RSUD Jati padang

Jl. Raya Ragunan No 16-17 Pasar Minggu

Jakarta Selatan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)

PERAWAT (PNS/CPNS/MAGANG/NONPNS)

A. PETUNJUK UMUM

1. Tulislah dengan huruf cetak

2. Isi dengan lengkap dan jelas
3. Coret yang tidak perlu *)

B. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap : MAFATIH

(Tulislah nama sesuai dengan KTP / Akte kelahiran)
2. NIP/CPNS/PKT/NPS *) :
3. Pangkat / Golongan :
(Untuk PNS)
4. Tempat dan Tanggal Lahir : TANJUNG SAMAK. 10 JULI 1993
5. Unit Kerja / Div. / Bag. :
6. Suku Bangsa : INDONESIA
7. Agama : ISLAM
8. Alamat Lengkap : JL. BENDUNGAN HILLIR GG 14 NO 4
RT/RW : 04 / 03
Kelurahan : BENDUNGAN HILLIR
Kecamatan : TANAH ABANG
Kota/ Kabupaten : JAKARTA PUSAT
Kode Pos : 10210
Nomor Handphone/ Tlp. : 0822-1019-7776
9. Status Perkawinan : Bujangan/ Menikah/ Janda/ Duda *)
10. Kemampuan Bahasa Inggris : Lisan Pasif / Aktif *)
Tulisan Pasif / Aktif *)
Bahasa Lain :-
Hasil TOEFL : -, Tahun

1
 RSUD Jati padang
Jl. Raya Ragunan No 16-17 Pasar Minggu
Jakarta Selatan
11. NIRA :

C. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO. Jenis Pendidikan Nama Institusi Pendidikan Tahun Mulai dan Nomor Ijazah
Selesai Pendidikan

1 SD SEKOLAH DASAR NEGRI 6 2000 2006 442/SDN/2006/29

2 SMP SMP N 1 RANGSANG 2006 2009 09PB0500600

3 SMA SMA N 1 RANGSANG 2009 2012 DN-09 MA 0017453

4 DIII KEPERAWATAN AKPER HANGTUAH 2012 2015 AHTJ03912015

JAKARTA

D. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL (PELATIHAN, KURSUS, WORKSHOP,

DLL)

Jenis Pelatihan, Kursus, Tempat Lama (Jumlah Jam) & Peran Serta Sebagai
Workshop, Seminar, dll Pelatihan, Tahun Pelatihan, (Pembicara, Peserta,
yang diikuti Kursus, Kursus, Workshop, Panitia, dll) :
Workshop, Seminar, dll
Seminar, dll

PELATIHAN BTCLS AKPER HANG LAMA PELATIHAN 5 HARI, JUMLAH PESERTA 75

TUAH TAHUN 2015

2
 RSUD Jati padang
Jl. Raya Ragunan No 16-17 Pasar Minggu
Jakarta Selatan

E. RIWAYAT PEKERJAAN :

No. Nama Tempat Tahun Mulai S/D Jenis Alasan Berhenti Jabatan/Pangkat
Kerja Berhenti Bekerja Pekerjaan Terakhir

1 RUMAH SAKIT OKTOBER 2015 PERAWAT KARENA PINDAH PERAWAT

MUHAMMADIYAH DESEMBER 2015 IGD KE PUSKESMAS PELAKSANA DI
TAMAN PURING KEBAYORAN IGD
BARU
2 PUSKESMAS JANUARI 2016 JUNI PERAWAT MUTASI PERAWAT
KECAMATAN 2017 LAY 24 JAM PELAKSANA DI
KEBAYORAN LAY 24 JAM
3 BARU

F. RIWAYAT KELUARGA :
(Suami / Istri/ Anak/ Orang Tua/ saudara Kandung)

NO Nama Tanggal Hubungan Pekerjaan / Nama Tempat Kerja/

Lahir Keluarga Sekolah Sekolah
(Umur)

1 SUPATMI 07/02/1959 ORANG TUA IRT -

2 KURNIASIH 13/09/1977 KAKAK IRT -

KANDUNG
3 MUALIP 22/07/1979 KARYAWAN KANTOR CAMAT
KAKAK
4 HERI TRI 10/02/1983 KANDUNG GURU SDN 06
HANDOKO
29/08/1996 KAKAK KARYAWAN KANTOR CAMAT
5 LULU ATUN KANDUNG
NAFISAH

3
 RSUD Jati padang
Jl. Raya Ragunan No 16-17 Pasar Minggu
Jakarta Selatan
ADIK
KANDUNG

G. PENGHARGAAN YANG DIPEROLEH :

No. Jenis Penghargaan Pemberi Penghargaan Tahun

H. BILA ADA KEADAAN EMERGENSI, ORANG TERDEKAT YANG HARUS

DIBERITAHU / DIHUBUNGI :
Nama : Fendrik Jeksi Afrizon
Alamat : Perum Legok Permai B1/F6 Tangerang
Nomor Telpon Rumah : 0821-12944183
Nomor Telpon Kantor : 021-3911268

I. RIWAYAT ORGANISASI :

No. Jenis Organisasi Jabatan Waktu/Periode

1 ORGANISASI KETUA 2013 2014

MAHASISWA / SENAT

J. RIWAYAT KESEHATAN :
1. Apakah anda pernah menderita sakit selama dua tahun terakhir? Ya / Tidak *)
Bila ya, sebutkan nama penyakitnya :
2. Apakah anda mempunyai cacat bawaan/ akibat kecelakaan? Ya / Tidak *)
Bila ya, harap jelaskan secara garis besar :
3. Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit dalam dua tahun terakhir? Ya / Tidak *)
Bila ya, harap jelaskan secara garis besar :

4
 RSUD Jati padang
Jl. Raya Ragunan No 16-17 Pasar Minggu
Jakarta Selatan

K. INFORMASI LAIN :

1. Apakah anda pernah diberhentikan atau keluar sendiri dari pekerjaan? Ya / Tidak *)
Bila ya, harap jelaskan secara garis besar :
2. Apakah anda pernah dihukum/ dituntut oleh Pengadilan Negeri? Ya / Tidak *)
Bila ya, harap jelaskan secara garis besar :
3. Apakah yang anda harapkan di RSUD JATI PADANG?
Jaminan kesehatan untuk pegawai dan keluarga inti lebih diperhatikan serta
dipermudah selain itu kesejahteraan pegawai lebih baik lagi.
4. Apakah anda mempunyai Saudara yang bekerja di RSUD JATI PADANG? Ya / Tidak *)
Bila ada, harap ditulis :
Nama :
Unit Kerja :
Profesi :

Jakarta, 08 Agustus 2017

( MAFATIH )
NIP ..

5
RSUD Jati padang
Jl. Raya Ragunan No 16-17 Pasar Minggu
Jakarta Selatan