PT INDO HUSADA UTAMA

RS. dr. ABDUL RADJAK

NRM :
FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI Nama :
Jenis kelamin : L / P *)
PASIEN & KELUARGA TERINTEGRASI Tanggal lahir :
RAWAT JALAN Ruangan :
(Mohon di isi atau tempel stiker jika ada)
Beri Ceklis ( √ ) untuk pengisian formulir di bawah ini

A. ASESSMEN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI (diisi oleh perawat)

Data Pasien
Tinggal Bersama :  Anak  Orang Tua  Sendiri  Suami / Istri *)
Hambatan Edukas i :  Ada  Tidak Ada  Gangguan Penglihatan
 Emosional  Kognitif terbatas  motivasi kurang/buruk
 fisik lemah  Budaya/agama/spiritual  Memori Hilang
 Bahasa  Gangguan Pendengaran  gangguan bicara .
 Alkoholik  Perokok altif/pasif *)
 Secara Fisiologis Tidak mampu belajar
Edukasi diberikan kepada :  Pasien  Orang Tua (Ayah/Ibu**)  Keluarga (Suami/Istri/Kakak/Adik**)
Kemampuan Bahasa :  Indonesia  Inggris  Daerah ........  Asing : .........
Perlu Penterjemah :  ya  Tidak
Baca dan tulis :  Bisa  Tidak
Kepercayaan Lainnya :  Tidak  Ada : .....................................................................
Pendidikan pasien :  SD  SLTP  SLTA  SLTA  S-1  lain-lain : ........
Ketersediaan Menerima Edukasi :  Bisa  Tidak
Baca dan tulis :  Ya  Tidak
Cara Edukasi :  Lisan  Tulisan
Kebutuhan Edukasi :  Hak untuk Berpartisipasi pada Proses Pelayanan  Managemen nyeri
 Kondisi Kesehatan, Diagnosis Pasti dan Penatalaksanaannya  Diet & Nutrisi
 Proses Pemberian Informed Consent  Rujukan Edukasi
 Penggunaan Obat Secara Efektif Dan Aman, Efek Samping Serta Interaksinya
 Penggunaan Alat Medis Yang Aman  Bahaya Merokok
 Prosedur Pemeriksaan Penunjang  Tehnik Rehabilitasi
 Lain –lain : ..................................................................
*) coret yang tidak perlu
**) Lingkari yang di pilih.
B. EDUKASI
EDUKATOR SASARAN
(PASIEN/KELUARGA/
LAIN-LAIN) HASIL
TGL POLIKLINIK INFORMASI / EDUKASI TENTANG
NAMA TTD NAMA TTD VERIFIKASI
PROFE
SI
1. Penyakit yang di derita  Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
pasien  Re-
Demonstrasi
2. Rencana tindakan / terapi  Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
3. Pengobatan dan prosedur  Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
yang diberikan atau  Re-
diperlukan Demonstrasi
4. Hasil pelayanan, termasuk  Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
kejadian yang diharapkan  Re-
dan tidak di harapkan Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
  Re-
Demonstrasi

EDUKATOR SASARAN
(PASIEN/KELUARGA/
LAIN-LAIN) HASIL
TGL POLIKLINIK INFORMASI / EDUKASI TENTANG
NAMA TTD NAMA TTD VERIFIKASI
PROFE
SI
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi
 Sudah Mengerti
 Re-Edukasi
 Re-
Demonstrasi