FORMULIR JUMANTIK

HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

TANGGAL / BULAN :
RT / RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN / PUSKESMAS :
Jentik
NO Nama Kepala Keluarga Alamat ( RT / Rw ) Keterangan *)
(+) (-)
1 Painem Dirjo S Tegalrejo RT 08 / RW 03
2 Wagiman Rubiyatin Tegalrejo RT 08 / RW 03
3 Slamet Tegalrejo RT 08 / RW 03
4 Pardi Tegalrejo RT 08 / RW 03
5 Sumisih Tegalrejo RT 08 / RW 03
6 Rubiman Tegalrejo RT 08 / RW 03
7 Dalijo kisno M Tegalrejo RT 08 / RW 03
8 Margiyanto Tegalrejo RT 08 / RW 03
9 Finsa Dewatalio Tegalrejo RT 08 / RW 03
10 Legiyo Tegalrejo RT 08 / RW 03
11 Sumedi Tegalrejo RT 08 / RW 03
12 Marsinem Tegalrejo RT 08 / RW 03
13 Jumanto Jarwo S Tegalrejo RT 08 / RW 03
14 Warto Tiyoso R Tegalrejo RT 08 / RW 03
15 Yayan K Tegalrejo RT 08 / RW 03
16 Tugimin Tegalrejo RT 08 / RW 03
17 Marno M Ratmi Tegalrejo RT 08 / RW 03
18 Prapto M Suwanto Tegalrejo RT 08 / RW 03
19 Marno D Sarjono Tegalrejo RT 08 / RW 03
20 Sunaryo Tegalrejo RT 08 / RW 03
21 Jumini Tegalrejo RT 08 / RW 03
22 sumarjono Tegalrejo RT 08 / RW 03
Jumlah

Keterangan :
*) positif ( + ) dimana ? Tanggal, ................................
Contoh : Petugas Jumantik
Bak Mandi : Kaleng Bekas
Drum : Ban Bekas
Tempayan : Dispenser
Alas Pot tanaman : tempat minum burung
Pecahan Botol : dll (.................................................)
FORMULIR JUMANTIK
 HASIL PEMERIKSAAN JENTIK
TANGGAL / BULAN :
RT / RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN / PUSKESMAS :
Jentik
NO Nama Kepala Keluarga Alamat ( RT / Rw ) Keterangan *)
(+) (-)
1 Rejo Suwito Sukarjo Kersan RT 07 / RW 03
2 Narto M Wahadi Kersan RT 07 / RW 03
3 Suhardi Kersan RT 07 / RW 03
4 Tulijul Mutaqin Kersan RT 07 / RW 03
5 Sukarno Karto W Kersan RT 07 / RW 03
6 Budiyono Kersan RT 07 / RW 03
7 Sajiyo Kersan RT 07 / RW 03
8 Sriyono Kersan RT 07 / RW 03
9 Andi Sulaiman Kersan RT 07 / RW 03
10 Musiyem Kersan RT 07 / RW 03
11 Mardi U Sajiyem Kersan RT 07 / RW 03
12 Suharno Kersan RT 07 / RW 03
13 Sihono Kersan RT 07 / RW 03
14 H Sugito Waluyo Kersan RT 07 / RW 03
15 Darno Mulyono Kersan RT 07 / RW 03
16 Sutamto Kersan RT 07 / RW 03
17 Mujiyono Kersan RT 07 / RW 03
18 Djoko Suwarno Kersan RT 07 / RW 03
19 Wijono Kersan RT 07 / RW 03
20 Kadinem
21
22
Jumlah

Keterangan :
*) positif ( + ) dimana ? Tanggal, ................................
Contoh : Petugas Jumantik
Bak Mandi : Kaleng Bekas
Drum : Ban Bekas
Tempayan : Dispenser
Alas Pot tanaman : tempat minum burung
Pecahan Botol : dll (.................................................)
FORMULIR JUMANTIK
HASIL PEMERIKSAAN JENTIK
 TANGGAL / BULAN :
RT / RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN / PUSKESMAS :
Jentik
NO Nama Kepala Keluarga Alamat ( RT / Rw ) Keterangan *)
(+) (-)
1 Harso Sukarto S Kersan RT 06 / RW 03
2 Sumino Kersan RT 06 / RW 03
3 Sugiyo Kersan RT 06 / RW 03
4 Sri Mulyono Kersan RT 06 / RW 03
5 Tarwiji Kersan RT 06 / RW 03
6 Sunardi Kersan RT 06 / RW 03
7 Harto Suwarno Kersan RT 06 / RW 03
8 Wahyu Budiyanto Kersan RT 06 / RW 03
9 Agung Tri Widodo Kersan RT 06 / RW 03
10 Jumadi Adi S Kersan RT 06 / RW 03
11 Dwi Haryono Kersan RT 06 / RW 03
12 Sumarjo Dwijo H Kersan RT 06 / RW 03
13 Nugroho Basuki Kersan RT 06 / RW 03
14 Suhardiyono H P Kersan RT 06 / RW 03
15 Doni Eka Kersan RT 06 / RW 03
16 Tumini Kersan RT 06 / RW 03
17 Atin Kersan RT 06 / RW 03
18
19
20
21
22
Jumlah

Keterangan :
*) positif ( + ) dimana ? Tanggal, ................................
Contoh : Petugas Jumantik
Bak Mandi : Kaleng Bekas
Drum : Ban Bekas
Tempayan : Dispenser
Alas Pot tanaman : tempat minum burung
Pecahan Botol : dll (.................................................)