PT INDO HUSADA UTAMA

RS. dr. ABDUL RADJAK

FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI

PASIEN & KELUARGA TERINTEGRASI
RAWAT JALAN
Beri Ceklis ( √ ) untuk pengisian formulir di bawah ini

A. ASESSMEN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI (diisi oleh perawat)

Data Pasien
Tinggal Bersama Anak : Orang Tua Sendiri Suami / Istri *)
Hambatan Edukas i Ada : Tidak Ada Gangguan Penglihatan
Emosional Kognitif terbatas motivasi kurang/buruk
fisik lemah Budaya/agama/spiritual Memori Hilang
Bahasa Gangguan Pendengaran gangguan bicara .
Alkoholik Perokok altif/pasif *)
Secara Fisiologis Tidak mampu belajar
Edukasi diberikan kepada : Pasien Orang Tua (Ayah/Ibu**) Keluarga (Suami/Istri/Kakak/Adik**)
Kemampuan Bahasa : Indonesia Inggris Daerah ........ Asing : .........
Perlu Penterjemah : ya Tidak
Baca dan tulis : Bisa Tidak
Kepercayaan Lainnya : Tidak Ada : .....................................................................
Pendidikan pasien : SD SLTP SLTA SLTA S-1 lain-lain : ........
Ketersediaan Menerima Edukasi : Bisa Tidak
Baca dan tulis : Ya Tidak
Cara Edukasi : Lisan Tulisan
Kebutuhan Edukasi : Hak untuk Berpartisipasi pada Proses Pelayanan Managemen nyeri
Kondisi Kesehatan, Diagnosis Pasti dan Penatalaksanaannya Diet & Nutrisi
Proses Pemberian Informed Consent Rujukan Edukasi
Penggunaan Obat Secara Efektif Dan Aman, Efek Samping Serta Interaksinya
Penggunaan Alat Medis Yang Aman Bahaya Merokok
Prosedur Pemeriksaan Penunjang Tehnik Rehabilitasi
Lain –lain : ..................................................................
*) coret yang tidak perlu
**) Lingkari yang di pilih.
B. EDUKASI
EDUKATOR SASARAN
(PASIEN/KELUARGA/
LAIN-LAIN) HASIL
TGL POLIKLINIK INFORMASI / EDUKASI TENTANG
NAMA TTD NAMA TTD VERIFIKASI

PROFESI
1. Penyakit yang di derita  Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
pasien  Re- Demonstrasi
2. Rencana tindakan / terapi  Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
3. Pengobatan dan prosedur  Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
yang diberikan atau  Re- Demonstrasi
diperlukan
4. Hasil pelayanan, termasuk  Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
kejadian yang diharapkan  Re- Demonstrasi
dan tidak di harapkan
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 EDUKATOR SASARAN
(PASIEN/KELUARGA/
LAIN-LAIN) HASIL
TGL POLIKLINIK INFORMASI / EDUKASI TENTANG
NAMA TTD NAMA TTD VERIFIKASI

PROFESI
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re- Demonstrasi