialisasi
peminatan untuk layanan pengelolaan sampah domestik skala rumah tangga kepada seluruh warga masyarakat Desa Sirnagalih Kecamatan Cisurupan
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat . Kegiatan tersebut telah menghasilkan kesepakatan dari seluruh pihak yang bersedia menerima pelayanan.
Berikut ini terlampir daftar calon pengguna untuk layanan pengelolaan sampah domestic skala rumah tangga yang telah mendapatkan persetujuan
untuk menerima pelayanan dan persetujuan iuran rutin bulanan oleh masing-masing rumah tangga yang berdomisili dalam wilayah administrasi
Desa/Kelurahan antara lain sebagai berikut :

Hasil Kesepakatan Warga**

Jumlah Bersedia
Tanda
Anggota Bersedia Setuju Jml. Iuran Terlibat dalam
Nama Calon Pengguna Alamat Tangan
No. Rumah Menerima Memberikan yang Setiap Tahapan
(Kepala Keluarga) (RT/ RW/ Dusun/ Jorong) Kepala
Tanggal Pelayanan Iuran Disepakati/ Proses
Keluarga
(Jiwa) (√) (√) Bulan (Rp) Pelaksanaan
Program (√)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 IROD Kp. Pasirjeungjing RT. 03 RW. 01 5 √ √ 8.000 √
2 AWANG Kp. Pasirjeungjing RT. 04 RW. 01 1 √ √ 8.000 √
3 DANI SETIAWAN Kp. Pasirjeungjing RT. 05 RW. 01 4 √ √ 8.000 √
4 MIMID AZWAR HAMID Kp. Pasirjeungjing RT. 04 RW. 01 6 √ √ 8.000 √
5 UJANG ROHMAT Kp. Pasirjeungjing RT. 03 RW. 01 5 √ √ 8.000 √
6 JOHAN Kp. Pasirjeungjing RT. 03 RW. 01 3 √ √ 8.000 √
7 ADE Kp. Pasirjeungjing RT. 03 RW. 01 2 √ √ 8.000 √
8 WAWAN kURNIA Kp. Pasirjeungjing RT. 02 RW. 01 6 √ √ 8.000 √
9 MUMUN MUNAWAR Kp. Pasirjeungjing RT. 02 RW. 01 4 √ √ 8.000 √
10 MAROH HERLINA Kp. Pasirjeungjing RT. 02 RW. 01 2 √ √ 8.000 √
11 OJOH Kp. Pasirjeungjing RT. 02 RW. 01 1 √ √ 8.000 √
12 CECEP AHMAD MUHTAR Kp. Pasirjeungjing RT. 02 RW. 01 9 √ √ 8.000 √
13 H. DIDI SUTARDI Kp. Pasirjeungjing RT. 02 RW. 01 2 √ √ 8.000 √
14 DADAN SUHENDAR Kp. Pasirjeungjing RT. 03 RW. 01 2 √ √ 8.000 √
15 RONI SISWANTO Kp. Pasirjeungjing RT. 02 RW. 01 3 √ √ 8.000 √
16 SURYANA Kp. Pasirjeungjing RT. 02 RW. 01 4 √ √ 8.000 √
17 MUTOHIR Kp. Pasirjeungjing RT. 02 RW. 01 4 √ √ 8.000 √
18 TIA SETIAWAN Kp. Pasirjeungjing RT. 02 RW. 01 5 √ √ 8.000 √
19 YAN YAN ROHYANA Kp. Pasirjeungjing RT. 04 RW. 01 5 √ √ 8.000 √
20 HIRMAWAN Kp. Pasirjeungjing RT. 04 RW. 01 3 √ √ 8.000 √
21 NASODING Kp. Pasirjeungjing RT. 05 RW. 01 5 √ √ 8.000 √
22 UNDANG KOSWARA Kp. Pasirjeungjing RT. 05 RW. 01 5 √ √ 8.000 √
23 AGUS TONO Kp. Pasirjeungjing RT. 04 RW. 01 5 √ √ 8.000 √
24 JAJA SUPRIATNA Kp. Pasirjeungjing RT. 05 RW. 01 2 √ √ 8.000 √
25 IING ISMAIL Kp. Pasirjeungjing RT. 05 RW. 01 6 √ √ 8.000 √
26 AGUSRON Kp. Pasirjeungjing RT. 04 RW. 01 4 √ √ 8.000 √
27 ASEP SUPRIADI Kp. Pasirjeungjing RT. 04 RW. 01 2 √ √ 8.000 √
28 DAYAT Kp. Pasirjeungjing RT. 04 RW. 01 6 √ √ 8.000 √
29 JAJANG RUSKANDA Kp. Pasirjeungjing RT. 05 RW. 01 4 √ √ 8.000 √
30 TAUPIK HIDAYAT Kp. Pasirjeungjing RT. 05 RW. 01 4 √ √ 8.000 √
31 ATANG MAFTUH Kp. Pasirjeungjing RT. 02 RW. 01 4 √ √ 8.000 √
32 ENIH MAEMUNAH Kp. Pasirjeungjing RT. 03 RW. 01 5 √ √ 8.000 √
33 HADI HUDAYA Kp. Pasirjeungjing RT. 04 RW. 01 3 √ √ 8.000 √
34 RIDWAN Kp. Pasirjeungjing RT. 03 RW. 01 4 √ √ 8.000 √
35 YUSEP Kp. Pangadegan RT. 04 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
36 ENUY WARSONO Kp. Pangadegan RT. 01 RW. 04 5 √ √ 8.000 √
37 RUPIAN Kp. Pangadegan RT. 05 RW. 04 4 √ √ 8.000 √
38 YUSEP SUPIAN Kp. Pangadegan RT. 04 RW. 04 5 √ √ 8.000 √
39 SAEPUL ROMDON Kp. Pangadegan RT. 04 RW. 04 2 √ √ 8.000 √
40 MEMEN Kp. Singkup RT. 03 RW. 04 1 √ √ 8.000 √
41 DEDE ABDUL JAELANI Kp. Pangadegan RT. 02 RW. 04 4 √ √ 8.000 √
42 APIP Kp. Pangadegan RT. 02 RW. 04 5 √ √ 8.000 √
43 KUNDIN Kp. Pangadegan RT. 01 RW. 04 10 √ √ 8.000 √
44 JEJEN Kp. Pangadegan RT. 01 RW. 04 3 √ √ 8.000 √
45 AAY Kp. Pangadegan RT. 02 RW. 04 7 √ √ 8.000 √
46 MUGI Kp. Pangadegan RT. 03 RW. 04 4 √ √ 8.000 √
47 DIDIN Kp. Singkup RT. 03 RW. 04 5 √ √ 8.000 √
48 H. IBAN Kp. Panenjoan RT. 04 RW. 03 3 √ √ 8.000 √
49 Okon Kp. Sindangdaweung RT. 03 RW. 05 7 √ √ 8.000 √
50 Bandi Setiawan Kp. Pangadegan RT. 03 RW. 04 4 √ √ 8.000 √
51 Ade Aca Kp. Pangadegan RT. 01 RW. 04 3 √ √ 8.000 √
52 Agus Juman Suryaman Kp. Panenjoan RT. 05 RW. 05 5 √ √ 8.000 √
53 Tatang Sutisna Kp. Pasirjeungjing RT. 04 RW. 01 2 √ √ 8.000 √
54 Supian Suryandana Kp. Pangadegan RT. 04 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
55 Ujang Hidayat Kp. Pangadegan RT. 02 RW. 04 6 √ √ 8.000 √
56 Ade Enjar Kp. Pangadegan RT. 02 RW. 04 6 √ √ 8.000 √
57 Jajang Sujana Kp. Pangadegan RT. 01 RW. 04 4 √ √ 8.000 √
58 Saepurohman Kp. Pangadegan RT. 01 RW. 04 6 √ √ 8.000 √
59 Ade Muslim Kp. Pangadegan RT. 02 RW. 04 2 √ √ 8.000 √
60 Arup Kp. Pangadegan RT. 04 RW. 04 2 √ √ 8.000 √
61 Iri Kp. Pangadegan RT. 04 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
62 Erin Kp. Pangadegan RT. 01 RW. 04 4 √ √ 8.000 √
63 Aep Saepudin Kp. Pangadegan RT. 04 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
64 Nurdin Saepuloh Kp. Pangadegan RT. 04 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
65 Suryaman Kp. Pangadegan RT. 03 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
66 Wawan Suhendar Kp. Pangadegan RT. 03 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
67 Agus Kp. Pangadegan RT. 05 RW. 04 2 √ √ 8.000 √
68 Ecep Suarman Kp. Sindangdaweung RT. 01 RW. 05 3 √ √ 8.000 √
69 Nundang Kp. Padaawas RT. 03 RW. 05 4 √ √ 8.000 √
70 Ibah Kp. Panenjoan RT. 05 RW. 05 5 √ √ 8.000 √
71 Ade Mahron Kp. Sindangdaweung RT. 01 RW. 05 6 √ √ 8.000 √
72 Dadan Kp. Rancabolang RT. 02 RW. 03 5 √ √ 8.000 √
73 Aas Kp. Pangadegan RT. 02 RW. 06 6 √ √ 8.000 √
74 Yayat Kp. Pangadegan RT. 02 RW. 04 6 √ √ 8.000 √
75 Ipin Kp. Pangadegan RT. 01 RW. 04 5 √ √ 8.000 √
76 Endang Kp. Pangadegan RT. 01 RW. 04 7 √ √ 8.000 √
77 Yusup Ahyar Kp. Pangadegan RT. 04 RW. 04 5 √ √ 8.000 √
78 Fitri Nuriwanti Kp. Pangadegan RT. 02 RW. 04 3 √ √ 8.000 √
79 Vani Ramdani Kp. Pangadegan RT. 02 RW. 04 2 √ √ 8.000 √
80 Wawan Kp. Pangadegan RT. 02 RW. 04 4 √ √ 8.000 √
81 H. Yaya Kp. Pangadegan RT. 01 RW. 04 1 √ √ 8.000 √
82 Iman Sudirman Kp. Pangadegan RT. 05 RW. 06 10 √ √ 8.000 √
83 Oto Darma Rabah Kp. Sindangdaweung RT. 01 RW. 05 7 √ √ 8.000 √
84 Nanadang Suntara Kp. Panenjoan RT. 05 RW. 05 4 √ √ 8.000 √
85 Paah Kp. Pangadegan RT. 05 RW. 04 3 √ √ 8.000 √
86 Suparman Kp. Pangadegan RT. 01 RW. 04 3 √ √ 8.000 √
87 Sumpena Kp. Pangadegan RT. 01 RW. 04 5 √ √ 8.000 √
88 Ayin Kp. Pangadegan RT. 04 RW. 06 6 √ √ 8.000 √
89 Guntur Herdianto Kp. Pangadegan RT. 01 RW. 04 2 √ √ 8.000 √
90 Aep Saepudin Kp. Pangadegan RT. 03 RW. 04 10 √ √ 8.000 √
91 Ade Hidayat Kp. Pangadegan RT. 04 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
92 Suryana Kp. Pangadegan RT. 04 RW. 06 8 √ √ 8.000 √
93 Entang Permana Putra Kp. Pangadegan RT. 04 RW. 06 7 √ √ 8.000 √
94 Horiah Kp. Pangadegan RT. 04 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
95 Rohman Kp. Pangadegan RT. 04 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
96 Kokom Atikah Kp. Pangadegan RT. 04 RW. 04 4 √ √ 8.000 √
97 Deni Kp. Pangadegan RT. 02 RW. 04 5 √ √ 8.000 √
98 Irin Subastar Kp. Pangadegan RT. 03 RW. 06 5 √ √ 8.000 √
99 Ujang Ahmad Jayadi Kp. Pangadegan RT. 03 RW. 06 1 √ √ 8.000 √
100 Dadang Kp. Rancabolang RT. 02 RW. 03 7 √ √ 8.000 √
101 Cepi Muhamad Gupron Kp. Sukasari RT. 03 RW. 03 3 √ √ 8.000 √
102 H. Undang Rahmat Kp. Sukasari RT. 03 RW. 03 2 √ √ 8.000 √
103 Asep Saepul Ulum Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 10 √ √ 8.000 √
103 Sunaryo Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 7 √ √ 8.000 √
104 Dede Muslim Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 5 √ √ 8.000 √
105 Alin Sonjaya Kp. Naringgul RT. 01 RW. 05 4 √ √ 8.000 √
106 Mimid Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
107 Agil Assowi Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
108 Ubat Kp. Naringgul RT. 01 RW. 05 3 √ √ 8.000 √
109 Ajang Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 5 √ √ 8.000 √
110 Ahdi Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
111 Muksin Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 5 √ √ 8.000 √
112 Endang Aji Gunawan Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
113 Nuralamsyah Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
114 Hendi Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
115 Abdul Mulkin Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
116 Mimin Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 7 √ √ 8.000 √
117 Udung Hidayat Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
118 Rosad Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
119 Enjang Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 2 √ √ 8.000 √
120 Rudini Awaludin Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 2 √ √ 8.000 √
121 Jenal Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 5 √ √ 8.000 √
122 Burhanudin Kp. Naringgul RT. 06 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
123 Ma’mun Kp. Naringgul RT. 01 RW. 05 5 √ √ 8.000 √
124 Burhanudin Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
125 Iwan Kp. Naringgul RT. 01 RW. 05 4 √ √ 8.000 √
126 Kamal Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 5 √ √ 8.000 √
127 Budiman Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
128 Mumin Kp. Naringgul RT. 01 RW. 05 2 √ √ 8.000 √
129 Iju Kp. Naringgul RT. 05 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
130 Jajang Rijal Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
131 Asep Mumad Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
132 Saepul Rohman Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
133 Nurhodidah Kp. Naringgul RT. 01 RW. 05 1 √ √ 8.000 √
134 Deni Hamdani Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
135 Dedi Munir Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 5 √ √ 8.000 √
136 Ade Rusmana Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
137 Alo Mumu Kp. Singkup RT. 02 RW. 06 5 √ √ 8.000 √
138 Suganda Kp. Singkup RT. 05 RW. 03 3 √ √ 8.000 √
139 Hj. Iwin Kp. Panenjoan RT. 04 RW. 05 1 √ √ 8.000 √
140 Ny. Rohanah Kp. Panenjoan RT. 04 RW. 05 2 √ √ 8.000 √
141 Asum Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
142 Saepul Rohman Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
143 Wahyudin Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
144 Iju Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
145 Aji Iman Firmansyah Kp. Naringgul RT. 02 RW. 06 2 √ √ 8.000 √
146 Jajang Rijal Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
147 Jenal Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 5 √ √ 8.000 √
148 Maman Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 5 √ √ 8.000 √
149 Dadang Suherman Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
150 Maksum Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
151 Asep Piatna Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
152 Rudini Awaludin Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 5 √ √ 8.000 √
153 Budiman Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
154 Nurlamsyah Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
155 Niftah Nurjaman Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
156 H. Badrul Muslim Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 6 √ √ 8.000 √
157 Lia Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
158 Iwan Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
159 Ahmad Khusaeri Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
160 Ade Soma Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 8 √ √ 8.000 √
161 Syarif Hidayatuloh Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
162 Kamal Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 5 √ √ 8.000 √
163 Ending Aji Gunawan Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
164 Hendi Kusnadi Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 5 √ √ 8.000 √
165 Agil Assowi Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 5 √ √ 8.000 √
166 Mumin Kp. Naringgul RT. 01 RW. 05 2 √ √ 8.000 √
167 Amad Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 2 √ √ 8.000 √
168 Adin Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 6 √ √ 8.000 √
169 Dadang Suherman Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
170 Deni Hamdani Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
171 Japar Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
172 Burhanudin Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
173 Dede Muslim Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 5 √ √ 8.000 √
174 Aap Muhtar Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 5 √ √ 8.000 √
175 Ahdi Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
176 Deni Susanto Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
177 Karsid Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 4 √ √ 8.000 √
178 Ajang Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 5 √ √ 8.000 √
179 Udung Hidayat Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
180 Husni. M Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
181 Mustofa Kp. Naringgul RT. 01 RW. 06 3 √ √ 8.000 √
182 Tamah Kp. Singkup RT 02 RW 06 1 √ √ 8.000 √
183 Muslimin Kp. Singkup RT 02 RW 06 4 √ √ 8.000 √
184 M. Yusup Junaedi Kp. Singkup RT 02 RW 06 3 √ √ 8.000 √
185 Riki Arifin Kp. Singkup RT 02 RW 06 3 √ √ 8.000 √
186 Agus Kp. Singkup RT 02 RW 06 3 √ √ 8.000 √
187 Ade Saepuloh Kp. Singkup RT 02 RW 06 4 √ √ 8.000 √
188 Dede Suparman Kp. Singkup RT 02 RW 06 4 √ √ 8.000 √
189 Husna Kp. Singkup RT 02 RW 06 2 √ √ 8.000 √
190 Asep Sutisna Kp. Singkup RT 02 RW 06 4 √ √ 8.000 √
191 Ferdi Hasan Kp. Singkup RT 02 RW 06 4 √ √ 8.000 √
192 Dadan Irawan Kp. Singkup RT 02 RW 06 3 √ √ 8.000 √
193 Ade Ajat Kp. Singkup RT 02 RW 06 5 √ √ 8.000 √
194 Titi Kp. Singkup RT 02 RW 06 1 √ √ 8.000 √
195 Asep Nurjaman Kp. Singkup RT 02 RW 06 3 √ √ 8.000 √
196 Sufian Nurfitri Kp. Singkup RT 02 RW 06 5 √ √ 8.000 √
197 Omin Kp. Singkup RT 02 RW 06 5 √ √ 8.000 √
198 Gunawan Kp. Singkup RT 02 RW 06 5 √ √ 8.000 √
199 Jajang dian Kp. Singkup RT 02 RW 06 5 √ √ 8.000 √
200 Toto Permana Kp. Singkup RT 02 RW 06 3 √ √ 8.000 √

 Template ini dilampirkan dalam bentuk PDF, dikarenakan murni hasil dari kegiatan sosialisasi dan peminatan masyarakat calon pengguna di tingkat Desa/Kelurahan
** Bagi calon pengguna (KK) diperkenankan tanda tangan apabila 4 poin hasil kesepakatan telah disetujui dan disepakati oleh kepala keluarga yang mendapatkan sosialisasi terkait
pengelolaan sampah domestic skala rumah tangga melalui TPS-3R TahunAnggaran 2023.
Demikian daftar calon pengguna untuk layanan pengelolaan sampah domestic skala rumah tangga dibuat dengan sebenarnya sesuaihasil kesepakatan dari
masing-masing kepala keluarga, dana pabila dikemudian hari daftar isian ini mengandung informasi yang tidak benar maka kami selaku OPD pelaksana
kegiatan siap mempertanggung jawabkan sesuai norma hukum yang berlaku.

Para Pihak yang Bertindak Sebagai Penanggungjawab Pelaksanaan Program dan Keberlanjutan Operasional

Kepala Desa Sirnagalih Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Materai 10.000

Asep Taufik Hidayat, S.Pd.I H. Jujun Juansyah Nurhakim, ST.MT

NIP. 197004281998031005