RESUME KEPERAWATAN

PADA Tn. H DENGAN CKD st. V

DI RUANG IGD RSUD dr. HARYOTO LUMAJANG

NAMA : SRI WAHYUTI

NIM : 1824201045

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUM KEPERAWATAN
PADA Tn. H DENGAN CKD st. V
DI RUANG IGD RSUD dr. HARYOTO LUMAJANG

Telah di sahkan :
Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Dr. HENRY SUDIYANTO, S.Kep.,M.Kes) DAVID EKO SETYAWAN, S. Kep. Ns

NIP. 198001032006041013

Mengetahui,
Kepala Ruangan

SUYANTO, S. Kep. Ns
NIP. 197207141997031005
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANM
PROGRAM STUDI • S1 Keperawatan • S1 Kesehatan Masyarakat Alamat : Jl. Raya Jabon Gayaman Km.2 M

PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

TRIASE DAN PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
TanggalPengkajian : 3 Novenber 2020 No.Reg : XXXXXX
NamaPasien : Tn. H L/P NORM : XXXXXXX
Umur : 60 Tahun
KondisiSaatMasuk : □MANDIRI □TEMPATTIDUR □DIPAPAH □LAINNYA
AsalPasien : □KELUARGA □DATANGSENDIRI □POLISI □ LAINNYA
InformasiDidapatdari □PASIEN √□KELUARGA □ LAINNYA :
PerawatPemeriksa : SRI WAHYUTI
DiagnosisMasuk : CKD st. V
Caradatang : KeadaanU : lemah Intoksikasi :-
KecelakaanLantas :-
TanggalKejadian : 3 November 2020 Jam: 20.44WIB
JAM ANAMNESA : Keluhan Utama ( Subyektif ) PQRST /SAMPLE
Pasien mengatakan sesak sejak 2 jam sebelum MRS, kedua kaki bengkak.
Pasien rutin HD (Hemodialisa) setiap hari rabu dan sabtu.

AIRWAY(A) : □Paten □Gurgling □Snoring

BREATHING(B) Gerakandada : □Simetris □Asimetris
Pernafasan : □Normal □Retraktif □Reguler □Irreguler □Kusmaul □Dangkal □Takipneu
□Bradipneu □Ronchi □Wheezing
CIRCULATION(C) Kulitmukosa : □Normal □Jaundice □Cyanosis □Pucat □Berkeringat
□ Akral:panas
Vital Sign
TD: 224/130 mmHg Nadi: 99 x/menit Nafas: 26 x/menit Suhu: 36,3⁰C BB : 60 kg
SaO₂: 62 % Alergi: □Tidakada □Ada √Jenis Alergi:
SKALATRIASE : □ P1 □ P2 √□ P3 □P4
□ Trauma □ NonTrauma
RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU
□ Hipertensi □PPOK □Diabetus □ Kanker□Hepatitis □ Gangguan jiwa □ Infark Miokard □ Stroke □Kejang
□ Asma □TB □PenyakitGinjal □Jantung□ Ulkus
Alkohol/Obat: □Tidak □Berhenti □Ya Jml/hr:
Merokok □Tidak □Berhenti □Ya Jml/hr:
PEMERIKSAAN NYERI

□ Tidakadanyeri(0) □Berat(7-9) □TidakAdaNyeri(0) □ Nyeri sedang ( 3)

□ Ringan(1-3) □NyeriSangatBerat(10) □NyeriSangatRingan(1) □ Nyeri Berat ( 4)
□ Sedang(4-6) □NyeriRingan(2) □NyeriSangatBerat(5)

LokasiNyeri : ................................ Frekuensi : .......................................... Durasi :.............................

SifatNyeri □Kejang □Konstan □ Intermitten □Lainnya
KualitasNyeri □Nyeri □Tajam □ Tumpul□Kram □Nyeritembak □Menusuk □Terbakar □Tertekan
FaktorPemberat □Cahaya □Gerakan □ Gelap □Berbaring □Lainnya
FaktorPeringan □Makan □Dingin □Sunyi □Panas □Lainnya
EfekNyeri □Mual □Muntah □Tidur □Emosi □Aktifitas □Nafsumakan □Tidur □Aktifitas

- 1 -
 DISABILITY ( D)
Kesadaran: □KomposMentis(14-15)□Apatis(12-14)□Samnolen(10-11)□Delirium(7-9)□Stupor(4-6)□Koma(3)
Glasgow Coma Scale Dewasa
BUKAMATA □ 4Terbukaspontan □ 3 Terbukasaatdipanggil □ 2 Terbukaterhadapnyeri □ 1Tidakmerespon
VERBAL : □5Orentasibaik□4Disorientasi□3Jawabantidaksesuai□2Suaratidakdapatdimengerti□1tidakmerespon
PERGERAKAN : □ 6 Mengikuti perintah □ 5 Melokalisirnyeri □ 4 Menarik diri dari rangsangnyeri
□3Fleksiabnormalekstremitasterhadapnyer□2Ekstensiabnormalekstremitasterhadaspnyeri □1Tidakmerespon
TOTAL SKOR : Buka Mata + Verbal + Pergerakan = 3 - 15
SKOR : □ 13 - 15 (Ringan) □9-12(Sedang) □ 3 - 8 ( Berat)
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA □Normal□Mesoseval□Hedrosefa□Asimetris□Defek□Hematoma□Swelling□Laserasi□Burn□Penetrasi
RAMBUT □Normal □Berminyak □Kotor □ Kering□Tipis □ Merah □ Rontok □Alopesia
MATA □Normal □Skelraikterus□Midriasis□Konjungtivitis□Strabismus□Buta□Glukoma□Miosis□RachonEyes
□PupilAnisoko □ Tidak Ada Reaksi Cahaya □ KonjungtivaAnemis
GangguanVisus: □Myopia □Hypermetropia
HIDUNG □Normal□Rhinorea□Septumnasi□Tumor□Asimetris□Polip□Epistaksis
TELINGA □ Normal□ Serumen □ Nyeri □ Tuli □ Bedengung □Battle Sign □ Otorea
MembranTympani: □Utuh □ TidakUtuh
MULUT □Normal□Asimetris□LabiopalatoSkisis□Gigipatah□Gigipalsu□AbsesGusi□Sianosis□LidahPutihKotor
□ Hiperemi □Bibirpecah-pecah □Stomatitis □Candidiasis □Gusiberdarah □Caries
TENGGOROKAN □Normal√ □PembesaranTonsil □T1/T3/T4/ □Snoring □Gurgling □Stridor □ Nyerimenelan
□ Rasaterbakar □Tracheostomy
NEUROLOGI □Dalamsedasi □ Afasia □ Tremor □ Tidak stabil□Parasthesia □Kejang □KakuKudu□Paraplegi
□ Tingling □Pelo □Letargi □Hemiparese □Genggaman □ Pupil Tidak Reaktif □ Bicara TidakJelas
□ Hemiplegi Sakit Kepala : □ Pusing □ Migrain □Vertigo
PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL DAN KULIT ( MOBILITAS, FUNGSI SENDI, WARNA KULIT, TURGOR )
TulangBelakang Mobilitas Fungsisendi PermukaanKulit KondisiLuka
□ Normal □Normal □Normal □Normal □Ada
□ Lordosis □Dibantu □Deformitas □Dingin □ LukaBersih
□ Scoliosis □Total □Atrofi □Lembab □ LukaKotor
□ Kyposis □Parsial □Panas □ JahitanLuka
□Minimal □ BalutanUtuh
Fungsisendi Ekstremitas Turgorkulit □ GantiBalutan
□ Normal □Normal □Normal □Discharge
□ Pucat □Oedema □Sedang □Teratur
□ Kemerahan □ClubingFinger □Buruk □Pus
□ Cyanosis □ Robekan:
□ Ptekie CATATAN:
PEMERIKSAAN ABDOMEN ( GASTROINTESTINAL, GYNEKOLOGI, GENITOURINARIA )
Inspeksi □Normal □Fat □Massa □Distensi □Pigmentasi □Jejas
Palpasi □Normal □ Asites □Massa □ Kekakuan □PembesaranLien □ ShiftingDulnes
□NyeriTekanArea.................... □ Nyeri Lepas Area....................
Auskultasi □Normal□Hipoperistaltik□Hiperperistaltik□MetalikSounds□DJJ:...........x/mnt□Reguler □Ireguler
Perkusi □Tympani □Redup □Hipertimpani
Genitourinaria □Urostomi √□Disuria □Inkontinensia □Nokturia □ Hematuria □Haemorhoid: □Eksternal □Internal
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, IMUNISASI
Prenatal : G................ P ...........................Ab.................................. □Hamil
ANC : □Dokter □Bidan □DukunBayi □ Lainnya:....................... □Pembukaan............jari
Berapa kali periksa :...........kali □Efisment..................%
Imunisasi : Lengkap /TidakLengkap □ Ketuban :....................
Influenzadalam12bulanterakhir : □Ya □Tidak □ Menolak
Pneumoniadalam5tahunterakhir : □Ya □Tidak □Menolak
LEOPOLD Pemeriksaan Status Nutrisi ( Must )
L1 : SkorLingkarLenganAtas□0 >20cm □ 1 18,5 -20cm □ 2<18CM
L2 : PersentaseKehilanganBeratBadan □ 0<5% □ 1 5-10% □ 2 >10%
L3 : (Dalam3-6bulanterakhir)
L4 : SkorTotal: 0=ResikoRendah,1=ResikoSedang,2=ResikoTinggi
Pemeriksaan Norton scale ( Skor Resiko Decubitus )
KondisiFisik □ 1SangatBuruk □ 2Buruk □ 3Cukup □ 4Baik
KondisiMental □ 1Stupor □ 2Delirium □ 3Apatis □ 4 Composmentis
Aktifitas □ 1TirahBaring □ 2KursiRoda □ 3Dipapah □ 4 Mandiri
Mobilitas □ 1Imobilisasi □ 2SangatTerbatas □ 3Agakterbatas □ 4 Baik
Inkontinensia □ 1Inkontinensia □ 2Sering □ 3Terkadang □ 4Tidak
Total Score
Catatan :<10=ResikoSangatTinggi,10-14=ResikoTinggi,15-18=ResikoSedang,>18=ResikoKecil

- 2 -
 Pemeriksaan Aktifitas Dasar ( ADL )
Makan/MemakaiBaju 0= Mandiri 1 = 25%Dibantu 2 = 50%Dibantu 3 = 75%Dibantu
Berjalan 0= Mandiri 1 = 25%Dibantu 2 = 50%Dibantu 3 = 75%Dibantu
Mandi/BuangAir 0= Mandiri 1 = 25%Dibantu 2 = 50%Dibantu 3 = 75%Dibantu
Total Score
Catatan :Skor 0 = Mandiri, 1-3 = Minimal, 4-6 = Partial, 7-9 = Total
Pemeriksaan Resiko Jatuh ( MORSE )
Faktor Resiko Skala Poin Skor
Riwayat Jatuh □Ya 25
□ Tidak 0
Diagnosis Sekunder ( ≥ 2 Diagnosis Medis ) □Ya 15
□ Tidak 0
Alat Bantu □ Perabot 30
□ Tongkat / Alat Penopang 15
□ Tidak Ada / Kursi Roda / Perawat / Tirah Baring 0
Terpasang Infus □Ya 20
□ Tidak 0
Gaya Berjalan □ Terganggu 20
□ Lemah 10
□ Normal / Tirah Baring / Imobilisasi 0
Status Mental □ Sering Lupa Akan Keterbatasan Yang Dimiliki 15
□ Orientasi Baik Terhadap Kemampuan Diri Sendiri 0
Total Skor
Catatan : Resiko Tinggi = 45, Resiko Sedang = 25 - 44,Resiko Rendah = 0 - 24
Psikososial / Ekonomi
StatusPernikahan : □Menikah □BelumMenikah □Duda/Janda
Keluarga : □TinggalSerumah □ TinggalSendiri
TempatTinggal : □Rumah □PantiAsuhan □ Lainnya :..................................
CurigaPenganiayaan/Penelantaran: □Ya □Tidak
StatusEmosional : □Kooperatif□Cemas□Depresi□Ketakutan□PotensialBunuhDiri□MenyakitiOrangLain
Urusan dan Kebutuhan Spiritual
□PutusAsa □Penderitaan □ □ Pengampunan
RasaBersalah BarangBerharga : □ Perhiasan □ Lainnya:
□Pakaian □ Alat Bantu dengar □ Lainnya
Alat BantuYangDigunakan : □Kacamata □LensaKontak □ GigiPalsu
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
□ EKG :

□ Radilogi :

□ Laboratorium:

TERAPI
 IV Line
 Inj OMZ 2 x 1 ampul
 Inj Furosemid 3 x 40mg
 Inj Antrain 3 x 1 ampul
 SP Nicardipin 4,9cc/jam
 Inj Ceftriaxon 2 x 1 gram
 O2 NRBM 10 lpm

ANALISA DATA
DATA PATOFISIOLOGI MASALAH
- 5 -
 DS : Gangguan sirkulasi spontan
Pasien mengatakan sesak sejak 2
(D.0007)
jam sebelum MRS, kedua kaki
bengkak.
Pasien rutin HD (Hemodialisa)
setiap hari rabu dan sabtu.

DO :
K/u lemah,
T : 224/130 mmHg
N : 99 x/menit
SpO2 : 62 %
RR : 26 x/menit
Oedem (+)
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan sirkulasi spontan (D.0007)

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

RENCANA RASIONAL
1. Resusitasi Cairan (I.03130)
Observasi
a. Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan cairan
b. Monitor status hemodinamik dan status oksigen
c. Monitor intake dan output cairan tubuh
d. Monitor BUN, kreatinin, protein total dan albumin
e. Monitor tanda dan gejala edema paru
Terapiutik
a. Pasang jalur iv
b. Berikan infus cairan kristaloid
c. Lakukan cross matching produk darah
Kolaborasi
a. Penentuan jenis dan jumlah cairan
b. Pemberian produk darah

IMPLEMENTASI
1. Mengidentifikasi kelas syok untuk estimasi
kehilangan cairan .
2. Memonitor status hemodinamik dan status oksigen.
3. Memonitor intake dan output cairan tubuh .
4. Memonitor BUN, kreatinin, protein total dan
albumin.
5. Memonitor tanda dan gejala edema paru.
6. Menenentuan jenis dan jumlah cairan.
7. Membemberian produk darah
1. Mengetahui tanda-tanda syok.
2. Mengetahui kadar oksigen dalam darah.
3. Mengetahui intake dan out put cairan
pasien.
4. Mengetahui hasil pemeriksaan faal ginjal
pasien.
5. Mengetahui efek samping dari peningkatan
faal ginjal.
6. Jumlah cairan berpengaruh terhadap
pengobatan.
7. Membantu untuk mengikat oksigen.

- 6 -
 EVALUASI

S:
Pasien mengatakan masih sesak, bengkak di kaki.

O:
K/u lemah, oedem (+)
T : 210/110 mmHg
RR : 25 x/menit
N : 90 x/menit

A:
Masalah belum teratasi.

P:
Lanjutkan intervensi.
KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARIUGD

Pukul 10.30WIB/setempat
Tanda-tanda vital:GCS :456
TD : 210/110 mmHg
Nadi : 90 x/menit/reguler/irreguler Suhu : 37oC
Pernafasan : 25 x/menit sPO2 :70%
□ Masuk rumah sakit,di ruang : neonatus Petugas yang menerima Ns.Y
□ Tindakanlanjutandi : Kamaroperasi Kamarbersalin Lainnya :.
□ Dirujuk kerumah sakit :
□ Dipulangkan,pukul : :. Meninggal dunia,pukul: ................ DOA :
Transfortasipulang : Kendaraanpribadi Ambulance KendaraanJenazah

Pendidikan kesehatanpasienpulang Makan / minumobat teratur Jaga kebersihan luka

Diet Lainnya:

Nama / Tanda tangandokter: Nama / Tanda tanganperawat

( dr. DEA KHARISSA ) ( SRI WAHYUTI )