PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

BIODATA
PEGAWAI KONTRAK

NAMA : SANDRI AGUS SALIMggtttrtrrrIAH

NIH : 0312015-501

UNIT KERJA :RSUD MUHAMMAD SANI -

LABORATORIUMMAH SAKIT UMUM
KECAMATAN TEBING
DAERAH KABUPATEN KARIMUN
KABUPATEN KARIMUN

`
 B I O D A T A
KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama : SANDRI AGUS SALIM, Amd.AK

b. N I H : 0312015-501
Tempelkan Pas
c. Tempat dan Tgl.Lahir : PARIT 20 SAPAT, 17 AGUSTUS 1986pril 1968 Photo Warna
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKIP Latar Belakang
Merah
e. A g a m a : ISLAM
f. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI KONTRAK 3 x 4 cm

g. Pendidikan Terakhir : D III ANALIS KESEHATANC

h. Jurusan/ Program Study : ANALIS KESEHATAN
i. Jabatan Berdasarkan SK : STAFF INSTALASI LABORATORIUM
j. Instansi Tempat Bekerja : RSUD MUHAMMAD SANI
k. Unit Kerja : INSTALASI LABORATORIUM
l. Alamat Rumah : JL. WONOSARI RT 003 RW 007Kampung Harapan
Kecamatan : MERALbing NO Hp : 085272333008081364721877
Kelurahan : BARAN BARATarjosa
m. No. KTP : 21020358119200032024104680008
n. NPWP : 72.091.740.0-223.0004639 311 1223-000
o. Gol. Darah : O (+)

I. RIWAYAT JABATAN
Surat Keputusan
No Jabatan TMT.Jabatan Pejabat yang
Nomor Tanggal Menetapkan

2
3
4
5
6
7
8

II. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Jenjang dan Nama Sekolah/ STTB / Ijazah
Nama Kepsek/ Direktur/
No. Jurusan Akademi/ Perguruan
Dekan/ Ketua/ Rektor Nomor Tanggal
Pendidikan Tinggi
SDN 043 SAPAT,
1 SD KUINDRA, INDRAGIRI DAHLIARTI No.09Dd.0091207 27/06/2000
HILIR
MTs PP. AL-RASYID No :
2 MTs SIMPANG TIGA SUNGAI YANI SAMAD Dt.II.I/04.02/MTs.08 13/06/2003
LUAR 0/049/2003
3 MA. SABILAL MUHTADIN
MA Drs. H. HARYADI SAFITRI MA 0403963 26/06/2007
TEMBILAHAN HULU
AKADEMI ANALIS
4 D III / Analis
KESEHATAN YAYASAN DARMADI, SKM 028/2011 27/10/2011
Kesehatan
FAJAR PEKANBARU
5
6
7
II. RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI
Jabatan Dalam Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Kedudukan/Tempat Lamanya
Organisasi Organisasi
1
2
3
4
5

III. RIWAYAT KELUARGA

a. DATA ISTRI / SUAMI

No. Nama TTL Lahir Tgl.Menikah Pekerjaan Keterangan
1 TULUNG PAMOTAN 02 03 MARET 2014
MASRUFAH IBU RUMAH TANGGA
OKTOBER 1989 1H

b. DATA ANAK
No. Nama TTL. Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Keterangan
1 AFIYAH FATHINA SALIM KARIMUN 26 JUNI 2015 PEREMPUAN - -
2
3
4

c. DATA ORANG TUA KANDUNG

No. Nama Pekerjaan

1 ISMAIL PETANI
2 SITI AIYSAH IBU RUMAH TANGGA

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila
dikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Tg. Balai Karimun , 10 JANUARI 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 2016Yang mengisi
MUHAMMAD SANI

SSSSS
dr.H. ZULHADI, MPH SANDRI AGUS SALIM, Amd.AK
NIP. 19760101 200502 1 005
Nama :
NIP :

Nama : Drs. EFRIUS

NIP : 010 254 651
PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

BIODATA
PEGAWAI KONTRAK

NAMA : SANIJAH, Amd.AK

NIK : 0312015-484

UNIT KERJA :RSUD MUHAMMAD SANI -

LABORATORIUMMAH SAKIT UMUM
KECAMATAN MERAL
DAERAH KABUPATEN KARIMUN
KABUPATEN KARIMUN

`
 B I O D A T A
KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama : SANIJAH, Amd.AK

b. N I H : 0312015-484
Tempelkan Pas
c. Tempat dan Tgl.Lahir : SUNGAI EMPAT, 01 APRIL 199Iril 1968 Photo Warna
Latar Belakang
d. Jenis Kelamin : PEREMPUANP
Merah
e. A g a m a : ISLAM
3 x 4 cm
f. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI KONTRAK
g. Pendidikan Terakhir : D III ANALIS KESEHATANC
h. Jurusan/ Program Study : ANALIS KESEHATAN
i. Jabatan Berdasarkan SK : STAFF INSTALASI LABORATORIUM
j. Instansi Tempat Bekerja : RSUD MUHAMMAD SANI
k. Unit Kerja : INSTALASI LABORATORIUM
l. Alamat Rumah : JL. PAYA MANGGIS RT 006 RW 001Kampung Harapan
Kecamatan : MERALing NO Hp : 082392337973
Kelurahan : BARAN TIMUR
m. No. KTP : 14040644049100012024104680008
n. NPWP : 311 1223-000
o. Gol. Darah : B (+)

II. RIWAYAT JABATAN

Surat Keputusan
No Jabatan TMT.Jabatan Pejabat yang
Nomor Tanggal Menetapkan

2
3
4
5
6
7
8

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Jenjang dan Nama Sekolah/ STTB / Ijazah
Nama Kepsek/ Direktur/
No. Jurusan Akademi/ Perguruan
Dekan/ Ketua/ Rektor Nomor Tanggal
Pendidikan Tinggi
1 SDN 0037 SUNGAI
SD ARWILIS,A.AM.PD DN-09Dd0106473 18/06/2003
EMPAT
2 SMP MTS PARIT 5 SAI LUAR KHAIRANI S.Pdi DN-31DI1629082 26/06/2006
3 SMA MAS ABBASIYAH Drs. H. M. ALI NAFARIN DN-31Ma0003284 15/06/209
4 D III / Analis AKADEMI ANALIS
Drs. SABARUDIN. M S c 207/453/III/2014 10/12/2012
Kesehatan KESEHATAN
V. RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI
Jabatan Dalam Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Kedudukan/Tempat Lamanya
Organisasi Organisasi
1
2
3
4
5

VI. RIWAYAT KELUARGA

a. DATA ISTRI / SUAMI

No. Nama TTL Lahir Tgl.Menikah Pekerjaan Keterangan
1 JOHOR BARU 01 BURUH HARIAN
ASNAWI MENIKAH1H
SUAMI
JANUARI 1990 LEPAS

b. DATA ANAK
No. Nama TTL. Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Keterangan
MUHAMMAD TANJUNG BALAI
1 KARIMUN 14 AGASTUS ANAK
WAHYU ALFATIH LAKI - LAKI KANDUNG
2015
ALWI
2
3
4

c. DATA ORANG TUA KANDUNG

No. Nama Pekerjaan

1 RIDWAN PETANI
2 RIJMAH IBU RUMAH TANGGA

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila
dikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Tg. Balai Karimun , 10 JANUARI 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 2016Yang mengisi
MUHAMMAD SANI

SSSSS
dr.H. ZULHADI, MPH SANIJAH, Amd.AK
NIP. 19760101 200502 1 005 :
NIP :

Nama : Drs. EFRIUS

NIP : 010 254 651