Perda Tarif Rsud Scholoo Keyen

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SCHOLOO KEYEN

Alamat : Kampung Keyen Jln. Teminabuan Ayamaru Kab. Sorong Selatan
Alamat E-mail : rsudscholookeyen@yahoo.com
PENJELASAN DAN KETENTUAN TARIF RSUD SCHOLOO KEYEN TAHUN 2016

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 416 / Tahun 2014. Tentang Tarif
Pelayanan Rumah Sakit dan Peraturan Menteri Kesehatan No. 69 Tahun 2013 Tentang
Standar tarif pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama dan
fasilitas kesehatan tingkat lanjutan dalam penyelenggaraan program jaminan
kesehatan maka dalam peraturan menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Pelayanan One Day Care (ODC) : Pelayanan satu hari (one day care) adalah
pelayanan yang dilakukan untuk penderita yang sudah ditegakkan diagnosa secara
definitif dan perlu mendapat tindakan atau perawatan semi intensif (observasi)
setelah 6 (enam) jam sampai dengan 24 (dua puluh empat) jam.
2. Hari rawat adalah lamanya pasien dirawat, dengan memperhitungkan tanggal keluar
dikurang tanggal masuk.
3. Tarif adalah harga pelayanan kesehatan yang dibayarkan oleh pasien kepada pihak
RSUD Scholoo.
4. Ruang rawat inap khusus terdiri dari :
a. Intensive Care Unit (ICU), Neonatal Intensive Care Unit (NICU), Perinatal
Intensive Care Unit (PICU), Intensive Cardiac Care Unit (ICCU); dan
b. High Care Unit (HCU).
Dengan ketentuan berikut :
Biaya pelayanan di ruang rawat inap khusus ditetapkan berdasarkan tarif

paket perawatan per hari rawat
Tarif pelayanan di ruang rawat inap khusus sebagaimana dimaksud meliputi

tarif atas jasa sarana dan jasa pelayanan.
Tarif atas jasa sarana sebagaimana dimaksud merupakan biaya penggunaan

sarana dan fasilitas Rumah Sakit, akomodasi, serta bahan dan alat
kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya.
Tarif atas jasa pelayanan sebagaimana dimaksud meliputi biaya untuk

pemberi
pelayanan
dalam
rangka
observasi,diagnosis,
pengobatan,
rehabilitasi medik, pelayanan medis lainnya,dan/atau pelaksana administrasi

pelayanan.
5. Paket tindakan medis merupakan tindakan medis di poliklinik , IGD atau di ruang
perawatan dan tidak menggunakan anestesi umum/lumbal. Dalam hal ini ketentuan
yang berlaku adalah :
Paket tindakan medis sebagaimana dimaksud ditetapkan dalam 3 (tiga)

kelompok berdasarkan kompleksitas tindakan yaitu kecil , sedang dan besar.
Tarif Tindakan medis sebagaimana dimaksud meliputi tari atas jasa sarana
dan jasa pelayanan.

Tarif atas jasa sarana sebagaimana dimaksud merupakan biaya penggunaan

sarana, fasilitas serta bahan dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan
dalam melaksanakan paket tindakan medis.
Tarif atas jasa pelayanan sebagaimana dimaksud meliputi biaya untuk

pemberi pelayanan yang melaksanakan paket tindakan medis.
Apabila tindakan medis tersebut dilaksanakan menggunakan Anestesi

umum/lumbal dan atau memiliki derajat kompleksitas lebih tinggi (derajat
ASA) maka, tarif yang berlaku adalah tindakan medis operatif
kelompok
ringan .
6. Ketentuan Tindakan Medis Operatif adalah
Tindakan medis operatif merupakan tindakan yang dilakukan dengan

anestesi umum atau lumbal di kamar operasi.
Jenis tindakan medis operatif sebagaimana dimaksud ditetapkan dalam 3

(tiga) kelompok berdasarkan kompleksitas operasi.
Tarif tindakan medis operatif sebagaimana dimaksud meliputi tarif atas jasa
sarana dan jasa pelayanan.
Tarif atas jasa sarana sebagaimana dimaksud meliputi biaya penggunaan

sarana dan fasilitas operasi serta bahan dan alat kesehatan habis pakai yang
digunakan dalam tindakan operasi.
Tarif atas jasa pelayanan sebagaimana dimaksud meliputi biaya jasa bagi tim
medis operatif.
Pengaturan pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud ditetapkan

oleh Direktur Rumah Sakit.
Dalam hal terjadi 2 (dua) atau lebih tindakan medis operatif dalam waktu
yang bersamaan terhadap pasien yang sama, tindakan operatif pertama
dihitung 100% (seratus persen) atau sesuai dengan tarif dan tindakan operatif
kedua dan seterusnya dihitung masing-masing 60% (enam puluh persen) dari
tarif.
Apabila Jenis tindakan Operatif ini dilakukan tanpa Anestesi lumbal/
Umum maka, tarif yang berlaku adalah tarif tindakan medis kelompok besar.
7. Ketentuan Tarif ini mulai berlaku pada tanggal 01 Agustus 2016
DIREKTUR RSUD SCHOLOO KEYEN

Drg.ROSALINE N I KRIMADI, MPH

NIP 19772011 200212 2 006

TARIF PELAYANAN RSUD SCHOLOO KEYEN

TAHUN 2016
1. PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI DOKTER
A. PEMERIKSAAN (KONSULTASI DOKTER) DI POLIKLINIK DAN RAWAT INAP
JENIS PELAYANAN
KONSULTASI DOKTER UMUM/GIGI
KONSULTASI DOKTER SPESIALIS
KONSULTASI GIZI
KONSULTASI DOKTER
PENUNJANG
JASA
JASA
TOTAL
SARANA
10.000
10.000
10.000
PELAYANAN
25.000
50.000
15.000
TARIF
35.000
60.000
25.000
10.000
40.000
50.000
B. PEMERIKSAAN (KONSULTASI DOKTER) DI UNIT GAWAT DARURAT

JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
TOTAL TARIF
KONSULTASI DOKTER UMUM/GIGI

KONSULTASI DOKTER SPESIALIS
SARANA
10.000
10.000
PELAYANAN
35.000
70.000
45.000
80.000
2. PELAYANAN ONE DAY CARE (ODC)

JENIS PELAYANAN
ODC
JASA SARANA
40.000
JASA PELAYANAN
80.000
TOTAL TARIF
120.000
3. PERAWATAN
RAWAT INAP BIASA
JENIS
JASA
JASA
TOTAL TARIF
PELAYANAN
KELAS I
SARANA
PELAYANAN
95.000
175.000
270.000
KELAS II
75.000
150.000
225.000
KELAS III
75.000
125.000
200.000
VIP
125.000
250.000
375.000
RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN KHUSUS. ICU / ICCU /

NICU / PICU
JENIS
JASA
JASA
TOTAL TARIF
PELAYANAN
ICU
SARANA
PELAYANAN
250.000
500.000
750.000

RUANG INTERMEDIATE / HIGH CARE UNIT (HCU) DAN RUANG PERAWATAN

LAIN YANG SETARA
JENIS PELAYANAN
HCU
JASA SARANA
100.000
JASA PELAYANAN
200.000
TOTAL TARIF
300.000
4. TINDAKAN MEDIS
a. TINDAKAN MEDIS KELOMPOK KECIL
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA
TARIF
BAGIAN ANAK
Hidrasi Alkalinisasi (hari)
Kelasi Besi Suntik
Mantoux Test
Skrining Perkembangan (Denver)
20.000
PELAYANAN
55.000
BAGIAN BEDAH
Angkat K-Wire
Dilatasi Phimosis
Nekrotomi
Punksi Batu
Tindakan Anoscopy
20.000
55.000
75.000
BAGIAN GIGI DAN MULUT

Cabut atau tambal gigi tanpa
20.000
55.000
75.000
20.000
55.000
75.000
75.000
komplikasi
Cabut gigi tetap dengan komplikasi/
penyulit
Endodontik anterior
Endodontik posterior/Pulpotomi
Insisi biopsy
Ostektomi sederhana
Pengisian Saluran akar gigi anterior
Pengisian sal akar gigi posterior
Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung
Perawatan Saluran Akar Gigi +
Pulp
Pulp Capping
Pulpatomi
Tambalan amalgam
Tambalan GIC
Topikal Fluor pra/pasca radioterapi
BAGIAN KULIT
Chemo surgery Podophyllin
Chemo surgery TCAA
Eksisi Condiloma Accuminata
Eksisi keloid < 5 cm
Eksisi Syringoma
Eksisi Veruka Vulgaris

Elektrofulgurasi
Enukleasi milia
Insisi Furunkel
Kaustik
Kenacort Intra lesi
Nekretomi
Podopilin 25% 1-5 lesi
Podopilin 35% 1-5 lesi
BAGIAN KEBIDANAN
Kauter Albotil / Cauter Podofiline
Papsmear (Pengambilan Sekret)-
20.000
55.000
75.000
BAGIAN MATA
Epilasi Bulu Mata
Spooling Bola Mata
20.000
55.000
75.000
BAGIAN THT
Pemasangan Belog Tampon
Ekstraksi serumen dengan penyulit
Inj Kenacort THT
Irigasi Telinga
Parasentense telinga
Patch Test Diagnostik (Gendang
20.000
55.000
75.000
BAGIAN PENYAKIT DALAM

Tindakan Psikoterapi / Psikometri
20.000
55.000
75.000
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

Assesment dekondisi
Assesment fleksibilitas dan lingkup
20.000
55.000
75.000
Metode IVA
Pasang / Angkat Implant / IUD
Pasang Pesarium
Amniotomi
Hecting Perineum
Inspekulo Kebidanan
Telinga)
Pemasangan Tampon Telinga
Pengeluaran Corpus Alienum
Pengobatan Epistaksis
Punksi Hematoma Telinga
Spooling Serumen Telinga
Tindakan Cuci Sinus (Perawatan)
Tindakan nebulizer
Water Drinking Test
gerak
Assesment fungsi berkemih
Assesment fungsi defekasi
Assesment fungsi eksekusi gerak

Assesment fungsi kardiorespirasi

Assesment fungsi kognisi
Assesment fungsi komunikasi
Assesment fungsi lokomotor
Assesment fungsi memori
Assesment fungsi menelan
Assesment integrasi sensori-motor
Assesment kebugaran
Assesment kekuatan otot
Assesment kemampuan fungsional
dan perawatan diri
Assesment keseimbangan statik
dan dinamik
Assesment motorik halus
Assesment pola jalan
Assesment postur control
Assesment sensibilitas
Fitting dan check out ortosis 85
prostesis
BAGIAN UMUM
Ambil bahan kultur/Biopsi/Swab
20.000
55.000
75.000
20.000
55.000
75.000
/Kerokan
Aspirasi Hemarthrosis
Bilas Lambung
Ekstraksi Kalium Oxalat
Ganti Perban/Wound
Toilet/Debridement
Klisma
Nebulasi/Therapi Inhalasi
Pasang / angkat jahit
Pasang infuse
Pemasangan Kateter
Terapi CPA Pulse
Tindakan pembuatan visum et
repertum
Tindakan Resusitasi Cairan
Tindakan Tranfusi Darah Di
poliklinik - rawat Inap- IGD
BAGIAN ANASTESI
Pengambilan Analisa Gas Darah
b. TINDAKAN MEDIS KELOMPOK SEDANG

JENIS TINDAKAN
BAGIAN ANAK
Bone Marrow Punction(BMP) /Biopsi Insisi
JASA
JASA
SARANA
85.000
PELAYANAN
200.000
TARIF
285.000

Resusitasi Bayi / Anak

BAGIAN BEDAH
Eksisi Clavus
Ektraksi Kuku
Insisi Abses
Pasang/Buka Gips Sirkular
Tindakan Businasi
85.000
200.000
285.000

Insisi Intra Oral
Eliminasi fokus infeksi
Flap gingival 1 regio
Insisi ekstra oral
Tindakan Deepening Sulcus tanpa Flap
BAGIAN KULIT
Bedah skapel
Eksisi Basalioma
Eksisi Granuloma
Eksisi Granuloma Pyogenikum
Eksisi keloid > 5 cm
Eksisi Skin Grafting
Eksisi Xantoma
Eksterpasi Kista Ateroma/Lipoma Ganglion <
85.000
200.000
285.000
85.000
200.000
285.000
BAGIAN MATA
Ekstraksi corpus alienum cornea/ conjungtiva
Lithiasis
85.000
200.000
285.000

Dry needling
Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan)
Hidroterapi (4 kali)
Injeksi botulinum toxin / phenol (Khusus untuk
85.000
200.000
285.000
85.000
200.000
285.000
2 cm
Ekstirpasi Kista Epidermoid
Pengangkatan Skin tag
kondisi Spastisitas)
Injeksi intraartikular
Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point)
Injeksi Sensitivity Spinal Segmental
Spray & stretch
Taping & strapping
Terapi Okupasi (4 x tindakan)
Terapi Wicara (4 x tindakan)
BAGIAN RHEUMATOLOGI
Pungsi Sendi Besar
Pungsi Sendi Kecil
Pungsi + Kenacort (0.5 / 1 / 2 cc)

a. Sendi Besar
b. Sendi Kecil
BAGIAN THT
Ekstirpasi tumor jinak
Ekstraksi Benda Asing dg Penyulit
Ekstraksi jaringan granulasi
Ekstrasi Kolesteatom Eksterna
Ganti Cuci Kanul
Insisi Abses (hepatoma septum nasi /
85.000
200.000
285.000
BAGIAN PARU
Uji jalan 6 menit
85.000
200.000
285.000
KEBIDANAN
Amniocentesis / CVS / Chordocentesis
Biopsi cerviks - pasang tampon
Eksterpasi polip cerviks tanpa anastesi
Inseminasi intra urine
Micro Curetage tanpa Anestesi
Pasang Laminaria / Folley Catheter
Tindakan manual plasenta
85.000
200.000
285.000
UROLOGI
Businasi/Dilatasi Urethra
85.000
200.000
285.000

Akupuntur (4 x tindakan)
85.000
200.000
285.000
ANASTESI
Tindakan Resusitasi
85.000
200.000
285.000
peritonsil)
Insisi Abses Sub Madibula
Parasintesis
Reposisi Hidung THT
Reposisi Trauma Hidung Sederhana
c. TINDAKAN MEDIS KELOMPOK BESAR

JENIS TINDAKAN
BAGIANUMUM
Pungsi Ascites
BAGIAN BEDAH
Injeksi Haemoroid (termasuk obat)
Injeksi Varises (termasuk obat)
Pasang Traksi Vertebra (Tulang Belakang)
Pemasangan Water Seal Drainage (WSD)
Punksi / Irigasi Pleura
Reposisi dengan anestesi Lokal
JASA
JASA
SARANA
230.000
PELAYANAN
540.000
770.000
230.000
540.000
770.000
TARIF


Tindakan Deepening Sulcus
230.000
540.000
770.000
BAGIAN KULIT
Tindakan pada Keratosis Seboroika
230.000
540.000
770.000
BAGIAN MATA
Eksisi Chalazion/Hordeolum
Eksisi Granuloma
Eksisi Pterigium Bare Sklera
Pengangkatan Nevus Margo Palpebra
Hecting Palpebra Simple
230.000
540.000
770.000
KEBIDANAN
Marsupialisasi Kista Bartholini
Mini Laparotomy
230.000
540.000
770.000
ONKOLOGI
Eksisi dengan Lokal Anestesi
230.000
540.000
770.000
UROLOGI
Insisi abses perineum
Insisi abses skrotum
Kauterisasi
Masase prostate
Pasang kateter dengan mandrain
230.000
540.000
770.000
BAGIAN ANASTESI
Pemasangan CVP/CVC
Resusitasi di ICU / ICCU
230.000
540.000
770.000
5. TINDAKAN MEDIS OPERATIF ( ANASTESI UMUM DAN LUMBAL)

a. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KECIL
JENIS TINDAKAN
ANAK
Biopsi/eksisi KGB. Lipoma.
JASA
JASA
PELAYANA
TARIF
850.000
N
2.000.000
2.850.000
850.000
2.000.000
2.850.000
SARANA
Ganglion. Atheroma
Eksisi Granuloma Umbilikal
Eksisi hemangioma kecil
Insisi drainase/debridemen abses
Sirkumsisi pada Phymosis dengan
narkose
DIGESTIF
Apendektomi akut
Ekstraksi benda asing di Saluran
10

Cerna Bagian Atas / Bawah

Hemoroidektomi
Kolostomi
Pemasangan Flocare
Polipektomi Saluran Cerna Bagian
Atas / Bawah
Skleroterapi Varises Esofagus
Operasi Hernia tanpa komplikasi
(Simple)
GIGI DAN MULUT
Alveolectomi
Apek Reseksi (gigi)
Enucleatie Kista
Excochliasi
Extirpasi Tumor
Fistulectomi
Frenectomi
Gingivectomy
Insisi Mucocele
Marsupialisasi Ranula
Odontectomy >2 elemen dengan
narkose
Operculectomy
Pencabutan Gigi dengan komplikasi
KEBIDANAN
Cone Biopsi/Konisasi/LETZ
Ekterpasi Kista Bartholin
Ekterpasi Miom Geburt
Drainase Pus pada Tuboovarial
850.000
2.000.000
2.850.000
525.000
1.225.000
1.750.000
850.000
2.000.000
2.850.000
525.000
1.225.000
1.750.000
525.000
1.225.000
1.750.000
Abses Dengan Punksi Doglasi

Histrectomi Trans Vaginal / Trans
Abdominal et SOB
Kuretase/dilatasi kuretase dengan
narkose
Laparatomy Percobaan
Laparoscopy Operatif Histeroskopi
Marsupialisasi Abses Bartholin
Repair Perinium Grade III - IV Pasca
Persalinan
Tuba Plasty
Tubektomi
Vasektomi
MATA
Pterigium + CLG
Repair ruptur palpebra simple
11

ONKOLOGI
Biopsi Eksisional dalam narkose
Biopsi Incisional dalam narkose
Eksisi FAM <5cm
Ekstirpasi tumor jinak kulit 0 < 3cm
(lipoma. atheroma.dll)
Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma /
Ganglion > 2 cm
Pengangkatan Fibro Adenom
Mamae
ORTHOPEDI
Amputasi + rekonstruksi jari
850.000
2.000.000
2.850.000
525.000
1.225.000
1.750.000
525.000
1.225.000
1.750.000
525.000
1.225.000
1.750.000
850.000
2.000.000
2.850.000
polydactil
Amputasi jari extra digit( single)
Angkat K-Wire dengan Hekting
Angkat Pen / Screw
Closed Reduction dan pemasangan
gips fraktur femur pada anak
Debridement Nekrotik Tissue
Debridement dan soft tissue release
pada infeksi sendi
Debridement fraktur terbuka
Debridement Jari
Debridement. Nekrotomy. dan
Saucerization pada Chronic
Osteomyelits
Dekompresi (unilateral/ bilateral)
ekstremitas atas
Drainage Jari. superficial / deep
infection
Drainage Jaringan lunak (palmar
space), abscess
Drainage Tendon sheath
(ekstremitas atas). tenosynovitis
(single / multiple)
Fiksasi Externa Sederhana
Fiksasi Interna Sederhana
Fraktur Tulang Panjang MIPO/ORIF & Implat Removal (Long
Bone)
Nekrotomy
Open Knee Debridement
Pengangkatan Ganglion Poplitea
dengan narkose
Release Kompartemen Otot
Release Soft tissue
12

Release Tendon Sheath

(ekstremitas atas)
Reposisi joint dislocation
Reposisi tertutup dan gips pada
fraktur anak kecuali fraktur femur
PLASTIK
Repair Muscle/ Tendon
Reposisi fraktur sederhana os
850.000
525.000
2.000.000
1.225.000
2.850.000
1.750.000
THT
Belloque tampon dalam narkose
Extirpasi Polip
Insisional biopsi kelenjar leher
Irigasi Sinus/ DAWO
Tonsilektomi
850.000
2.000.000
2.850.000
UROLOGY
Operasi Hydrokel
Vasektomi dengan Narkose
850.000
2.000.000
2.850.000
VASKULER
Ektirpasi Fibroma
Debridement Ulang Vaskuler /
850.000
2.000.000
2.850.000
525.000
1.225.000
1.750.000
nassal
Trauma jaringan lunak wajah
sederhana
Debridement dengan amputasi

mayor/minor
Fasciotomi
Flebektomi
UMUM
Vena Seksi
b. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK SEDANG

JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA
TARIF
ANAK
Appendectomy simple
1.350.000
PELAYANAN
3.150.000
DIGESTIF
Apendektomi Perforata
Herniotomi
1.350.000
3.150.000
4.500.000
GIGI DAN MULUT

Reposisi Fixatie (Compucate)
1.350.000
3.150.000
4.500.000
13
4.500.000

KEBIDANAN
Eksisi Kista Tiroglosus
Operasi Manchester Fortegil
1.350.000
3.150.000
4.500.000
ONKOLOGI
Eksisi FAM>5cm
Eksisi multiple FAM
Ekstirpasi tumor jinak kulit 0 > 3cm
1.350.000
3.150.000
4.500.000
PLASTIK
Repair luka robek pada wajah
Debridement dengan skingrafting kecil
Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm
1.350.000
3.150.000
4.500.000
THT
Adenoidektomi
Pemasangan T Tube
Tonsilo Adenoidectomi
Tracheostomi
Trakestomi dengan penyulit
1.350.000
3.150.000
4.500.000
750.000
3.750.000
4.500.000
(lipoma. atheroma.dll)
Salphingo oophorektomi unilateral
VASKULER
Eksplorasi Abses Multiple
c. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK BESAR

JASA
JENIS TINDAKAN
SARANA
JASA
PELAYANA
TARIF
ANAK
Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi)
Laparatomy pada perforasi usus pada anak
Laparatomy pada trauma abdomen
1.800.000
N
4.200.000
6.000.000
DIGESTIF
Laparatomi Eksplorasi
Laparatomi VC
Reseksi Anastomosis
1.800.000
4.200.000
6.000.000
KEBIDANAN
Ekstipasi Adenomiosis
Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi
1.800.000
4.200.000
6.000.000
Bilateral / Histerektomi Total dan Salpingo

Ooforektomi Sinistra
Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral
Sinistra + Kistektomi
14

Histerektomi Total Subtotal + Salpingo

Ooforektomi Dextra
Bilateral + Apendiktomi + Biopsi Polip Vulva
Myomectomy
1. Miomektomi Multiple
2. Miomektomi+Kromotubasi
Kistektomi:
1. Kistektomi Bilateral
2. Kistektomi+Miomektomi+Kromotubasi
3. Kistektomi+Kromotubasi
4. Kistektomi+Miomektomi
Operasi Tumor Jinak Ovarium
Seksio Sesaria (Sectio Caesaria)
PLASTIK
Amputasi Jari (Multiple)
Debridement pada luka bakar Luas
1.800.000
4.200.000
6.000.000
6. PELAYANAN PERSALINAN
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
100.000
150.000
Persalinan Normal
Persalinan Abnormal per vaginam
JASA PELAYANAN
600.000
750.000
TARIF
700.000
900.000
7. PELAYANAN AMBULANS
JENIS PELAYANAN
AMBULANS
Ambulans dengan tenaga
Paramedik
Ambulans dengan tenaga
medik
DALAM
LUAR
JASA
JASA
KOTA
KOTA
SARANA
PELAYANAN
5000/KM
7.500/KM
56%
44%
56%
44%
5000/KM
10.000/K
M
8. PELAYANAN JENAZAH
JENIS PELAYANAN JENAZAH
Perawatan Jenazah / hari
Pendinginan di kulkas/hari
Pengawetan Jenazah (Formalin < 2l)
Pengawetan Jenazah (Formalin > 2l)
JASA SARANA
20.000
50.000
300.000
450.000
JASA PELAYANAN
20.000
50.000
250.000
300.000
TARIF
40.000
100.000
550.000
750.000
JASA PELAYANAN
220.000
TARIF
500.000
9. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

JENIS PELAYANAN
Darah per Bag
JASA SARANA
280.000
10. PELAYANAN OKSIGEN

JENIS PELAYANAN
Oksigen / liter
JASA SARANA
140
15
JASA PELAYANAN
60
TARIF
200

11. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK

a. PAKET PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO.
JENIS PELAYANAN
I.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Darah :
Eosinofil
Eritrosit
Golongan Darah
Hematokrit
Hemoglobin
Hitung Jenis Leukosit
Laju Endap Darah
Leukosit
Malaria (apusan darah
10
11
12
tebal)
Masa Pembekuan
Masa Perdarahan
Percobaan
13
14
15
16
17
Pembendungan
Retikulosit
Retraksi Bekuan
Thrombosit
VER/HER/KHER
Malaria ( Apusan Darah
JASA
JASA
SARANA
17.000
PELAYANAN
58.000
TARIF
75.000
tipis)
II.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Urine
Berat Jenis
Bilirubin
Darah
Glukosa
Kejernihan
Keton
Nitrit
PH
Protein
Sedimen
Urobilinogen
Warna
17.000
58.000
75.000
III.
1
2
3
4
5
6
7
8
Faeces
Bakteri
Darah
Darah Samar
Eritrosit
Jamur
Konsistensi
Lendir
Leukosit
17.000
58.000
75.000
16

9
10
11
Parasit
Sisa makanan
Warna
b. PAKET PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
JENIS PELAYANAN
11
12
13
14
15
Foto Kepala (AP/ Lateral/ keduanya)

Foto Basis Kranii
Foto Bone Age
Foto Cephalo
Foto Clavicula / Clavicula bilateral
Foto Costae
Foto coxae
Foto Cubiti / Cubiti bilateral
Foto Ekstremitas Atas 2 Posisi :
1. Sendi Bahu/Shoulder join 1 posisi / 2 posisi
2. Elbow (AP/Lat/ keduanya)
3. Humerus (AP/Lat/ keduanya)
4.Radius/Ulna (AP/Lat/ keduanya)
5.Ante Brachii / Ante Brachii bilateral
Foto Ekstremitas Bawah 2 Posisi :
1) Ankle / Ankle Bilateral (AP / Lat/ Keduanya)
2) Pedis (Ap/Lat/ keduanya)
3) Manus (Ap/Lat/ keduanya)
4) Femur (Ap/Lat/ keduanya)
5) Cruris (Ap/Lat/ keduanya)
Foto Genu AP & Lat
Foto Genu AP/Lat, SkyLine & ViewTunnel
Foto Gigi Biasa
Foto Jaringan Lunak
Foto Abdomen (1 Posisi/2 Posisi/BNO/Foto
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
polos Abdomen)
Foto Kolumna Vertebralis
Foto Leher (AP/Lateral/Keduanya)
Foto Mandibulla
Foto Mastoid
Foto Metacarpal / tangan
Foto Nasal
Foto Orbita
Foto Panoramik
Foto Pelvis
Foto Rahang
Foto Rheese
Foto RLD Toraks
Foto Scapula / Scapula Bilateral
Foto Schedel (AP/ Lat/ keduanya) (evaluasi
30
31
adenoid)
Foto Sinus Adenoid
Foto Sinus Paranasal
10
17
JASA
JASA
SARANA
55.000
PELAYANAN
130.000
TARIF
185.000

32
33
34
35
36
Foto Stenvers
Foto Temporo Mandibula Joint (TMJ)
Foto Thoraks (AP/Lateral/Keduanya)
Foto Top lordotik
Foto Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal /
37
38.
Sakral / Servikal / Thorakal):

1) Cervical (AP/Lat/ keduanya)
2) Cervical AP/Lat/Obl
3) Thoracal (AP/Lat/ keduanya)
4) Thoraco lumbal (AP/Lat/ keduanya)
5) Lumbal AP/Lat/Obl
6) Lumbo Sacral (AP/Lat/ Obl)
7) Foto Sacral (Ap/Lat/Obl)
Foto Wrist join Ka/Ki
Foto Bone Survey
275.000
650.000
925.000
c. PAKET PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK

NO. JENIS PELAYANAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Anal Test
Audiometri (Audiometry High
JASA
JASA
SARANA
25.000
PELAYANAN
60.000
TARIF
85.000
Frequensi/Audiometri nada murni

Biometri
Cardio Toco Graphy (CTG) / Kebidanan
Elektrokardiografi
Facialis Parase
Free Field Test
Funduscopy
Gonioscopy
Keratometri (Fitting kontak lens)
Otomikroskopi
Peak Flow Rate (PFR)
Retinometri
Slit Lamp Examination & Refraksi
12. PELAYANAN LUAR PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK

a. PELAYANAN LUAR PAKET LABORATORIUM
JENIS PELAYANAN
KIMIADARAH
Analisa Gas Darah
Asam Urat
Calcium Ion
Chlorida Darah
Chlorida Urin
CK-MB
Kalium Darah
Kalium Urine
JASA SARANA
42.750
10.575
15.300
7.425
4.725
32.175
7.425
7.425
18
JASA PELAYANAN
142.500
35.250
51.000
24.750
15.750
107.250
24.750
24.750
TOTAL TARIF
185.250
45.825
66.300
32.175
20.475
139.425
32.175
32.175

Kalsium Darah
Kalsium Urine
Natrium Darah
Natrium Urine
7.425
7.425
7.425
7.425
24.750
24.750
24.750
24.750
32.175
32.175
32.175
32.175
DIABETES
Glukosa Darah (Rapid)
Glukosa Darah PP
Glukosa Darah Puasa
Glukosa Darah Sewaktu
Glukosa Toleransi Test
Urine 4 porsi/kurve harian
8.550
6.750
6.750
6.750
21.375
10.575
28.500
22.500
22.500
22.500
71.250
35.250
37.050
29.250
29.250
29.250
92.625
45.825
FUNGSI HATI
Albumin
Alkali Fosfatase
Bilirubin Direk/Indirek
Bilirubin Total
Gamma GT
Globulin
Protein Total
SGOT
SGPT
8.550
8.550
7.425
8.550
14.850
8.550
8.550
9.450
9.450
28.500
28.500
24.750
28.500
49.500
28.500
28.500
31.500
31.500
37.050
37.050
32.175
37.050
64.350
37.050
37.050
40.950
40.950
FUNGSI GINJAL
Creatinin
Ureum
8.550
8.550
28.500
28.500
37.050
37.050
ANALISA LEMAK
Cholesterol HDL
Cholesterol LDL
Cholesterol Total
Trigliserida
10.575
7.425
12.825
12.825
35.250
24.750
42.750
42.750
45.825
32.175
55.575
55.575
HEMATOLOGI
Morfologi Apus Darah Tepi
21.375
71.250
92.625
b. PELAYANAN LUAR PAKET RADIODIAGNOSTIK

JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
55.575
JASA PELAYANAN
185.250
TOTAL TARIF
240.825
Appendicografi
85.500
285.000
370.500
Biopsi (Panduan USG)
641.250
2.137.500
2.778.750
BNO + IVP
128.250
427.500
555.750
Cholangiografi T. Tube
128.250
427.500
555.750
Cholecystrografi
93.375
311.250
404.625
Colon In Loop
128.250
427.500
555.750
Dacryografi
Drainase (Abses /ascites /efusi
85.500
285.000
370.500
641.250
2.137.500
2.778.750
128.250
128.250
427.500
427.500
555.750
555.750
Abdomen 3 Posisi
pleura/ PTBD)
Ductulografi
Fistulographi (Fistel Oesophagus/
19

Fistel Pelvis)
64.125
213.750
277.875
128.250
427.500
555.750
128.250
427.500
555.750
Ganglion block
641.250
2.137.500
2.778.750
Gastrografi
47.250
157.500
204.750
Hysterosalpingografi (HSG)
85.500
285.000
370.500
Lopografi
128.250
427.500
555.750
Maag Duodenum (MD)
128.250
427.500
555.750
Mammografi
MCU (Micturating Cysto
85.500
285.000
370.500
98.325
327.750
426.075
Oesophagogram
85.500
285.000
370.500
Pelvimetri
Phlebografi Bilateral dengan
36.675
122.250
158.925
427.500
1.425.000
1.852.500
213.750
712.500
926.250
54.450
181.500
235.950
145.350
484.500
629.850
Foto Scoliosis
85.500
285.000
370.500
Sialografi
128.250
427.500
555.750
Urethrocystogram
85.500
285.000
370.500
UretRografi
125.550
418.500
544.050
Sistografi
125.550
418.500
544.050
Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy

Pemeriksaan usus halus (Follow
Through)
Foto OMD (Oesophagus Maag
Duodenum)
Urethrography)
Pesawat
Phlebografi dengan Pesawat
Flouroscopy
Rectografi
Retrograde Pyelography
(RPG)/APG
c. PELAYANAN LUAR PAKET ELEKTROMEDIK

JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TOTAL TARIF
USG Bahu
55.575
185.250
240.825
USG Bahu Bilateral
68.400
228.000
296.400
USG Bayi
USG Doppler Abdomen (Arteri
85.500
285.000
370.500
128.250
427.500
555.750
128.250
427.500
555.750
(Atas/Bawah/ Unilateral /
128.250
427.500
555.750
Bilateral)
USG Doppler Testis
128.250
427.500
555.750
Renalis. Aorta. Vena

USG Doppler Carotis/TCD(Trans
Cranial Doppler)
USG Doppler Extremitas
20

USG Lengan
55.575
185.250
240.825
USG Lengan Bilateral
68.400
228.000
296.400
USG Parotis
68.400
228.000
296.400
USG Abdomen Atas / Bawah
76.950
256.500
333.450
USG Ankle
55.575
185.250
240.825
USG Ankle Bilateral
68.400
228.000
296.400
USG Appendiks
76.950
256.500
333.450
USG Cardia
128.250
427.500
555.750
USG Colour Doppler 3 dimensi
42.750
142.500
185.250
USG Elbow
55.575
185.250
240.825
USG Elbow Bilateral
68.400
228.000
296.400
USG Genu
55.575
185.250
240.825
USG Genu Bilateral

USG Kandungan - Ibu Hamil (per
68.400
228.000
296.400
68.400
228.000
296.400
85.500
285.000
370.500
USG Mata/ Paru
85.500
285.000
370.500
USG Musculosckletal lain

USG Musculosckletal lain
55.575
185.250
240.825
68.400
228.000
296.400
68.400
228.000
296.400
USG Pedis
55.575
185.250
240.825
USG Pedis Bilateral
68.400
228.000
296.400
trimester kehamilan)
USG Mammae/ Tiroid
Bilateral
USG Organ :
1. USG Ginjal. Buli- buli. dan
Prostat
2. USG Testis
3.USGKepala
4. USG Soft Tissue
5. USG Pelvis
6. USG Thorax
13. MEDICAL CHECK UP (MCU)

A.
NO
1
2
3.
PAKET I (FULL MEDICAL CHECK UP)

JENIS PELAYANAN
PEMERIKSAAN / KONSULTASI DOKTER
PEMERIKSAAN LAB
A. DARAH RUTIN
B. KIMIA DARAH
GULA DARAH
FUNGSI HATI ( SGOT/ SGPT)
FUNGSI GINJAL ( UREUM / CREATININ)
ANALISA LEMAK ( CHOLESTEROL TOTAL )
ELEKTRO KARDIOGRAFI (EKG)
21
JASA SARANA
7.000
47.000
JASA PELAYANAN
25.000
110.000
TARIF T
3
15
18.000
42.000

4.
USG
TOTAL
B.
NO
1
2
3.
C
NO
1
2
PAKET II MEDICAL CHECK UP

JENIS PELAYANAN
PEMERIKSAAN LAB
A. DARAH RUTIN
B. KIMIA DARAH
GULA DARAH
ELEKTRO KARDIOGRAFI (EKG)
TOTAL
PAKET III MEDICAL CHECK UP
JENIS PELAYANAN
PEMERIKSAAN LAB
A. DARAH RUTIN
B. KIMIA DARAH
GULA DARAH
TOTAL
22
70.000
165.000
23
142.000
342.000
48
JASA SARANA
7.000
47.000
JASA PELAYANAN
25.000
110.000
TARIF T
3
15
18.000
72.000
42.000
177.000
6
24
JASA SARANA
7.000
47.000
JASA PELAYANAN
25.000
110.000
TARIF T
3
15
54.000
135.000
18

Perda Tarif Rsud Scholoo Keyen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perda Tarif Rsud Scholoo Keyen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SCHOLOO KEYEN

PENJELASAN DAN KETENTUAN TARIF RSUD SCHOLOO KEYEN TAHUN 2016

Biaya pelayanan di ruang rawat inap khusus ditetapkan berdasarkan tarif

Tarif pelayanan di ruang rawat inap khusus sebagaimana dimaksud meliputi

Tarif atas jasa sarana sebagaimana dimaksud merupakan biaya penggunaan

Tarif atas jasa pelayanan sebagaimana dimaksud meliputi biaya untuk

rehabilitasi medik, pelayanan medis lainnya,dan/atau pelaksana administrasi

Paket tindakan medis sebagaimana dimaksud ditetapkan dalam 3 (tiga)

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

Tarif atas jasa sarana sebagaimana dimaksud merupakan biaya penggunaan

Tarif atas jasa pelayanan sebagaimana dimaksud meliputi biaya untuk

Apabila tindakan medis tersebut dilaksanakan menggunakan Anestesi

Tindakan medis operatif merupakan tindakan yang dilakukan dengan

Jenis tindakan medis operatif sebagaimana dimaksud ditetapkan dalam 3

Tarif atas jasa sarana sebagaimana dimaksud meliputi biaya penggunaan

Pengaturan pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud ditetapkan

Apabila Jenis tindakan Operatif ini dilakukan tanpa Anestesi lumbal/

7. Ketentuan Tarif ini mulai berlaku pada tanggal 01 Agustus 2016

DIREKTUR RSUD SCHOLOO KEYEN

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

Drg.ROSALINE N I KRIMADI, MPH

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

TARIF PELAYANAN RSUD SCHOLOO KEYEN

B. PEMERIKSAAN (KONSULTASI DOKTER) DI UNIT GAWAT DARURAT

KONSULTASI DOKTER UMUM/GIGI

2. PELAYANAN ONE DAY CARE (ODC)

RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN KHUSUS. ICU / ICCU /

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

RUANG INTERMEDIATE / HIGH CARE UNIT (HCU) DAN RUANG PERAWATAN

BAGIAN GIGI DAN MULUT

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

BAGIAN PENYAKIT DALAM

BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

Assesment fungsi kardiorespirasi

b. TINDAKAN MEDIS KELOMPOK SEDANG

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

Resusitasi Bayi / Anak

BAGIAN GIGI DAN MULUT

BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

BAGIAN REHABILITASI MEDIK

c. TINDAKAN MEDIS KELOMPOK BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

BAGIAN GIGI DAN MULUT

5. TINDAKAN MEDIS OPERATIF ( ANASTESI UMUM DAN LUMBAL)

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

Cerna Bagian Atas / Bawah

Abses Dengan Punksi Doglasi

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

Release Tendon Sheath

Debridement dengan amputasi

b. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK SEDANG

GIGI DAN MULUT

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

c. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK BESAR

Bilateral / Histerektomi Total dan Salpingo

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

Histerektomi Total Subtotal + Salpingo

9. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

10. PELAYANAN OKSIGEN

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN