RUMAH SAKIT UMUM “PURWA HUSADA”

Jl. Gajah Mada, Km.04, Candisari, Banyuurip, Purworejo

Telp / Fax : (0275)321998,Cp : 082138174002
Email : rsupurwahusada@gmail.com

No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang : Asal rujukan : Alamat :

Jam Datang :
PEMERIKSAAN
□ Tampak mengantuk /
KESADARAN □ Sadar penuh □ Tidak sadar
gelisah bicara tidak jelas

PERNAFASAN □ Nafas normal □ Tampak sesak □ Tidak bernapas

RESIKO JATUH □ Resiko rendah □ Resiko sedang □ Resiko Tinggi

□ Nyeri dada kiri

NYERI DADA □ Tidak ada □ Ada (Tingkat sedang)
tembus punggung

SKALA NYERI

Lokasi :

□ 1-3 □ 4-6 □ 6 - 10

BATUK □ Tidak ada □ Batuk > 2 minggu

KEPUTUSAN □ Sesuai □ Poliklinik disegerakan □ IGD

Antrian

Purworejo,...../.................../20....
Petugas,

(Nama Jelas dan tanda tangan)