PEMERINTAH KOTA BLITAR

RSUD “MARDI WALUYO” KOTA BLITAR

Jl. Kalimantan No. 113 Blitar
Telp. 0342- 809740, 801118 Fax. 809740
website: www.mardiwaluyo.com, e-mail : rsdmardiwaluyo@yahoo.com

SURAT TUGAS
Nomor :800/92.6.3/410.205.5 / 2013

Dasar: Surat dari Ketua STIKes Widya Cipta Husada Malang Program C prodi S1 Ilmu
Gizi Nomor :627.A/S.WCH/2013 tentang Permohonan Lahan Praktek Klinik
MENUGASKAN

Kepada :
No NAMA CI PANGKAT/GOLONGAN NAMA
INSTALASI
1. Pratidina Ambarwati, SST IV/a GIZI
2. Lucy Dwi Alrina, DCN III/d GIZI
3. Yenny Irasari, AMG III/b GIZI
4. Rosydatul Hasanah, SST III/b GIZI
5. Dahlia Ari Susanti, AMG III/b GIZI
6. Eny Ekowati, AMG III/b GIZI
7. Wiwin Ariyanti, AMG II/d GIZI
8. Ani Rosidah, AMG III/b GIZI

Untuk : Sebagai Tenaga CI/ Pembimbing Praktek Klinik Mahasiswa Program C

Prodi S1 Ilmu Gizi STIKes Widya Cipta Husada Malang, Tanggal 25
November s.d 21 Desember 2013 di ruang rawat inap & rawat jalan RSD
Mardi Waluyo Blitar.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal:30 September 2013
DIREKTUR RSD MARDI WALUYO
KOTA BLITAR

Dr.HUSEIN ABDUL RACHMAN

Pembina Utama Muda
NIP. 19540818 198412 1 001
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
RSUD “MARDI WALUYO” KOTA BLITAR
Jl. Kalimantan No. 113 Blitar
Telp. 0342- 809740, 801118 Fax. 809740
website: www.mardiwaluyo.com, e-mail : rsudmardiwaluyo@yahoo.com

SURAT TUGAS
Nomor :094/262.17.5/410.205/ 2014

Dasar: Surat dari Poltekes Kesehatan Kemenkes Malang Program Studi D-III Jurusan
Gizi, tanggal 4 Nopember 2014 Nomor : TU.05.01/6.0/2039/XI/2014 tentang
Permohonan Lahan Praktek Klinik

MENUGASKAN

Kepada : Nama-nama tersebut dalam lampiran ini

Untuk: Sebagai Tenaga CI/ Pembimbing Praktek Klinik Mahasiswa Program Studi D-III
Jurusan Gizi Malang tanggal 9 Maret s.d29Mei 2015 RSUD MardiWaluyo
Kota Blitar.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 28 Desember 2014

Plt.Direktur RSUD “MARDI WALUYO”

KOTA BLITAR

Drg. CHRISTINE HERAWATY

Pembina Tingkat I
NIP. 19601124 198502 2 001
LAMPIRAN SURAT TUGAS :
TANGGAL : 28 Desember 2014.
NOMOR : TU.05.01/6.0/2039/XI/2014

NAMA-NAMA PEMBIMBING PRAKTEK KLINIK

NO NAMA PANGKAT/GOLONGAN NAMA INSTALASI

1. Pratidina Ambarwati, SST IV/a GIZI
2. Lucy Dwi Alrina, DCN III/d GIZI
3. Yenny Irasari, AMG III/b GIZI
4. Ani Rosidah, AMG III/b GIZI
5. Rosydatul Hasanah, SST III/b GIZI
6. Eny Ekowati, AMG III/b GIZI
7/ Dahlia Ari Susanti, AMG III/b GIZI
8. Hartiningsih, SGz III/b GIZI
9. Wiwin Ariyanti, AMG II/d GIZI
10. Endarwati Dyah K, Amd.Gz II/d GIZI
11. Rochmatul Risqiyah, SGz III/a GIZI

Plt.Direktur RSUD “MARDI WALUYO”

KOTA BLITAR

Drg. CHRISTINE HERAWATY

Pembina Tingkat I
NIP. 19601124 198502 2 001
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
RSUD “MARDI WALUYO” KOTA BLITAR
Jl. Kalimantan No. 113 Blitar
Telp. 0342- 809740, 801118 Fax. 809740
website: www.mardiwaluyo.com, e-mail : rsudmardiwaluyo@yahoo.com

SURAT TUGAS
Nomor : 05/ INST.GIZI/ XII / 2014

Dasar : Surat edaran Plt.Dir.RSUD Mardi Waluyo Nomor :706/268.24.7/410.205/2014

tentang penyusunan Standart Prosedur Operasional (SPO)

MENUGASKAN

Kepada :
Nama : Dahlia Ari Susanti, AMG
NIP : 19760120 200604 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda - III/b

Untuk : Membuat SPO tentang :

1. Penyimpanan Bahan Makanan Kering
2. Penyimpanan Bahan Makanan Basah
3. Pencucian Alat Makan Pasien
4. Pembersihan Chiller
5. Pembersihan Freezer

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 26 Desember 2014

Ka. Instalasi Gizi

RSUD Mardi Waluyo Blitar

PRATIDINA AMBARWATI, SST

NIP. 19680114 199103 2 010
 11 Peraturan Daerah Kota Blitar Nomor 6 Tahun 2008, tentang
Susunan Organisasi Badan Pelayanan Kesehatan RSD Mardi
Waluyo Kota Blitar
12 Keputusan Direktur Rumah Sakir Daerah Mardi Waluyo Kota Blitar
Nomor 445/2636/422.205/2008 tentang Pembentukan Instalasi
Rumah Sakit Daerah Mardi Waluyo kota Blitar

MEMUTUSKAN

PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RSD ’’MARDI WALUYO’’ KOTA

BLITAR TENTANG PENGANGKATAN KEPALA INSTALASI GIZI
RSD ’’ MARDI WALUYO’’ KOTA BLITAR
KEDUA : Mengangkat sebagai Kepala Instalasi Gizi pada RSD ” Mardi
Waluyo Kota Blitar Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Lucy Dwi Alrina

NIP : 19700528 199603 2 006

Pendidikan/Tahun : DIV. GIZI / 1996

Pangkat/Gol Ruang : Penata /III (c)

KETIGA : Pengangkatan dimaksud mempunyai tugas melaksanakan

kegiatan pelayanan gizi sebagai Sekretaris instalasi sesuai dengan
TUPOKSI

KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugas dimaksud bertanggung jawab

langsung kepada Direktur melalui Wakil Direktur Pelayanan Medis
dan Penunjang Medis

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya
 Ditetapkan di : Blitar
Pada tanggal : Mei 2015
Plt.Direktur RSUD “MARDI WALUYO”
KOTA BLITAR

Drg. CHRISTINE HERAWATY

Pembina Tingkat I
NIP. 19601124 198502 2 001