Anda di halaman 1dari 1

FORMAT-4

LOGO KOP DINAS KABUPATEN/KOTA

SERTIFIKAT VETERINER
Nomor ....

Memperhatikan : 1. Peraturan Menteri Pertanian Nomor ... Tahun ...


tentang ...;
2. Surat Rekomendasi Pemasukan Nomor ... Tanggal ...
(bulan) (tahun);
3. Surat Permohonan (nama pemohon) Tanggal ...
(bulan) (tahun).

Dengan ini menyatakan bahwa:

No. Jenis Kelamin Umur Warna


1. .... .... ... ....

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap Hewan/Produk Hewan/Media


Pembawa Penyakit Hewan Lainnya*), sebagai berikut:
1. ... (harus sesuai dengan Surat Rekomendasi Pemasukan dari
provinsi/kabupaten/kota*) penerima dan Surat Rekomendasi
Pengeluaran dari provinsi pengirim)
2. ...
3. ... dst.
dan dinyatakan SEHAT.

Sertifikat Veteriner ini berlaku untuk 1 (satu) kali pengiriman atau selama
30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkan.

(kota), (tanggal) (bulan) (tahun)

Pejabat Otoritas Veteriner


Kabupaten ....
Tanda Tangan

.........(Nama Lengkap)........
*) pilih salah satu NIP

Anda mungkin juga menyukai