FORMULIR PESERTA DIDIK BARU

SMAN 1 KUSAN HILIR TAHUN AJARAN 2018 / 2019

NAMA LENGKAP AEMLIA RIZKY SEPTIANA

JENIS KELAMIN 1. L 2. P Penulisan nama harus sesuai dengan akta kelahiran dan ijazah
NIK 3516184309020002 Nomor Sesuai nama di Kartu Keluarga
TEMPAT LAHIR MOJOKERTO TANGGAL LAHIR 03 09 2002
NISN 0026835978 Tanggal Bulan Tahun
NO PESERTA UJIAN 13.001.095 2
NO SKHUN 421.3/115-KS/SMPN1KH/2008
NO IJAZAH
NO AKTA KELAHIRAN 6996/Um/2002/Kab.Mr
AGAMA ISLAM
ALAMAT JL. ANNUR NO. 19
DUSUN RT. : 04 RW. :
DESA PASAR BARU KODE POS : 72273
KECAMATAN KUSAN HILIR
KABUPATEN & PROPINSI TANAH BUMBU PROV. KALIMANTAN SELATAN
JENIS TINGGAL 1. IKUT ORANG TUA 2. KOST 3. IKUT KELUARGA 4. PANTI ASUHAN 5. ASRAMA 6. LAINNYA…
TRANSPORTASI KESEKOLAH 1. KENDARAAN PRIBADI 2. ANTAR JEMPUT 3. IKUT TEMAN 4. SEPEDA 5. JALAN KAKI
NO. TELP. RUMAH NO HP :
EMAIL PRIBADI
ANAK KEBERAPA (KK) 1 ( Pertama )
DATA AYAH (WAJIB DI ISI)
NAMA AYAH ERWIN NOVIKAR, S.Kom TAHUN LAHIR : 1982
NIK 3516180511820001
PEKERJAAN 1. PNS/TNI/POLRI 2. KARYAWAN SWASTA 3. LAINNYA : ……………………………………….
1. SD/SEDERAJAT 2. SMP/SEDERAJAT 3. SMA/SEDERAJAT 4. D1 5. D2 6. D3 7. D4 8.S1 9. S2 10. S3 11.
PENDIDIKAN
TIDAK TAMAT SD/TIDAK SEKOLAH
PENGHASILAN 1. DIBAWAH 1 JUTA 2. 2 JUTA-5 JUTA 3. DIATAS 5 JUTA 4. TIDAK BERPENGHASILAN
DATA IBU (WAJIB DI ISI)
NAMA IBU ESTI TRI WIDAWATI, S.Pd.SD TAHUN LAHIR : 1982
NIK 3516186903820001
PEKERJAAN 1. PNS/TNI/POLRI 2. KARYAWAN SWASTA 3. LAINNYA : ……………………………………….
1. SD/SEDERAJAT 2. SMP/SEDERAJAT 3. SMA/SEDERAJAT 4. D1 5. D2 6. D3 7. D4 8.S1 9. S2 10. S3 11.
PENDIDIKAN
TIDAK TAMAT SD/TIDAK SEKOLAH
PENGHASILAN 1. DIBAWAH 1 JUTA 2. 2 JUTA-5 JUTA 3. DIATAS 5 JUTA 4. TIDAK BERPENGHASILAN

ASAL SEKOLAH : SMPN 1 KUSAN HILIR

TINGGI BADAN : 159 Cm
BERAT BADAN : 40 Kg
JARAK KESEKOLAH :3 Km
LAMA TEMPUH :5 Menit/Jam
JUMLAH SAUDARA :2 Orang

*Lingkari angka jawaban pilihan **semua jawaban wajib di isi

PIHAK SEKOLAH BERHAK MENOLAK ISIAN FORMULIR YANG TIDAK LENGKAP

TANAH BUMBU, JUNI 2018

TTD ORANGTUA/WALI PESERTA DIDIK