Anda di halaman 1dari 1

FORMAT-5

LOGO KOP DINAS KABUPATEN/KOTA

SURAT KETERANGAN STATUS REPRODUKSI (SKSR)


Nomor ....

Yang bertandatangan dibawah ini ...(nama lengkap)..., menerangkan bahwa


pada hari…….., (tanggal) (bulan) (tahun)……….telah memeriksa hewan
dibawah ini:

Nomor Kartu Tenak : ...


No ID Hewan : ...
Nama Pemilik : ...
Nomor ID Pemilik : ...
Alamat pemilik : ...

Menerangkan bahwa hewan tersebut setelah dilakukan pemeriksaan,


dinyatakan status reproduksinya SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya

(kota), (tanggal) (bulan) (tahun)

Dokter Hewan Berwenang


Kabupaten/Kota ...

Tanda Tangan

.........(Nama Lengkap)..........
NIP

Anda mungkin juga menyukai