KLINIK RIFANA

Alamat : Jl. Abdul Muis, Mekar Jaya, Sungai Gelam, Kode pos 36129
e-mail : klinikrifana@gmail.com, Telp. 0812 7997 0004

No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang : Asal rujukan : Alamat :

Jam Datang :
PEMERIKSAAN
□ Tampak mengantuk /
KESADARAN □ Sadar penuh □ Tidak sadar
gelisah bicara tidak jelas

PERNAFASAN □ Nafas normal □ Tampak sesak □ Tidak bernapas

RESIKO JATUH □ Resiko rendah □ Resiko sedang □ Resiko Tinggi

□ Nyeri dada kiri

NYERI DADA □ Tidak ada □ Ada (Tingkat sedang)
tembus punggung

SKALA NYERI

Lokasi :

□1-3 □4-6 □ 6 - 10

BATUK □ Tidak ada □ Batuk < 2 minggu □ Batuk > 2 minggu

KEPUTUSAN □ Sesuai □ Poliklinik disegerakan □ IGD

Antrian

Jambi
......../......................./20....
Petugas,

( )
KLINIK RIFANA
Alamat : Jl. Abdul Muis, Mekar Jaya, Sungai Gelam, Kode pos 36129
e-mail : klinikrifana@gmail.com, Telp. 0812 7997 0004