SURAT IZIN INSTANSI

FORMULIR 1

Nomor : 440 / 115

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP/NRP
Jabatan
Instansi

: dr. H.E. SIHOMBING, MM

: 19590603 198610 1 002
: Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
: DINAS KESEHATAN KOTA SORONG

Sebagai atasan langsung

dari : N a m a
Nomor Registrasi PKHI
NIP/NRP
Jabatan
Pangkat Golongan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

IDEHAM SAID BACO

NR143700006588
198305262011041001
DOKTER MUDA
PENATA III/C
PUSKESMAS MALANU

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1437 H / 2016 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui,
*) Pimpinan Instansi

Sorong, 17 Februari 2016

Atasan Langsung

dr. H. E. SIHOMBING, MM

dr. KARTINI WINDAYANI OCTAVIA POLLI

NIP : 19590603 198610 1 002

NIP : 19821025 200909 2 001

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik

3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

FORMULIR 2