BERITA ACARA

Nomor : 06/BA/PPS/X/2013
TENTANG
KONFIRMASI TERHADAP DAFTAR PEMILIH GANDA PADA DAFTAR PEMILIH
TETAPPEMILU ANGGOTA DPR, DPD DAN DPRD TAHUN 2014

Pada hari ini Minggu Sabtu tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua RibuTiga Belas,
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Pasir Tengah telah melaksanakan konfirmasi terhadap
daftar pemilih ganda.
Sesuai dengan hasil konfirmasi terhadap pemilih ganda sebagaimana terlampir
diperoleh data sebagai berikut :
1. Jumlah pemilih ganda yang akan akan menggunakan hak pilih di PPS setempat : 11
(sebelas) pemilih (sesuai formulir AC.2-KPU);
2. Jumlah pemilih ganda yang akan akan menggunakan hak pilih di tempat lain : 8 (delapan)
pemilih;
3. Jumlah pemilih ganda yang tidak dapat dikonfirmasi: nihil pemilih.
Demikian Berita Acara ini dibuat pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam 3 (tiga)
rangkap, masing-masing disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk Komisi Pemilihan Umum KabupatenBanyumas melalui PPK;
2. 1 (satu) rangkap untuk Panitia Pemilihan Kecamatan;
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip di PPS.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA PASIR WETAN
KECAMATAN KARANGLEWAS
KABUPATEN BANYUMAS

1. ALI SYAMHADI, S.Ag KETUA …………………

2. NUR LAELA R. S.SiT ANGGOTA …………………

3. TOMI NGUROHMAN ANGGOTA …………………

 FormulirLampiran BA
HasilKonfirmasiPemilihGanda

DAFTAR PEMILIH GANDA ANTAR DESA/KELURAHAN ANTAR KECAMATAN/KABUPATEN/KOTA/PROVINSI

Desa/Kelurahan : Pasir Wetan

Kecamatan : Karanglewas
Kabupaten : Banyumas
Provinsi : Jawa Tengah

Alamat
Keterang
anHasilK
Jenis onfirmasi
Status
Tempat Tanggal Kelam (AC.2/Pin
No NoKK NIK / KTP Nama Umur Perkawinan
Lahir Lahir inLk/P dahmemil
(B/S/P)
r Jalan/Desa/Duku ih/Tdk.
Rt Rw
h Temui/lai
n-lain)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 3302181602054396 3302180605750002 NISWAN BANYUMAS 06/05/1975 39 S Lk KARANGDUREN 5 2 Pindah
2 3302181511100003 3302181203840002 RINO RAHMANTO BANYUMAS 12/03/1984 30 S Lk KARANGDUREN 1 1 Pindah
3 3172060908121022 3302181607860002 SULIS TRIYONO BANYUMAS 16/07/1986 28 S Lk KARANGDUREN 1 1 Pindah
4 3302181602053181 3302181607860003 ADI SUSILO BANYUMAS 16/07/1986 28 S Lk KARANGDUREN 1 1 Pindah
5 3302181602054359 3302182105790002 IVAN SISKA BANYUMAS 21/05/1979 35 S Lk KARANGDUREN 3 2 Pindah
TITISAN
6 3302181602053912 3302185906820001 KARUNIAWI SALATIGA 19/06/1982 32 S Pr PEKUNCEN 2 3 Pindah
LISA
7 3302181602053908 3302186703920004 ROCHMILAYALI BANYUMAS 27/03/1992 22 S Pr PEKUNCEN 2 3 Pindah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
BANJARNE
8 3302181602053556 3304174711940003 UMU ZULEHAH GARA 07/11/1994 19 S Pr PEKUNCEN 2 3
KEDUNGMUND
9 3374101412055796 3374103112530030 H NGARJONO SEMARANG 31/12/1953 60 S Lk U RAYA 6 2
KEDUNGMUND
10 3374101412055796 3374104609680004 HJ NURKHAYATI BANYUMAS 06/09/1968 46 S Pr U RAYA 6 2
11 3302181602054038 3302182505920001 MIFTAH ARIFIN BANYUMAS 25/05/1992 22 S Lk KARANGDUREN 1 2
12 3302181407080007 3302185208790001 RETNOWATI BANYUMAS 12/08/1979 35 S Pr KARANGDUREN 1 2
13 3302181602054041 3302186707310001 KARSIWEN BANYUMAS 27/07/1931 83 P Pr KARANGDUREN 1 1
14 330218160205 3302186707310001 KARSIWEN BANYUMAS 27/07/1931 83 P Pr SUKADAMAI 4 3
TRY ADHI
15 3302182503130004 3302251310890002 OCTAVIANTO JAKARTA 13/10/1989 24 S Lk KARANGDUREN 6 2
16 3302252302050355 3302251703830002 SUMARYO BANYUMAS 17/03/1983 31 S Lk KARANGDUREN 2 2
YOGA TRIA
17 3302272602054201 3302270104860002 APRIAWAN BANYUMAS 01/04/1986 28 S Lk KARANGDUREN 2 2
18 3302272602053186 3302271103780005 ALIMIN BANYUMAS 11/03/1978 36 S Lk KARANGDUREN 2 2
19 3302272502054014 3302275909900002 IRMA PUJIASTUTI BANYUMAS 19/09/1990 24 S Pr KARANGDUREN 2 2 Pindah

Pasir Wetan, 5 Oktober 2013

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA PASIR WETAN
Ketua,

( ALI SYAMHADI, S.Ag)