RS.

BUDI MULIA BITUNG

Jl. Sam Ratulangi X/9A, Bitung
No. RM :
Sulawesi Utara – Indonesia
P (0438) 21332, (0438) 21442 Nama :
F (0438) 21922 Tanggal Lahir :
E rsbudimuliabitung@gmail.com Jenis Kelamin :

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang : Asal rujukan : Alamat :

Jam Datang :
PEMERIKSAAN
□ Tampak mengantuk /
KESADARAN □ Sadar penuh □ Tidak sadar
gelisah bicara tidak jelas

PERNAFASAN □ Nafas normal □ Tampak sesak □ Tidak bernapas

RESIKO JATUH □ Resiko rendah □ Resiko sedang □ Resiko Tinggi

□ Nyeri dada
NYERI DADA □ Tidak ada □ Ada (Tingkat sedang)
kiri tembus
punggung

SKALA NYERI

Lokasi :

□ 1-3 □ 4-6 □ 6 - 10

BATUK □ Tidak ada □ Batuk > 2 minggu

KEPUTUSAN □ Sesuai □ Poliklinik disegerakan □ IGD

Antrian

Bitung. ......../......................./20....
Petugas,

(Nama Jelas dan tanda tangan)