CEKLIST DOKUMEN KREDENSIAL

Nama : ………………………………….
Tempat/ tgl. Lahir : ………………………………….
Jenjang Karir : Pra PK, PK I, PK II, PK III, PK IV (beri lingkaran pada level PK)

No Ketersediaan
Aspek Penilaian Dokumen Ket
. Ya Tidak
1 Surat Permohonan Kreensial
2 Daftar Riwayat Hidup
3 Ijazah Asli
4 Transkrip Nilai Asli
5 Surat Tanda Registrasi (STR) Asli
6 Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) Asli
7 SK Pengangkatan Pegawai (SK PNS/SK Kontrak)
8 Sertifikat Pelatihan

Pemohon, Mitra Bestari,

…………………………. ………………………….