F-1.

15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : SULAWESIN SELATAN

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : LUWU
KECAMATAN : BASSE SANGTEMPE UTARA
KELURAHAN/DESA : TASANGTONGKONAN

1. Nama Lengkap Pemohon :M I N C E

2. N I K Pemohon : 7 3 1 7 1 3 4 5 0 1 9 1 0 0 0 1
3. No. KK Semula : 7 3 1 7 0 1 1 8 0 1 1 0 0 0 1 3 *) Diisi oleh petugas
4. Alamat Pemohon : DUSUN BAMBA RT: RW:
a. Desa/Keluarga TASANGTONGKONAN b. Kecamatan BASSE SANGTEMPE UTAR
c. Kabupaten/Kota LUWU d. Propinsi SULAWESI SELATAN
Kode Pos 9 1 9 9 2 Telepon
5. Alasan Permohonan 1 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya
2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak
6. Jumlah Anggota Keluarga 0 3 orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK**)

01 7 3 1 7 1 3 4 5 0 1 9 1 0 0 0 1 MINCE
02 HAIKAL
03 ARPIN

Tongkonan, , 25 Juni 2018

Mengetahui : Pemohon,
Camat Kepala Desa/Lurah

SAING, S,Sos. ( GORONGAN PASANDE’ ) ( MINCE.)

NIP 196331121985111026 NIP……………………………..

Tanggal Pemasukan Data

Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas