FORMULIR

PENDATAAN ULANG TENAGA KONTRAK WAKTU TERBATAS

TAHUN 2015 PAS PHOTO
3X4

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. Nama : SUTRIANY SUHAIB, SE

2. Tempat/Tgl. Lahir : Ujung Pandang, 13 Oktober 1978
3. JenisKelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. JenisKepegawaian : TENAGA KONTRAK WAKTU TERBATAS
6. Alamat
Rumah : Jl. Cilallang Jaya Lr. 2 No.6
Kantor : Jl. Ir. Juanda No. 1
7. Instansi Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR
8. Unit Kerja : PKM / RSP. I JUMPANDANG BARU
9. Nomor HP : 082188609999
10. Email : nhanhyjumpandangbaru@ymail.com
11. Nomor NPWP :

B. RIWAYAT PENGANGKATAN TENAGA KONTRAK WAKTU TERBATAS

SURAT KEPUTUSAN TENAGA KONTRAK WAKTU TERBATAS

NO
TMT NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENGANGKAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
Jenjang STTB/Ijazah
No danJurusan NamaSekolah NamaKepsek
Nomor Tanggal
Pendidikan
9. SD SDN Rappocini H. Salma Badollahi, SH 0101849 07 - 06 - 1990
10. SMP SMP YP PGRI Disamakan Ahmad H. Basir, BA 1660884 07 - 06 - 1993
11. SMA SMA YP PGRI 2 Diakui Dra. Nur Alisah 0387326 24 – 05 – 1996
12. S1 STIE Tri Dharma Nusantara Dr. Ir. Andi Entong C. M.Si 0456/M/STIE- 23 – 01 - 2012
TDN/I/2012

D. DISIPLIN

No Tahun Tingkat Hukum Jenis Hukuman Disiplin

Disiplin
1.
2.
E BAHASA ASING YANG DIKUASAI

No Bahasa Aktif Pasif

1.
2.

F. PENGHARGAAN

No Nama Penghargaan Tingkat Tahun

1.
2.

G. RIWAYAT KLINIS/KESEHATAN

No Tahun Penyakit Yang Pernah Diderita Dokter Yang Menangani

1.
2.

H. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH (Sains/Olahraga/Seni/dll)

No Bidang Kejuaraan Tingkat Tahun

1.
2.
3.

I. SUSUNAN KELUARGA

No.Surat Status
No Nama Tgl Lahir Nikah/Akte Istri/AK
Kelahiran
1. AMELIA PRATIWI AHMAD 14 - 02 -1996 ANAK
2.
3.
4.

Mengetahui Makassar, 16 April 2015

Atasan Langsung
Yang Bersangkutan,

……………………………………………. SUTRIANY SUHAIB, SE

Pangkat :
NIP :

*( Pas Photo berwarna, berpakaian

Dinas dengan latar belakang
warna merah
 FORMULIR
PENDATAAN ULANG TENAGA KONTRAK WAKTU TERBATAS
TAHUN 2015 PAS PHOTO
3X4

D. IDENTITAS PEGAWAI

12. Nama : YUSRIANTY YAURI

13. Tempat/Tgl. Lahir : Ujung Pandang, 20 Februari 1995
14. JenisKelamin : Perempuan
15. Agama : Islam
16. JenisKepegawaian : TENAGA KONTRAK WAKTU TERBATAS
17. Alamat
Rumah : Jl. Wijaya kusuma I Blok K 5 No. 68
Kantor : Jl. Ir. Juanda No. 1
18. Instansi Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR
19. Unit Kerja : PKM / RSP. I JUMPANDANG BARU
20. Nomor HP : 081342591188 - 088804202800
21. Email :
22. Nomor NPWP :

E. RIWAYAT PENGANGKATAN TENAGA KONTRAK WAKTU TERBATAS

SURAT KEPUTUSAN TENAGA KONTRAK WAKTU TERBATAS

NO
TMT NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENGANGKAT
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

F. RIWAYAT PENDIDIKAN
Jenjang STTB/Ijazah
No danJurusan NamaSekolah NamaKepsek
Nomor Tanggal
Pendidikan
21. SD SD Hang Tuah Drs. Abd. Kadir Thahir 0096454 30 - 06 - 2006
22. SMP SMPN 4 Drs. Bahar Sukkara 0003512 23 - 06 - 2009
23. SMK SMK Plus Indonesia Timur Drs. Muh. Anwar, MM 0016554 26 – 05 – 2012

D. DISIPLIN

No Tahun Tingkat Hukum Jenis Hukuman Disiplin

Disiplin
1.
2.

E BAHASA ASING YANG DIKUASAI

No Bahasa Aktif Pasif

1.
2.
J. PENGHARGAAN

No Nama Penghargaan Tingkat Tahun

1.
2.

K. RIWAYAT KLINIS/KESEHATAN

No Tahun Penyakit Yang Pernah Diderita Dokter Yang Menangani

1.
2.

L. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH (Sains/Olahraga/Seni/dll)

No Bidang Kejuaraan Tingkat Tahun

1.
2.
3.

M. SUSUNAN KELUARGA

No.Surat Status
No Nama Tgl Lahir Nikah/Akte Istri/AK
Kelahiran
1.
2.
3.
4.

Mengetahui Makassar, 16 April 2015

Atasan Langsung
Yang Bersangkutan,

……………………………………………. YUSRIANTY YAURI

Pangkat :
NIP :

*( Pas Photo berwarna, berpakaian

Dinas dengan latar belakang
warna merah