F.

1-34
PROVINSI : 1 8 *) Lampung
KABUPATEN / KOTA : 0 7 *) Lampung Timur
KECAMATAN : 0 4 *) Pekalongan
DESA / KELURAHAN : 2 0 0 1 *) Desa Pekalongan
ALAMAT : Jl Pertanian No 1 Dusun IV Desa Pekalongan Kode Pos 34391 Telp (0725)

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. 140 / ............ / 04.2001 / II / 2021

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 1807041912120006
2. Nama Kepala Keluarga HIDAYAT
3. Alamat Dusun IV RT 0 2 7 RW 0 0 8
a. Desa/Kelurahan Pekalongan c. Kab/Kota Lampung Timur
b. Kecamatan Pekalongan d. Provinsi Lampung
Kode Pos : 34391 Telepon
4. NIK Pemohon 1807040608960004
5. Nama Lengkap YUDA AGUSTIN EKA SAPUTRA
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 5 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (...................................)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah Karang Rejo RT 0 3 3 RW 0 0 9
a. Desa/Kelurahan Karang Rejo c. Kab/Kota Kota Metro
b. Kecamatan Metro Utara d. Provinsi Lampung
Kode Pos : 34119 Telepon
3. Jenis Kepindahan 4 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga

4. Status KK 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

bagi yang tidak Pindah
5. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU
NO NIK NAMA KTP S/D SHDK
1 1807040608960004 YUDA AGUSTIN EKA SAPUTRA
2
3
4
5
6
7
Pekalongan, 02 Febuari 2021
Mengetahui :
Kepala Desa Pekalongan Camat Pekalongan Pemohon

SAMSUMAR ................................. YUDA AGUSTIN EKA SAPUTRA

Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas
- Formulir ini diisi di Desa
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Desa